Аномалии рефракции

Клиническая классификация миопии

[3,4]
1) Виды миопии по причинам, определяющим нахождение главного фокуса оптической системы глаза перед сетчаткой (Трон Е.Ж., 1947)
·               Осевая – преломляющая сила оптики глаза находится в пределах нормальных величин, но переднезадний размер его больше, чем в эмметропическом глазу. Частота обнаружения при миопии  от 6,5 до 22,0 дптр составляет 68%.
·               Рефракционная – переднезадний размер глаза находится в пределах нормальных величин, а преломляющая сила оптики больше, чем в эмметропическом глазу.
·               Смешанная преломляющая сила оптики глаза и его переднезадний          размер больше, чем в эмметропическом глазу.
·               Комбинационная – преломляющая сила оптики глаза и его переднезадний размер не выходят за пределы величин, присущих эмметропическому глазу, но сочетаются в неудачных вариантах. Частота обнаружения при миопии от 0,5 до 6,0 дптр составляет 85%.

2) Клинические виды осевой миопии (по Э.С.Аветисову):
·               По времени возникновения:
-              0

·               По величине выраженности в каждом глазу:
-              слабой степени – до 3,0 дптр;
-              средней степени – от 3,25 до 6,0 дптр;
-              высокой степени – более 6,0 дптр;

·               По течению:
-              стационарная (увеличение в пределах 0,5 дптр в год);
-              медленно прогрессирующая (до 1,0 дптр в течение года);
-              быстро прогрессирующая (свыше 1,0 дптр в год).

·               По отягчающим факторам:
-              не осложненная (без изменений на глазном дне);
-              с признаками осложненного течения (появление на глазном дне начальных специфических изменений);
-              злокачественная (миопическая болезнь).
-              По степени выраженности в парных глазах:
-              изометропическая (равенство рефракций);
-              анизометропическая (неравенство рефракций в 0,5 дптр и более).

·               Сферичность оптической системы глаза:
-              условно сферическая (без астигматизма);
-              асферическая (с астигматизмом).

·               По наличию или отсутствию осложнений:
-              не осложненная
-              осложненная

·               Осложнения:
-              хориоретинальная:
         1. Околодисковая
         2. макулярная – «сухой» или «влажной» формы
         3. периферическая       
         4. распространенная
- витреальная
- геморрагическая
- смешанная

·               Стадии:
-              I начальная – конус или кольцо у ДЗН не более 0, 25 дптр, возможно исчезновение макулярного рефлекса и появление глыбок пигмента;
-              II развитая – увеличение конуса или кольца у ДЗН до 1, 0 дптр, изменение формы ДЗН, пигментация макулы, депигментация глазного дна;
-              III далекозашедшая – дальнейшее увеличение конуса или кольца до 1, 5 дптр и более, стафиломы, побледнение ДЗН, депигментация глазного дна, атрофические очажки.

3) Клинические варианты врожденных и приобретенных  миопий
А. Врожденные формы:
·               осевая – результат неправильного внутриутробного развития глаза;
·               рефракционная – следствие врожденного кератоконуса, лентиконуса, сферофакии;

Б. Приобретенные формы:
·               истинная миопия;
·               ложная миопия;
·               спазм аккомодации – остро развивающееся состояние в силу причин различного генеза;
·               привычно-избыточное напряжение аккомодации – устойчиво искаженный стереотип зрительной работы ребенка на близком расстоянии;

Клиническая классификация гиперметропии [3-5]:
·               По величине выраженности в каждом глазу:
-              слабой степени – до 3,0 дптр;
-              средней степени – от 3,25 до 6,0 дптр;
-              высокой степени – более 6,0 дптр;

·               По степени выраженности в парных глазах:
-              изометропическая (равенство рефракций);
-              анизометропическая (неравенство рефракций в 0,5 дптр и более).

·               Сферичность оптической системы глаза:
-              условно сферическая (без астигматизма);
-              асферическая (с астигматизмом).

Клиническая классификация астигматизма [3]
·               По времени формирования:
-              врожденный;
-              приобретенный;

·               По силе преломления в двух взаимно перпендикулярных меридиана:
-              правильный;
-              неправильный;

·               По виду:
-              простой – рефракция одного из меридианов эмметропическая;
-              сложный – клиническая рефракция обоих главных меридианов одинакова;
-              смешанный – один из меридианов имеет гиперметропическую рефракцию, другой – миопическую.

·               В зависимости от положения главных меридианов:
-              прямой – направление меридиана, обладающего наибольшей преломляющей силой, ближе к вертикальному;
-              обратный – направление меридиана, обладающего наибольшей преломляющей силой, ближе к горизонтальному;
-              с косыми осями – оба главных меридиана лежат в секторах, удаленных от указанных направлений;

·               По степени:
-              слабой степени – до 3,0 дптр;
-              средней степени – от 3,25 до 6,0 дптр;
-              высокой степени – более 6,0 дптр.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы и анамнез:
·               жалобы на постепенное или прогрессивное снижение зрение на один или оба глаза (УД - С) [4].

Физикальное обследование:
передний отрезок не изменен, движения глазных яблок в полном объёме, реакция зрачка на свет сохранена, цветоощущение в норме (УД - С) [4].
 
Лабораторные исследования нет.
 
Инструментальные исследования:
·               визиометрия – снижение коррегируемой и некоррегируемой остроты зрения (УД - В) [4,5];
·               биомикроскопия – деструкция, плавающие помутнения стекловидного тела, (УД - В) [4,5];
·               офтальмоскопия – дегенеративные изменения заднего отрезка (ДЗН миопический конус и стафилома; макула-пятно Фукса, центральная хориоретинальная дистрофия) (УД - В) [4,5];
·               циклоскопия – дегенеративные изменения, разрывы периферических отделов сетчатки (у детей от 7 лет по показаниям) (УД - В) [4,5];
·               авторефрактометрия (у детей – скиаскопия) повышение степени миопической рефракции (УД - В) [4,5];
·               эхобиометрия – увеличение ПЗР, ПГДГ, состояние заднего отрезка (УД - В) [4];
·               ЭФИ – снижение показателей ЭФИ (УД - С) [4];
·               периметрия – сужение периферического поля зрения (от 7 лет) (УД - С) [4,5].

Показания для консультации специалистов:
Консультация генетика – для исключения синдрома Дауна, синдрома Марфана (УД - С) [4,5].

Диагностический алгоритм: 

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [7]

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Атропин (Atropine)

Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate)

Тропикамид (Tropikamid)

Фенилэфрин (Phenylephrine)

Циклопентолат (Cyclopentolate)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Лечение аметропии начинаю с детского возраста. Основная цель – остановка или замедление прогрессирования аметропии и профилактика ее осложнений. Методы лечения: немедикаментозное, медикаментозное, лазерное.

Немедикаментозное лечение (УД – С) [16,17,18].
·               режим: общий 3;
·               диета №15; 
·               коррекция зрения (очки, контактные линзы);
·               гимнастика по Аветисову-Мац;
·               гимнастика по Дашевскому;
·               аппаратное лечение;
·               амблиокор.

Соблюдение зрительного режима:
При чтении:
·               книга должна находиться ниже уровня подбородка и на расстоянии, откуда шрифт лучше всего виден;
·               по прочтении нескольких строк необходимо оторвать взгляд от книги и посмотреть вдаль на какой-либо предмет (1-2 секунды);
·               во время чтения необходимо чаще моргать, проще всего это делать в конце каждой строки;
·               для снятия напряжения в конце каждого абзаца полезно закрывать глаза на 1-2 секунды;
·               не следует читать при сильном солнечном освещении, так как из-за отраженных солнечных лучей на белой бумаге глаза сильно напрягаются и быстро устают;
·               чтение не рекомендуется при сильных головных болях, сильной усталости организма и различных стрессовых ситуациях;
При письме:
·               при письменной зрительной работе также необходимо частое моргание;
·               просмотр телепередач рекомендуется проводить при естественном или искусственном освещении комнаты и с расстояния не менее 2-3 м от экрана.
При вождении автомобиля:
·               необходимо выработать правильную позу водителя во время движения автомобиля: верхняя часть шеи должна находиться на одной прямой с позвоночником. 

Медикаментозное лечение (УД – С) [20,21].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):

Хирургическое вмешательство (УД – С) [21,24]:

Лазерная хирургия включает следующие виды оперативных вмешательств:
·               PRK (ФРК - фоторефракционная кератэктомия);
·               LASIK (ЛАСИК - кератомилез in situ);
·               Femto LASIK (Фемто ЛАСИК -  Фемтосекундный лазер+Эксимерный лазер);
·               ReLEx SMAIL (микроинвазивная фемтолазерная экстракция роговичного лентикула);
·               ReLEx FLEx (фемтолазерная экстракция роговичного лентикула).

Показания для - PRK:
·               близорукость до (-) 6.0 Д;
·               гиперметропия до (+) 4.0 Д;
·               астигматизм до 3.0 Д;
·               желание пациента избавиться от очков или контактных линз.

Показания для - LASIK, Femto LASIK:
·               близорукость до (-) 13.0 Д;
·               гиперметропия до (+) 6.0 Д;
·               астигматизм до 6.0 Д;
·               желание пациента избавиться от очков или контактных линз.

Показания для - ReLEx SMAIL , ReLEx FLEx:
·               близорукость до (-) 10.0 Д;
·               астигматизм до 4.0 Д;
·               желание пациента избавиться от очков или контактных линз.

Имплантация факических линз (УД – С) [22].
Показание:
·               близорукость до (-) 20.0 Д;
·               гиперметропия до (+)10.0 Д;
·               астигматизм до 6.0 Д.

Периферический лазербарраж сетчатки:
Показание:
·               периферическая хориоретинальная дегенерация с и (без) разрывами сетчатки.

Абсолютные противопоказания для проведения лазерной коррекции:
·               единственный глаз;
·               толщина роговицы менее 450 (440) мкм.;
·               эпителиально- эндотелиальная дистрофия роговицы;
·               глаукома (декомпенсированная);
·               катаракта (прогрессирующая);
·               диабетическая ретинопатия;
·               отслойка сетчатки;
·               кератоконус с истончением в вершине;
·               миопия прогрессирующая;
·               синдром «сухого глаза» (выраженная форма).
·               аутоиммунные заболевания (коллагенозы, артриты);
·               первичные и вторичные иммунодефицитные состояния;
·               системные заболевания, влияющие на процессы заживления;
·               острые и хронические воспалительные заболевания переднего и заднего отделов глаза, слезоотводящего аппарата;
·               психические заболевания.

Относительные противопоказания для проведения лазерной коррекции:
·               проникающие рубцы оптической зоны роговицы;
·               оперированная отслойка сетчатки;
·               изменения сетчатки, которые требуют профилактической лазерной коагуляции.
·               возраст моложе 18 лет (возможно проведение операции с 14 лет при наличии медицинских показаний);
·               диабет, туберкулез;
·               онкологические заболевания;
·               беременность и послеродовой период кормления ребенка (гормональные сдвиги).
 
Дальнейшее ведение:
·               наблюдение у окулиста, контрольный осмотр 2 раза в год (контроль: остроты зрения, рефракции, эхобиометрических показаний и состояния глазного дна).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               улучшение корригируемой и некорригируемой остроты зрения;
·               стабилизация показателей эхобиометрии (размеров ПЗР, ПГДГ) в динамике.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: первичная диагностика - при наличии спазма аккомодации – назначение м-холинолитиков – при наличии ПХРД – периферический лазербарраж сетчатки – наблюдение в динамике. При наличии показаний к хирургическому лечению – хирургическое лечение (эксимерлазерная хирургия, имплантация факичных линз, рефракционная замена хрусталика).
 
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
 
Немедикаментозное лечения (УД – С) [16-8]:
·               режим: общий 3;
·               диета №15; 

Медикаментозное лечение (УД – С) [20,21]

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):


Хирургическое вмешательство: (УД – С)
Рефракционная замена хрусталика [23].
Показание:
·               миопия с диоптриями от (-) 20 и более;
·               гиперметропия с диоптриями от (+) 20 и более;
·               высокая степень дальнозоркости с риском развития глаукомы.

Имплантация факических линз (УД – С) [22].
Показание:
·               гиперметропия до (+)10.0 Д;
·               близорукость до (-) 20.0 Д;
·               астигматизм до 6.0 Д.
 
Дальнейшее ведение:
·               наблюдение у окулиста, контрольный осмотр 2 раза в год (контроль за остротой зрения, рефракцией, эхобиометрические показания и состояние глазного дна).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               улучшение корригируемой и некорригируемой остроты зрения;
·               стабилизация показателей эхобиометрии (размеров ПЗР, ПГДГ) в динамике 

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Взрослые:
· госпитализация взрослых проводится с целью лазерной, хирургической коррекции.

Дети:
· показаний для плановой госпитализации нет.

Показания для экстренной госпитализации: нет. 

1. ( Аномалии_рефракции.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.