Возрастная макулярная дегенерация

Клиническая классификация [1,2,3,4,5,6 ]:
По форме (На основании данных International Генуя, 1996 г., ARM Epidemiologic Study Group, 1995 ):
·                   возрастная макулопатия
·                   возрастная макулодистрофия
·                   сухая форма ВМД (неэкссудативная/атрофическая)
·                   влажная форма ВМД (экссудативная/неоваскулярная)
По стадии:
·                   ранняя ВМД
·                   поздняя ВМД
Классификация неэкссудативной ВМД по Wisconsin (1991, США):
·                   твердые друзы
·                   мягкие друзы
·                   дегенерация ретинального пигментного эпителия (гиперпигментация, гипопигментация, мелкие очаги атрофии РПЭ)
·                   географическая атрофия
Классификация экссудативной ВМД:
·                   экссудативная отслойка пигментного эпителия сетчатки
·                   экссудативная отслойка нейроэпителия сетчатки
·                   экссудативная отслойка пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки
·                   экссудативно-геморрагическая отслойка пигментного эпителия и/или нейроэпителия сетчатки
·                   рубцевание с формированием фиброваскулярного дисковидного рубца в области заднего полюса глаза
Классификация хориоидальной неоваскуляризации:
·                   классическая
·                   скрытая
·                   смешанная

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [7]:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование;
·               визометрия * (без/с полной коррекцией) (УД – С) [7];
·      авторефрактометрия (УД – С) [7];
·      измерение внутриглазного давления по Маклакову (УД – С) [7];
·      биомикроскопия (УД – С) [7];
·      офтальмоскопия (УД – С) [7];
·      периметрия (или тест с сеткой Амслера при сухой форме ВМД) (УД – С) [7];
·      оптическая когерентная томография ( УД - С) [7].
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·                   УЗИ глазного яблока * (УД – С) [7];
·                   аутофлюоресценция * (УД - С) [7];
·                   флуоресцентная ангиография глазного дна (УД - С) [7];
·                   периметрия (УД - С) [7];
·                   электроретинография (УД - С) [7];
·                   регистрация вызванных зрительных потенциалов (УД - С) [7];
·                   циклоскопия (УД - С) [7];
·                   фотографирование глазного дна (УД - С) [7];
Минимальный перечень обследования, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию [7,17,18]: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование;
·               визометрия * (без/с коррекцией) (УД - С) [7];
·               рефрактометрия (УД - С) [7];
·               тонометрия* (УД - С) [7];
·               биомикроскопия (УД - С) [7];
·               офтальмоскопия (УД - С) [7];
·               циклоскопия (УД - С) [7];
·               периметрия (УД - С) [7];
·               оптическая когерентная томография (УД - С) [7].
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·                   УЗИ глазного яблока * (УД - С) [7];
·                   аутофлюоресценция глазного дна * (УД - С) [7];
·                   флюоресцентная ангиография глазного дна (УД - С) [7];
·                   электроретинография (УД - С) [7];
·                   регистрация вызванных зрительных потенциалов (УД - С) [7];
·                   фотографирование глазного дна (УД - С) [7];
·                   консультация терапевта (УД - С) [7].
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
 
Диагностические критерии постановки диагноза [8, 12,13,14]:
 Жалобы и анамнез:
·                   постепенное, безболезненное снижение остроты зрения вдаль;
·                   снижение остроты зрения вблизи;
·                   искажение формы предметов перед пораженным глазом (метаморфопсии);
·                   появление полупрозрачного или темного пятна перед глазом;
·                   уменьшение или увеличение размеров предметов (микро - или макропсии);
·                   нарушение цветовосприятия;
·                   наличие наследственного фактора (случаи заболевания ВМД среди  близких родственников);
·                   наличие одного из факторов риска: сахарный диабет, курение, ИБС, ожирение, атеросклероз.
 
Физикальное обследование:
·                   наружный осмотр глазного яблока (УД - С) [7].
 
Лабораторные исследования:
·        биохимический анализ крови: холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды
 
Инструментальные исследования (УД - С) [7]:
·        визометрия*: снижение остроты зрения вдаль; трудности при чтении, особенно в условиях пониженной освещенности. Может быть, выпадение отдельных букв при беглом чтении, искажение формы рассматриваемых предметов (метаморфопсии)
·        афторефрактометрия: изменение рефракции в сторону гиперметропии по сравнению с предыдущими данными - признак отека сетчатки
·        тест Амслера*: искажение линий, затуманивание рисунка
·        периметрия: при проведении макулярного теста – повышение фовеального порога светочувствительности при КП, наличие центральных скотом (относительная или абсолютная);
·        исследование адаптации к темноте: нарушение темновой адаптации
·        исследование хроматического зрения: возможно наличие тритодефицита
·        бесконтактная пневмотонометрия: при сочетании ВМД и глаукомы, некомпенсированное внутриглазное давление способствует быстрому прогрессированию ВМД
·        биомикроскопия: наличие склероза конъюнктивальных сосудов, определение прозрачности оптических сред; биомикроскопия сетчатки при помощи асферических линз является эффективным методом диагностики ВМД
·                   офтальмоскопия:
При экссудативной (сухой) форме - исчезновение макулярного рефлекса, появление друз и участков перераспределения пигмента в заднем полюсе глаза, атрофия пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя.
При неэкссудативной (влажной) форме - субретинальная неоваскуляризация, сопровождающаяся серозной отслойкой нейро и пигментного эпителия сетчатки, отеком сетчатки и кровоизлияниями. Серозная отслойка нейроэпителия характеризуется появлением проминирующего очага, имеющего дисковидную форму и нечеткие границы. При отслойке пигментного эпителия сетчатка имеет четкие контуры. Отек сетчатки, твердые экссудаты, отслойка пигментного эпителия, субретинальные и ретинальные кровоизлияния – признаки, которые указывают на наличие субретинальной неоваскуляризации. Рецидивирующие субретинальные кровоизлияния ведут к образованию фиброза под сетчаткой (дисковидного рубца). Офтальмоскопически он проявляется как очаг серо-белого цвета (часто с отложением пигмента), размер – от небольшого до превышающего по площади всю макулярную зону [12].
·                   оптическая когерентная томография: наличие друз, атрофии и гипертрофии пигментного эпителия сетчатки, отслойка пигментного эпителия, отслойка нейроэпителия, хориоидальная неоваскуляризация, субретинального фиброза;
 
Показания для консультации узких специалистов:
·        консультация терапевта – для оценки общего состояния организма;
·                 консультация кардиолога – при нарушении сердечного ритма (один из главных факторов риска развития ВМД);
·        консультация невропатолога – при выявлении патологии со стороны нервной системы (существует связь между развитием ВМД и заболеваниями ЦНС, например, болезни Альцгеймера);
·        консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета/другой патологии эндокринной системы.

Дифференциальный диагноз [11,13].
Диагноз «ВМД» выставляется при наличии одного/нескольких следующих признаков:
·        твердые/мягкие друзы в заднем полюсе;
·        усиление/ослабление пигментации в макулярной зоне;
·        атрофические очаги в макуле (географическая атрофия);
·        серозная отслойка пигментного эпителия и/или нейроэпителия сетчатки;
·        субретинальная неоваскуляризация/геморрагическая отслойка пигментного эпителия сетчатки;
·        субретинальный фиброз в макулярной зоне.
 
Таблица 2 - Дифференциальная диагностика возрастной макулярной дегенерации
 

Цели лечения:
·        повышение/стабилизация зрительных функций.
Тактика лечения: [8-11, 14,15]
При неэкссудативной (сухой) форме ВМД - укрепление антиоксидантной системы, путем применения препаратов, содержащих витамины и микроэлементы, а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию, с целью профилактики прогрессирования процесса.  
При экссудативной (влажной) форме ВМД – воздействие на хориоидальную неоваскулярную мембрану, препятствие росту новообразованных сосудов и снижение проницаемости сосудистой стенки и отека сетчатки.
·        Интравитреальное введение ингибиторов ангионгенеза;
·        Интравитреальное введение кортикостероидов;
·        Лазерная коагуляция сетчатки;
·        Хирургическое лечение. 
 
Немедикаментозное лечение:
·                   Режим общий 3, стол № 15.
 
Медикаментозное лечение:
Ретинопротекторы:
·                   аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно один раз в день 5 дней при любой форме, с целью снижения проницаемости стенки сосудов и стабилизации мембран эндотелиоцитов (УД – С) [1,7,8,9,14].
Витаминотерапия при любой форме ВМД (вводить одномоментно):
·                   тиамин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [7,14];
·                   пиридоксин 1 мл внутримышечно1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [7,14];
·                   цианокобаламин 1 мл внутримышечно1 раз в сутки 5/10 дней(УД – С) [7,14];
·                   витаминно-минеральные комплексы с содержанием каротиноидов длительностью 4 месяца и более во внутрь (УД – С) [7,14];
Антиоксидантная терапия (вводить одномоментно):
·                   метилэтилпиридинола гидрохлорид 1,0 парабульбарные инъекции – 10 дней (при сухой форме, с целью улучшения микроциркуляции в заднем отрезке глаза, ингибирования свободно-радикальных процессов, защиты сетчатки от повреждающего действия света высокой интенсивности) (УД – С) [7,14];
·               токоферола 100 МЕ 3 раза в сутки – 10 дней (УД – С) [7,14] (при влажной форме с целью ингибирования перекисного окисления липидов);
Дегидратационная терапия при экссудативной (влажной) форме ВМД (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
·               бетаметазонадипропионат, 2 мг – 1 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции - каждые 7-12 дней, на курс 5-7 – с целью пролонгированного эффекта дегидратации - снижения отека макулярной зоны сетчатки (УД - С) [7];
·               дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;
·               ацетазоламид 250 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека макулярной зоны сетчатки;
·               фуросемид 1% 2 мл внутримышечно 3-5 дней один раз в сутки – с целью уменьшения отека макулярной зоны сетчатки;
Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
·               гепарин 5000 МЕ/мл, 5000 ЕД/мл - 750 ЕД парабульбарные инъекции – 5 дней, с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки;
·               надропарин 3800 ME анти-Ха/0,4 мл - 0,07 мл в 0,3 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции, 10 дней – с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки;
·               эноксапарин 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл - 0,07 мл  1 раз в сутки парабульбарные инъекции – 10 дней, с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки.
 
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза[14,15] (УД – В):
Основное действие направлено на связывание и инактивацию биологически активного эндотелиального фактора роста «А» (VEGF), индуцирующего рост новообразованных сосудов.
Показания к ИВВИА:
·               отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреоретинальных тракций;
·               наличие неоваскулярной мембраны.
Противопоказания к ИВВИА:
•      витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
•      макулярные разрывы;
•      наличие любого воспалительного процесса в глазу.
При ИВВИА используется 2-фазный режим введения:
·               1 фаза – фаза стабилизаци остроты зрения (ежемесячные введения в течение первых 3 месяцев – «загрузочные» инъекции);
·               фаза - поддержания остроты зрения. Ежемесячная проверка и повторные инъекции при наличии признаков рецидива ХНВ.
Применяемые препараты:
·      афлиберцепт по 0,05 мл в виде интравитреальных инъекций.
Показания к продолжению ИВВИА:
·               снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием заболевания более чем на 0,1;
·               продолжающаяся положительная динамика уровня отека (неполный эффект) по данным ОКТ (остаточные ОПЭ и ОНЭ);
·               появление отрицательной динамики по данным ОКТ (увеличение отека более чем на 100 мкм);
·               наличие активности ХНВ по данным ФАГ;
·               появление новых кровоизлияний на глазном дне.
Интравитреальное введение кортикостероидов [14]
Показания к интравитреальному введению кортикостероидов:
·               отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при компенсированном уровне ВГД и отсутствии витреоретинальных тракций.
 
Лазерная коагуляция сетчатки [16] (УД – В):
Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки: 
·                   экссудативные и экссудативно-геморрагические стадии ВМД
Противопоказания к проведению лазерной коагуляции сетчатки: нет
Лазеркоагуляция сетчатки – травматичный метод, который приводит к разрушению ткани сетчатки и формированию рубцовой ткани. ЛК применяется исключительно экстрафовеолярно. Не допускается использование в макулярной зоне.
 
Хирургическое вмешательство:
Аутолимфодренирование супрахориоидального пространства с одномоментным введением антиметаболитов (5-фторурацила) в субтеноновое пространство (на единственном в функциональном отношении глазу) [17] (МКБ 9 - 14.84):
Показания к АЛД:
·               отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм.
Витреоретинальная хирургия (устранение тракций, удаление задней гиалоидной мембраны) (УД – В)[18] (МКБ 9 - 14.74).
Показания:
·                   наличие эпиретинальной мембраны;
·                   наличие витреоретинальных тракций в макулярной зоне;
·                   разрыв сетчатки в макулярной зоне.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
·                   аутолимфодренирование супрахориоидального пространства.
·                   витреоретинальная хирургия.
 
 Дальнейшее ведение [1,3]:
·        осмотры пациентов с возрастной макулопатией целесообразно проводить не реже одного раза в 5–6 месяцев. Если была выполнена лазерная коагуляция, то повторный осмотр - через 1 месяц после сеанса;
·        при сухой форме ВМД в зависимости от скорости прогрессирования заболевания осмотры проводят один раз в 3 – 6 месяцев;
·        при экссудативной форме каждые 4 – 6 недель, после ИВВИА – ежемесячно;
·        пациент находится на диспансерном наблюдении офтальмолога: проводится контроль визометрии, тонометрии, биомикроскопия, офтальмоскопия, ОКТ в динамике, периметрия. 
 
Индикаторы эффективности лечения:
При неэкссудативной (сухой) форме:
·                   уменьшение центральной скотомы на 5 - 10 °.
При экссудативной (влажной) форме:
·                   уменьшение макулярного отека на 5-10 % по данным ОКТ;
·                   устранение витреоретинальных тракций.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)

Ацетазоламид (Acetazolamide)

Бетаметазон (Betamethasone)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Метилэтилпиридинол (Methylethylpiridinol)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Тиамин (Thiamin)

Токоферол (Tocopherol)

Фуросемид (Furosemide)

Цианокобаламин (Cyanocobalamin)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для плановой госпитализации:
·                   наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОКТ) на единственном в функциональном отношении глазу;
·                   наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОКТ) на глазах с сопутствующей офтальмологической патологией – глаукомой;
·                   наличие эпиретинальной мембраны;
·                   разрыв сетчатки в макулярной зоне;
·                   витреоретинальная тракция в макулярной зоне.
Показания к экстренной госпитализации: нет.

Профилактические мероприятия [1,3]:
·        правильное питание (ограничение пищи, богатой жирами; включение в рацион фруктов, овощей, рыбы);
·        отказ от курения;
·                   активный образ жизни;
·                   использование солнцезащитных очков;
·        самостоятельный скрининг при помощи сетки Амслера;
·        осмотр у офтальмолога не реже 1 раза в год;
·        прием антиоксидантов и каротиноидов;
·        наблюдение и лечение кардиолога и терапевта.

1. ( Возрастная_макулярная_дегенерация_.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.