Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз

·               воспалительная глаукома;
·               факогенная глаукома;
·               сосудистая глаукома;
·               неоваскулярная глаукома;
·               флебогипертензивная глаукома;
·               дистрофическая глаукома;
·               травматическая глаукома;
·               послеоперационная глаукома;
·               неопластическая глаукома.

По уровню ВГД:
·               с нормальным ВГД;
·               с умеренно повышенным ВГД;
·               с высоким ВГД.

По степени изменения полей зрения и поражения диска зрительного нерва:
·               начальная;
·               развитая;
·               далекозашедшая;
·               терминальная.

По течению (динамике зрительных функций):
·               стабилизированная;
·               нестабилизированная.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы:
·               на боли в глазу с иррадиацией боли в соответствующую часть головы;
·               затуманивание, снижение остроты зрения;
·               сужение поля зрения;
·               дискомфорт в глазу.
NB! Жалобы и анамнез зависят от этиологии вторичной глаукомы. Течение вторичной глаукомы иногда бывает бессимптомным.

Анамнез:
·               наличие другого заболевания органа зрения;
·               наличие общей патологии или травмы.

Физикальное обследование: нет.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
·               визометрия: возможно снижение остроты зрения;
·               биомикроскопия: при любой вторичной глаукоме может быть дистрофия радужной оболочки. При факоморфической глаукоме может быть мелкая передняя камера, хрусталик мутный, с перламутровым оттенком; при увеальной глаукоме - задние синехии, заращение и сращение зрачка. Гифема, новообразованные сосуды могут быть при сосудистой глаукоме. При травматической глаукоме - повреждение структур передней камеры. При факотопической – отсутствие или смещение хрусталика, грыжа стекловидного тела. При неопластической – наличие + ткани в углу передней камеры.
·               офтальмоскопия: расширение и углубление экскавации на диске зрительного нерва, деколорация и ассиметрия диска зрительного нерва;
·               тонометрия: повышение ВГД выше толерантного уровня;
·               периметрия: сужение поля зрения, изменение в центральном поле зрения, наличие специфических скотом в зоне Бьеррума, расширение слепого пятна; сужение поля зрения происходит в основном с носовой стороны (в верхненосовом  секторе), для более поздних стадий характерны  концентрическое сужение поля зрения. При развитой стадии заболевания поля зрения сужены не менее чем на 5 градусов с внутренней, при далеко зашедшей поля зрения хотя бы в одном меридиане сужено и не выходит за пределы 15 градусов от точки фиксации.  Необходимо учитывать периметрические индексы – MD и PSD. MD – среднее отклонение или средний дефект, показатель общей потери поля зрения. Чем меньше показатель, тем больше выражена отрицательная динамика. PSD – стандартное шаблонное отклонение (вариабельность дефектов) – учет возможного разброса показателей видимости паттерна (метки) в зависимости от возраста, рефракции, прозрачности сред.  Отражает выраженность очаговых поражений поля зрения.
-              MD > -2 дБ − норма;
-              MD = -2 − -6 дБ − начальная глаукома;
-              MD = -6 − -12 дБ − развитая глаукома;
-              MD < -12 дБ − далеко зашедшая глаукома;
-              PSD − показатель неравномерности формы холма зрения;
-              PSD < 2 − норма.
·               гониоскопия: различная степень открытия угла передней камеры оценивается по схеме Ван Бойнингена (0-IV степень открытия), отмечается наличие гониосинехий, интенсивность пигментации трабекул (по классификации А.П. Нестерова).
·               офтальмоскопия: при офтальмоскопии проводится качественная и количественная оценка ДЗН.

Качественная оценка ДЗН:
-              расширение и углубление экскавации ДЗН;
-              обнажение и сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону;
-              деколорация диска зрительного нерва;
-              контур НРП, его отсутствие или тенденция его прорыва к краю;
-              перипапиллярная атрофия хориоидеи в бета-зоне.
Количественная оценка ДЗН:
-              размер (площадь) ДЗН;
-              соотношение экскавации к диску (Э/Д);
-              соотношение НРП к диску.
·               морфометрический анализ диска зрительного нерва: признаки глаукомной оптической нейропатии на основе уточненной количественной оценки ДЗН.
·               пахиметрия: позволяет более правильно оценивать данные тонометрии глаза. Данные тонометрии на глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 570 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения. Пациенты с ЦТР менее  520 мкм нуждаются в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения.
·               эхобиометрия: позволяет оценить состояние внутренних структур глаза при непрозрачности преломляющих сред (топология, размеры, плотность оболочек, хрусталика, стекловидного тела и др.);
·               ультразвуковая биомикроскопия: обеспечивает детальную эховизуализацию, качественную и количественную оценку пространственных взаимоотношений структурных элементов переднего отрезка глаза (роговицы, передней и задней камер глаза, цилиарного тела, радужки и хрусталика), а также хирургически сформированных путей оттока после антиглаукоматозных операций; 
·               ОСТ переднего отрезка: позволяет с максимальной точностью измерить толщину роговицы на всем ее протяжении, глубину передней камеры глаза, а также определить профиль угла передней камеры и измерить его ширину. Оценить величину открытия угла передней камеры и работы дренажных систем у пациентов с глаукомой.

Показания для консультации специалистов:
·               консультация оториноларинголога и стоматолога на предмет отсутствия  хронических очагов инфекции;
·               консультация онколога при неопластической глаукоме для исключения генерализации процесса;
·               консультация эндокринолога при сосудистой глаукоме;
·               консультация инфекциониста при воспалительной глаукоме.
NB! При наличии сопутствующей общей патологии необходимо заключение соответствующего специалиста об отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, а также для выявления этиологических факторов развития вторичной глаукомы.
 
Диагностический алгоритм (приложение 1).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации в стационар с круглосуточным пребыванием (областные глазные больницы, глазные отделения многопрофильных городских или областных стационаров):
·               отсутствие компенсации внутриглазного давления для проведения хирургического лечения;
·               прогрессирование глаукомного процесса (сужение полей зрения, увеличение глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва).

Показания для экстренной госпитализации:
·               повышение внутриглазного давления при набухающей катаракте;
·               повышение внутриглазного давления при перезрелой катракте;
·               повышение внутриглазного давления на фоне обострения увеального процесса;
·               люксация хрусталика в переднюю камеру при факотопической глаукоме.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.