Аутовоспалительные синдромы

Классификация:

Таблица 1. Современная классификация аутовоспалительных заболеваний с учетом генетических и патогенетических данных [1- 9]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2,4, 7-12]

Диагностические критерии [1,2,4, 7-12]

Таблица 4. Диагностические критерии АВС [1,2,4, 7-13]:
 
Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома) [1- 20]

Основные клинические проявления FMF (семейная средиземноморская лихорадка):

• Заболевание имеет отчетливую этническую предрасположенность: евреи, арабы, турки, армяне.
• Лихорадка у 100% больных. Развивается внезапно, в течение нескольких часов достигает пиковых значений, вплоть до гипертермии. Часто сопровождается ознобами. Держится обычно 12–72 ч.
• Острая абдоминальная боль. У 59% больных она встречается изолированно и у 33% – сочетается с торакалгиями. Сильнейшая «кинжальная» боль в животе, возникающая в результате развития асептического перитонита, является одним из кардинальных симптомов FMF.
• Острая боль в грудной клетке. Интенсивная боль в грудной клетке обусловлена асептическим плевритом и (в редких случаях) перикардитом. Может носить как локализованный, так и диффузный характер.
• Боли в суставе и мышцах. Поражения суставов не стереотипны и могут носить характер как острых приступов (типичное проявление), так и хронической артропатии. Типично моноартикулярное поражение. Боли в мышцах у 37,5% детей, часто проявляется во время приступа в виде миалгий, главным образом, мышц голеней, снижением тонуса мышц, а при развитии затяжных артритов – контрактурой и атрофией мышц, прилежащих к пораженному суставу.
• Поражение кожи. Эризипелоидоподобная (рожеподобная) эритема на голенях и стопах. Кроме этого типичного проявления: крапивница (до 28%), ангионевротический отек (13,2%), полиморфная эритема, герпетиформные и везикулезные высыпания, петехии, экхимозы. Поражение кожи возникает как во время приступа (это более характерно для эризипелоидоподобной эритемы и крапивницы), но может отмечаться и во внеприступном периоде.
• Поражение сердечно-сосудистой системы. Редким проявлением является перикардит со всеми его характерными признаками. У ряда больных во время приступа отмечается повышение систолического артериального давления (АД) на 10–15 мм рт. ст., при этом диастолическое АД остается в норме или даже понижается. Поражение эндокарда для FMF без амилоидоза не характерно.
• Поражение нервной системы. Встречается нередко. Во время приступа отмечаются головная боль (64,4%), светобоязнь (44,9%), слезотечение (34,7%), нарушение сна (22%), шум в голове и в ушах (93%). Разнообразная неврологическая симптоматика может отмечаться и вне приступа, но выражена в значительно меньшей степени, носит стертый характер. Нервно-психические нарушения в виде выраженной неврастении (5,4%) и психастении (1,8%). Весьма нередкими у пациентов являются разнообразные признаки синдрома вегетативной дистонии.
• Поражение мочеполовой системы. Типичным и основным для FMF поражением почек служит развитие амилоидоза, что может быть причиной гибели больных. При неосложненной FMF в конце приступа часто бывает полиурия. Типичным проявлением FMF у пациентов мужского пола является орхит, встречающийся у детей в 3–3,6% наблюдений.

 
Инструментальные исследования:

• ЭКГ: уширение интервала P–Q и/или комплекса QRS, смещение вверх или вниз от изолинии интервала S–T в разных отведениях, двухфазный или отрицательный зубец Т. Вне приступа наблюдается нормализация ЭКГ.

 
Лабораторные исследования:

• ОАК: повышение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофилезом;
• Биохимический анализ крови: повышение  СРБ,  сывороточного амилоида A (SAA), гаптоглобина и плазменных уровней IgD у ряда больных;
• ОАМ: транзиторная микрогематурия и протеинурия, но стойкая протеинурия     0,5 г/сут  и выше указывает на развитие амилоидоза почек;
• Иммунологические исследования: гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов ИЛ 1β, ФНОα и  ИЛ 6.
• Генетическое тестирование: наиболее чувствительный и точный метод как ранней, так и окончательной диагностики FMF (мутация гена – MEFV- Mediterranean FeVer - M694V, V726A, M6801,M6941).

 
Основные клинические проявления CAPS  - криопирин - связанные синдромы (как правило, на первом году жизни):
 
Семейный холодовой аутовоспалительный синдром/семейная холодовая крапивница (FCAS):

• Повышение температуры после холодового воздействия - короткие (менее 24 ч) эпизоды лихорадки с ознобами;
• Сыпь: уртикарные высыпания, носящие атипичный характер, пациенты ощущают натянутость кожи и повышение местной температуры. Сыпь появляется на туловище и конечностях, может мигрировать и исчезать в течение суток, интенсивность ее может нарастать в вечернее время. Характер сыпи разнообразен: от пятнистой до папулезной, уртикарной и дискоидной. Сыпь напоминает крапивницу, однако, по сути, отличается от нее.
• Боли в суставах, мышцах;
• Покраснение глаз (редко);
• Головная боль, мучительная жажда и тошнота;

 
Лабораторные исследования:

• ОАК: - лейкоцитоз, повышение СОЭ;
• Биохимический анализ крови: увеличение уровня белков острой фазы (СРБ, сывороточный амилоид);
• Генетическое тестирование: выявление мутаций в гене NLRP3(CIAS1).

 
Синдром Макла–Уэллса:

• сыпь более выражена, чем при FCAS, и не исчезает длительное время;
• суставной синдром варьирует от коротких эпизодов артралгий до рецидивирующих артритов крупных суставов;
•  конъюнктивит, эписклерит или иридоциклит - являются частым симптомом атак;
• боли в животе, головные боли, отек диска зрительного нерва -  редко отмечаются;
• нейросенсорная глухота развивается в 50–70% случаев и является одним из кардинальных диагностических признаков заболевания. Обычно она возникает в подростковом возрасте или у молодых взрослых.

 
Лабораторные исследования:

• ОАК:  лейкоцитоз, повышение СОЭ;
• ОАМ: протеинурия;
• Биохимический анализ крови: увеличение уровня белков острой фазы (СРБ, сывороточный амилоид); увеличение содержания IgG и IgA;
• АА-амилоидоз - частое осложнение MWS (20–40%), развивающимся вследствие хронического воспаления. Обычно он манифестирует протеинурией, а в дальнейшем приводит к почечной недостаточности;
• Генетическое тестирование: выявление мутаций в гене NLRP3(CIAS1).

 
Синдром CINCA/NOMID. Наиболее тяжелая форма CAPS:

• Лихорадка часто ежедневная, рецидивирует на протяжении болезни и не бывает эпизодической, в редких случаях отсутствует;
• Уртикарная сыпь по типу крапивницы, иногда с первых дней жизни. В отличие от других синдромов, она может персистировать в течение длительного времени практически постоянно, может быть папулезной. Характер и интенсивность сыпи варьируют от пациента к пациенту, во времени и в зависимости от активности заболевания;
• Поражение ЦНС имеет место почти у всех больных и может проявляться хроническим асептическим менингитом (90%) с головными болями и раздражительностью. В ряде случаев головная боль сопровождается рвотой. Более поздние неврологические нарушения включают повышение внутричерепного давления, приводящее к позднему закрытию переднего родничка, развитию гидроцефалии; отмечается задержка умственного развития и формирования высших когнитивных функций психики (70%);
• Нейросенсорная глухота - у75% пациентов, обусловленная хроническим воспалением улитки (cochlear), распознаваемым при МРТ;
• Поражение суставов - у 2/3 пациентов – в виде артралгий или транзиторного неэрозивного артрита. У 50% больных поражение суставов отмечено в течение первого года жизни. Наиболее характерно при этом симметричное поражение коленных, голеностопных, локтевых и лучезапястных суставов. У 1/3–1/2 больных уже к 2 годам развивается тяжелая артропатия, обусловленная ускоренным ростом метафизов и эпифизов длинных трубчатых костей и быстрой оссификацией ядер окостенения, а также разрастанием хряща. У половины детей с CINCA/NOMID развивается недеструктивный среднетяжелый артрит после двухлетнего возраста;
• Конъюнктивит  передний (50%) или задний (20%) увеит, может развиться атрофия зрительного нерва, приводящая к снижению зрения у 25% и к слепоте у половины больных.
• Костные дисплазии - своеобразный тип лица, лба, седловидный нос, макроцефалию, короткие тонкие конечности и туловище;
• Лимфоаденопатия, спленомегалия;
• АА-амилоидоз является частым осложнением (25%) и причиной гибели пациентов, который у 20% больных развивается уже к 20 годам.

 
 Инструментальные исследования:

• Рентгенологическое исследование суставов: гипертрофия эпифизов, хряща, лизис и перестройка костной и хрящевой ткани;
• УЗИ ОБП, почек: оценка размеров и структуры почек, диагностика амилоидоза, оценка суточной протеинурии;
• МРТ головного мозга: отмечаются расширение желудочков и атрофия головного мозга;

 
Лабораторные исследования:

• ОАК: анемия, лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, повышение СОЭ;
• Биохимический анализ крови: повышение  СРБ,  сывороточного амилоида A;
• ОАМ: протеинурия, стойкая протеинурия     0,5 г/сут  и выше указывает на развитие амилоидоза почек;
• Кожная биопсия: периваскулярная мононуклеарная и нейтрофильная инфильтрация, отек верхних слоев дермы;
• Исследование спинномозговой жидкости: плеоцитоз, повышение уровня концентрации белка и давления;
• Офтальмологическое исследование: изменения диска зрительного нерва и сетчатки по типу папиллоэдемы с формированием друз;
• Генетическое тестирование: выявление мутаций в гене NLRP3(CIAS1).

 
Гипер-IgD-синдром/синдром дефицита мевалонат-киназы– HIDS/MVKD):
Дебют заболевания отмечается в раннем возрасте, чаще в первые 2 года жизни, нередко на первом году. Первый приступ может быть спровоцирован различными стрессовыми воздействиями: инфекцией, травмой, в том числе хирургическим вмешательством, эмоциональной перегрузкой, часто – вакцинацией. Чаще встречается у датчан, голландцев, французов.

• Дизморфизм: микроцефалия, долихоцефалия, широкие роднички черепа и их неправильной формой, нарушение формы ушей и их задней ротацией, наличие голубых склер;
• Лихорадка рассматривается как обязательный симптом, достигает фебрильных значений. Продолжительность эпизода не превышает 1 недели, обычно 3–5 дней. Интервалы между приступами – 2–8 недели, по другим данным – от 3 до 6 недель. Лихорадка часто сопровождается ознобами;
• Поражение кожи и слизистых оболочек. Сыпь служит одним из основных проявлений, наблюдается у 82% пациентов. Проявляется чаще пятнисто- папулезными, реже уртикарными высыпаниями, может иметь петехиальный характер. Изредка возможно развитие сыпи по типу анулярной эритемы. Кожные изменения часто, но не всегда, носят относительно стойкий характер и могут купироваться в числе последних; у ряда пациентов имеют место оральные и генитальные афты. Поражения слизистых оболочек встречаются значительно реже, чем кожи;
• Увеличение печени и селезенки - у ряда пациентов;
• Лимфоаденопатия. Одно из наиболее характерных проявлений, чаще всего увеличиваются шейные лимфатические узлы, чаще двустороннее, иногда достигает значительных размеров, явно меняя контуры шеи. Сообщается о возможности увеличения во время приступа мезентериальных лимфатических узлов, что выявлялось при УЗИ;
• Гастроэнтерологическая симптоматика - боли в животе, которые нередко могут достигать значительной, сопровождающимися тошнотой и рвотой, а также диареей. Диарея встречается у 82% пациентов, стул может быть водянистым, изредка с примесью крови, однако ее эпизоды непродолжительны;
• Неврологические проявления -  самым типичным является головная боль во время атаки;
• Офтальмологические проявления - возможно развитие конъюнктивита, нумулярного кератита, приводящего к значительной потере зрения (светобоязнь, боль и резь в глазах, покраснение глаз);
• Поражение суставов – частое проявление синдрома (артралгии или, реже, транзиторным неэрозивный артрит с поражением преимущественно коленных и голеностопных суставов;
• Поражение почек –  мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит с  макрогематурией, выраженной протеинурией и артериальной гипертензией.

Лабораторные исследования:

• Иммунологическое исследование: повышение уровня IgD до 100 МЕ/мл и более, выявленное двукратно; у 80% пациентов отмечается повышение уровня IgA;
• ОАМ: повышение концентрации мевалоновой кислоты в моче во время приступов; повышение концентрации неоптерина в моче;
• ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ;
• Биохимический анализ крови: повышение  СРБ,  сывороточного амилоида A, фибриногена;
• Биопсия почки: фокальная пролиферация мезангиальных клеток и матрикса, утолщение стенок капилляров клубочков за счет наложения клеток мезангия с минимальной лимфоцитарной инфильтрацией. Отложения депозитов IgA не выявлено.
• Молекуллярно-генетическое тестирование: выявление гомозиготных мутаций в гене MVK.

 
Периодический синдром, ассоциированный с мутацией гена рецептора фактора некроза опухоли TRAPS:

• Лихорадка;
• Миалгии высокой интенсивности, болезненность мышц при пальпации (почти 100% пациентов);
• Болезненные высыпания на туловище и конечностях с тенденцией к миграции в дистальном направлении (>60%). Сыпь представлена эритемой и отечными бляшками;
• Абдоминальная боль, напоминающая «острый живот», в ряде случаев служащая основанием для лапаротомии. Боль может сопровождаться запором или диареей, тошнотой, рвотой;
• Конъюнктивит, сопровождающийся сильной болью;
• Периорбитальный отек, редко – увеит, ирит;
• Боль в груди (50%), асептический плеврит;
• Артралгии в крупных суставах, редко – артриты (асимметричные моно-/олигоартриты крупных суставов), тендиниты (единичные случаи);
• Боль в области мошонки;
• Головная боль;
• АА-амилоидоз (25% больных) -  самое грозное осложнение TRAPS приводящий к почечной или печеночной недостаточности, которые являются основными причинами гибели подобных пациентов.
• Лабораторные исследования:
• ОАК: Лейкоцитоз с нейтрофилезом, тромбоцитоз, снижение уровня гемоглобина; повышение СОЭ;
• Биохимический анализ крови: повышение СРБ, гаптоглобина, фибриногена и ферритина, могут сохраняться повышенными и во внеприступном периоде;
• Иммунологическое исследование: повышение уровня иммуноглобулинов, в частности IgA; у некоторых пациентов отмечается повышение уровня IgD, который никогда не достигает уровней, характерных для гипер-IgD-синдрома, – 100 МЕ/мл; снижение уровней ррФНО55 ниже 1 пг/мл, иногда уровень этих рецепторов в крови может достигать нормальных значений в период атак.

 
PFAPA- синдром Маршалла:
Заболевание редкое, с неизвестным типом наследования, неизвестен также конкретный мутантный ген.

• Лихорадка во время приступа, достигая 40 °C и более (100% случаев). Иногда появлению лихорадки предшествует короткий период недомогания: слабость, раздражительность, озноб, головная боль, артралгии, рвота, реже боли в животе.  Лихорадочный эпизод обычно длится 3–5 дней;
• Фарингит сопровождает лихорадочный приступ и отличается большим постоянством (до 77% случаев). Формы фарингита (тонзиллита) могут быть различными: от нетяжелых катаральных до выраженных с наличием наложений и выпота в ретротонзиллярных карманах;
• Афтозный стоматит - менее постоянный симптом и проявляется с частотой от 30 до 70%. Афты чаще всего бывают немногочисленными, не сгруппированными, выявляются не при каждом приступе;
• Шейный лимфоаденит является «большим» признаком и встречается у 88% детей, генерализованная лимфоаденопатия (в том числе в сочетании с гепатоспленомегалией) дает основание обсуждать другой диагноз;
• У 1/3 больных температурные пики могут сопровождаться артралгиями и абдоминальными болями, которые обычно бывают нерезко выраженными. Дети также могут жаловаться на головную боль.

 
Лабораторные исследования:

• ОАК: лейкоцитоз с нейтрофилезом; повышение СОЭ;
• Биохимический анализ крови: повышение  уровня СРБ;
• Иммунологические исследования: небольшое нарастание концентрации IgG, IgA, IgM при нормальном уровне IgD; повышение сывороточных уровней ИЛ-1b, ТНФ-а, ИЛ-6, ИЛ12р70 в периоды, как обострения, так и ремиссии, что свидетельствует о постоянном субклиническом воспалении;

Все лабораторные сдвиги по окончании приступа быстро нормализуются.
 
Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (CRMO):

• Поражение костей – является первым симптомом заболевания. Боли в соответствующих сегментах скелета, часто достигающие высокой интенсивности, иногда мучительные. У 1/3 пациентов возможно развитие локального отека. При мультифокальном поражении в среднем у пациента поражаются две отдельные кости, при этом число пораженных костей обычно варьирует от 1 до 6. Чаще всего поражается ключица (37%), реже – кости, образующие переднюю стенку грудной клетки, в первую очередь грудина (16%). Могут также вовлекаться тела позвонков, как правило, поясничного и грудного отделов.
• Деформации костной ткани - дефекты в виде «минус» ткани, «западения», укорочения пораженной конечности, изменение объема и деформация пораженных участков тела, ограничение движения в суставах;
• Поражение суставов - может носить как транзиторный, так и затяжной характер (у 80% пациентов); наиболее часто вовлекаются голеностопный (33%) и коленный (9%) суставы. Возможно развитие энтезитов, чаще при локализации очагов в области вертелов бедренных костей, в ключице и грудине;

Биопсия синовии выявляет гистологическую картину синовита;

• Поражение кожи - типичным проявлением заболевания является пустулез кожи (23%) с наиболее характерной локализацией на коже кистей и стоп – пальмарно-плантарный пустулез (симптом трех P). При CRMO описано сочетание симптоматики со стороны опорно-двигательного аппарата с пустулезным псориазом.

 
Инструментальные исследования:

• Рентгенологическое исследование суставов: очаги остеолиза с окружающим их склерозом и гиперостозом в области метафизов.

 
Лабораторные исследования:

• ОАК: умеренное повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз;
• Биохимический анализ крови: повышение СРБ, уровень ферритина почти всегда нормальный. АНФ и РФ отрицательные у всех пациентов;
• Иммунологические исследования: незначительное повышение уровня IgM вне зависимости от варианта течения; уровень IgA также может быть повышен у ряда пациентов, причем достоверно чаще при мультифокальных вариантах;

Тенденция к относительно более частой встречаемости у подобных пациентов HLA B27- и B40-антигенов.

• Биопсия костного очага и синовии: биоптаты пораженной костной ткани обычно стерильны;
• Обязательным этапом диагностического процесса является исключение бактериального остеомиелита путем тщательного поиска этиологического микробного агента (посев крови и биоптата, полимеразная цепная реакция).

 
Синдром Блау:
Дебютирует обычно на 1-м году жизни.
Типичная клиническая картина формируется триадой:
-Гранулёматозный артрит;
-Увеит;
-Кожная сыпь.

• Поражение кожи -  эритематозные  макуло-микропапулезные элементы, покрытыми нежными чешуйками, постепенно  отцветает («грязное шелушение»). При биопсии - типичные неказеозные саркоидные гранулемы;
• Поражение суставов   у 96% пациентов. Развивается в возрасте 2–4 лет. Носит полиартикулярный характер. Типичной локализацией артрита являются лучезапястные, коленные и голеностопные суставы, а также проксимальные межфаланговые суставы пальцев кистей. Артрит не сопровождается болями при движении и ограничением движений, имеет недеструктивный характер. Поражение проксимальных межфаланговых суставов приводит к развитию сгибательных контрактур этих суставов (камптодактилия);
• Увеит развивается у 60–80% пациентов в возрасте 4 лет и старше. Представлен гранулематозным иридоциклитом в сочетании с задним увеитом. В последующем эволюционирует в тяжелый панувеит с мультифокальным хориоидитом. Осложнения в виде лентовидной дегенерации роговицы, глаукомы, катаракты, атрофии зрительного нерва, отека макулы, отслойки сетчатки.

 
Лабораторные исследования:

• ОАК: незначительное повышение СОЭ;
• Биохимический анализ крови: повышение СРБ;
• Биопсия кожи, синовиальной оболочки или конъюнктивы: неказеозное гранулематозное воспаление с эпителиоидными клетками и многоядерными гигантскими клетками;
• Генетическое исследование: мутация гена NOD2;
• Иммуноферментный метод исследования: повышение активности биомаркера воспаления - белка S100A12 – кальгранулина С, выявляющемуся только в гранулоцитах.

 
PAPA- синдром: 
Заболевание дебютирует в детском или юношеском возрасте и стартует с поражения суставов;

• Рецидивирующие артриты с высоким уровнем нейтрофильных лейкоцитов в синовиальной жидкости;
• Лихорадка;
• Гангренозная пиодермия преимущественно нижних конечностей, элементы могут возникать в местах небольшой травмы, в т.ч. – хирургического вмешательства;
• Пустулёзные акне  развивается практически у всех пациентов, и если не проводится лечение, вызывает рубцовые поражения кожи.

 
Лабораторные исследования:

• ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ;
• Биохимический анализ крови: повышение уровня СРБ;
• Исследование синовиальной жидкости: желтого цвета, содержит повышенное количество нейтрофиллов, бактерий нет;
• Генетическое исследование: наличие мутации в гене PSTPIP1.

 
DIRA-синдром:
Редкое генетически детерминированное заболевание, развивающееся у новорожденных. Выявлены у пуэрториканцев, ливанцев, голландцев. Заболевание не сопровождается повышением температуры. При отсутствии адекватной терапии развивается полиорганная недостаточность, приводящая к летальному исходу.

• Пустулезное поражение кожи от очаговых до генерализованных, генерализованный ихтиоз кожи, изменения ногтей по типу псориатического поражения;
• Эрозия  слизистой полости рта (афты);
• Отек суставов и болезненностью их движений – баллоноподобное вздутие эпифезов костей, наиболее часто передних концов ребер, а также длинных трубчатых костей, гетеротопическая оссификация вокруг тазобедренных суставов, очаги деструкции костей; При развитии деструкции и остеолиза позвонков возможно развитие неврологической симптоматики, обусловленное сдавлением спинного мозга;
• Гепатоспленомегалия; конъюнктивит; церебральный васкулит; гипотония и прогрессирующая гипотрофия.

 
Инструментальные исследования:

• Рентгенография костей: баллоновидная  деформация ребер, периостальная реакция длинных трубчатых костей, мультифокальные остеолитические повреждения костей

 
Лабораторные исследования:

• ОАК:  высокие показатели СОЭ;
• Биохимический анализ крови: высокие значения СРБ;
• Бак. посевы крови, мочи: отрицательные;
• Биопсия кожи: нейтрофильная  инфильтрация и тромбозы кожи;
• Генетическое исследование: дефицит IL1RN 2q

 
CANDLE-синдром

• Общие симптомы - рецидивирующие атаки фебрильной лихорадки, задержка физического развития, приводящая к низкорослости и дефициту массы тела, характерная форма туловища с атрофией верхней половины и выступающим животом.
• Поражения кожи – типичное проявление, наблюдаемое у всех пациентов, в виде сыпи (пурпурные узелки и кольца, преимущественно на лице, кистях и стопах), фиолетовый отек век, напоминающий «дерматомиозитные очки», в отдельных случаях гипертрихоз, черный акантоз (бархатистая гиперпигментация и утолщение сгибательных поверхностей), гнездная алопеция, периоральные эритема и отек.

Липодистрофии лица и верхней половины туловища.

• Поражения опорно-двигательного аппарата – артралгии/артриты, отек пальцев;
• Эпидидимит;
• Конъюнктивит, эписклерит;
• Гепатоспленомегалия, генерализованная лимфаденопатия;
• Интерстициальное поражение легких.

Редко - кальцификация базальных ганглиев головного мозга, асептический менингит.
 
Лабораторные исследования:

• ОАК: повышение СОЭ, гипохромная анемия во всех случаях. Возможно нейтропения, тромбоцитопения или тромбоцитоз;
• Биохимический анализ крови: повышение АЛТ, АСТ, СРБ.

Показания для консультации специалистов:

• консультации генетика – при подозрении на аутовоспалительный синдром;
• консультация эндокринолога – пациентам с задержкой роста, полового развития и сопутствующей эндокринологической патологией;
• консультация стоматолога  – при наличии патологии полости рта;
• консультация дерматолога – при поражении кожи;
• консультация офтальмолога с биомикроскопией глаз – при поражении глаз;
• консультация оториноларинголога, сурдолога – с патологией ЛОР органов (аудиограмма – выявление нейросенсорной, а не кондуктивной тугоухости);
• консультация невропатолога –  магнитно-резонансная томография головного мозга, исследование спинно-мозговой жидкости, для выявления гидроцефалии, асептического менингита, атрофии коры головного мозга) – при выявлении неврологических симптомов;
• консультация ортопеда – травматолога – при наличии сгибательных контрактур, деформаций скелета и косметических дефектов;
• консультация физиотерапевта – для оказания реабилитации;
• консультация других узких специалистов (психологов и др) – по показаниям.

 
Диагностический алгоритм:


Рисунок 1.   Диагностический алгоритм АВЗ с периодической / рецидивирующей лихорадкой.


Рисунок 2. Диагностический алгоритм АВЗ с рецидивирующей лихорадкой и сыпью на коже.


Рисунок 3. Диагностический алгоритм АВЗ с рецидивирующей лихорадкой и сыпью на коже.


Рисунок 4.  Диагностический алгоритм АВЗ с хроническим рецидивирующим артритом и с остеолитическим поражением и / или стерильным пустулезом.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 9.  Дифференциальный диагноз  аутовоспалительных синдромов
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Адалимумаб (Adalimumab)

Адапален (Adapalene)

Алендроновая кислота (Alendronic acid)

Ацикловир (Acyclovir)

Бетаметазон (Betamethasone)

Ганцикловир (Ganciclovir)

Диклофенак (Diclofenac)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Изотретиноин (Isotretinoin)

Индометацин (Indomethacin)

Интерферон альфа (Interferon alfa)

Интерферон гамма человеческий рекомбинантный (Interferon gamma human recimbinant)

Инфликсимаб (Infliximab)

Кальция карбонат (Calcium carbonate)

Колекальциферол (Kolekaltsiferol)

Колхицин (Colchicine)

Мелоксикам (Meloxicam)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Метотрексат (Methotrexate)

Напроксен (Naproxen)

Преднизолон (Prednisolone)

Ритуксимаб (Rituximab)

Симвастатин (Simvastatin)

Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)

Сульфасалазин (Sulfasalazine)

Триамцинолон (Triamcinolone)

Триметоприм (Trimethoprim)

Филграстим (Filgrastim)

Флуоцинолона ацетонид (Fluocinolone acetonide)

Фолиевая кислота (Folic acid)

Циклоспорин (Cyclosporine)

Эритромицин (Erythromycin)

Этанерцепт (Etanercept)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(C02) Антигипертензивные препараты

(A02BC) Ингибиторы протонового насоса

(J02) Противогрибковые препараты для системного применения

(J01) Противомикробные препараты для системного применения

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2, 9, 31]:

• Ранний и быстрый контроль активности болезни;
• Профилактика нарушений, связанных с АВЗ и лечением;
• Адекватная (соответствующая) психосоциальная поддержка;
• Улучшение качества жизни.

 
Немедикаментозное лечение [1,2, 9, 31]:

• Ограничивать двигательный режим ребенка в периоды обострения заболевания [УД – С];
• Предупреждение воздействия холода (УД – Д);
• Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце;
• Диета с целью профилактики амилоидоза - со сниженным на 50% содержанием животного (особенно казеина) и растительного белков и увеличением продуктов, содержащих крахмал. Диета должна быть достаточно обогащенной фруктами, овощами и другими шлакогонными продуктами. Белок предпочтительнее давать ежедневно (100 г печени, кулинарно обработанной). Печень употребляют годами, в виде повторных многомесячных курсов. Используют гепатотропные препараты повторными курсами: по 2–4 мес. При других вариантах АВС - употребление пищи с повышенным содержанием белка и витаминов, а для профилактики остеопороза богатые кальцием и витамином D (УД – Д);

Дополнительная терапия:

• Физиотерапия – ультразвук, лазеротерапия, магнитотерапия, парафинотерапия, электрофорез (при умеренной активности АВС) (УД – С);
• Статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов [2 – 4] (УД – Д);
• Профилактика и коррекция типичных деформаций суставов (УД – Д);
• Слуховые аппараты (УД – С) в соответствующих ситуациях.

 
Медикаментозное лечение [1,2,6,7,9 – 12,15,18, 21 - 33]

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
 
Перечень дополнительных медикаментов (менее 100% вероятности применения);
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:

• Диспансерное наблюдение ревматолога и других специалистов (по показаниям) на амбулаторном этапе лечения;
• Мониторинг клинико-лабораторной активности АВС,   распознавание осложнений лекарственной терапии;
• Посещение ревматолога не реже 1 раз в 3 месяца;
• Каждые три месяца контроль общеклинических и биохимических анализов;
• Своевременная госпитализация в случае обострения заболевания.

 
Индикаторы эффективности лечения:

• Уменьшение активности и прогрессирования заболевания;
• Улучшения качества жизни.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1 – 30]

Схема 1. Алгоритм лечения АВС [1 – 32]


Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень

 

Медикаментозное лечение

Местная терапия [3,13]: 
Для терапии кожных проявлений PAPA-синдрома - применяются ретиноиды, часто в сочетании с ГК.
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
 
Хирургическое вмешательство [20]:
При неэффективности медикаментозного лечения в течение определенного периода, при отсутствии положительной динамики основных индикаторов эффективности лечения) одним из способов лечения PFAPA синдрома - является хирургическое вмешательство – тонзиллэктомия или аденотонзиллэктомия, которая часто приводит к выздоровлению.

Тонзиллэктомия или аденотонзиллэктомия у детей с PFAPA

Противопоказания к вмешательству: 

Активность заболевания АВС;
 
Дальнейшее ведение:

• Диспансерное наблюдение ревматолога;
• Распознавание осложнений лекарственной терапии, мониторинг клинико-лабораторной активности АВС;
• Посещение ревматолога не реже 1 раз в 3 месяца;
• Каждые три месяца контроль общеклинических и биохимических анализов;
• Своевременная госпитализация в случае обострения или развития осложнений заболевания;
• Рекомендуется направление детей в бюро медико-социальной экспертизы для оформления статус «ребенок-инвалид»; обучение на дому детей в стадии активной болезни; занятия ЛФК в стадии ремиссии болезни.

Контроль эффективности, переносимости и динамическое наблюдение за пациентами, получающими ИЛ1-ингибиторы, включает:
1) Мониторинг активности и органных повреждений с осмотром специалиста/эксперта по АВЗ, оценку клинических проявлений с акцентом на костно-мышечные и неврологические нарушения, антропометрические показатели (рост, масса тела) – 1 раз в 6 мес;
2) Консультацию невролога, МРТ головного мозга, исследование спинномозговой жидкости (по показаниям) – 1 раз в год;
3) Осмотр клинического психолога по показаниям – 1 раз в 6 мес;
4) Осмотр офтальмолога с биомикроскопией глаза – 1 раз в 3 мес;
5) Консультацию сурдолога, аудиограмму – 1 раз в год;
6) МРТ костей скелета (бедро, голень), рентгенологическое исследование наиболее пораженных суставов –1 раз в год;
7) УЗИ почек – 1 раз в год, оценку суточной протеинурии – 1 раз в 6 мес;
8) Оценку эффективности терапии по индексу MWS-DAS – 1 раз в 6 мес.
9) При лечении ГИБП обсуждается вакцинация (Д). Согласно рекомендациям EULAR, следует воздержаться от применения живых ослабленных вакцин, особенно при лечении ИЛ1-ингибитором (недостаточно данных о безопасности).
 
Индикаторы эффективности лечения:

• Уменьшение активности и прогрессирования аутовоспалительных синдромов;
• Улучшения качества жизни.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

• Впервые выявленный АВЗ;
• Уточнение диагноза;

• Подбор иммуносупрессивной терапии;
• Рецидив заболевания;
• Развитие лекарственных осложнений.

Показания для экстренной госпитализации:

• Высокая степень активности заболевания;
• Развитие интеркуррентной инфекции или тяжелых осложнений болезни или лекарственной терапии;

1. ( Аутовоспалительные_синдромы.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.