Инфравезикальная обструкция у детей

 
Классификация [1,2,10]

Хью Янг (HughYoung) описал три типа врожденных КЗУ:
·         I тип клапана мочеиспускательного канала представляет собой вызывающие обструкцию мембраны, которые расходятся дистально от каждой стороны семенного бугорка по направлению к мембранозному отделу уретры, где происходит их слияние по направлению кпереди. Этот тип встречается в 90-95 % случаев;

·         II тип клапана были описаны как складки, распространяющиеся краниально от семенного бугорка по направлению к шейке мочевого пузыря. Позднее стало очевидно, что клапанов II типа не существует;

·         III тип клапанов представляют собой диафрагму или кольцевидную мембрану с апертурой в центре, расположенной дистальнее семенного бугорка.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,6]

Диагностические критерии
Жалобы:
·             прерывистое и затрудненное мочеиспускание;
·             недержание мочи по типу парадокса ишурии.
Анамнез:
·             рецидивирующие инфекции мочевыделительной системы;
·             вторичное поражение мочевого пузыря и почек.

Физикальное обследование:
·             объемное образование брюшной полости (пальпируется увеличенный мочевой пузырь и гидротически измененная почка).

Лабораторные исследования:
·             ОАК – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ;
·             биохимический анализ крови – повышение уровня креатинина, мочевины, КЩС, Ca, K, Na, P.
·             иммуноферментный анализ – паратгормон (повышение);
·             ОАМ – бактериурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия.

Инструментальные исследования:
УЗИ почек, мочевого пузыря:
·             признаки пиелонефрита, признаки цистита, неровность контуров мочевого пузыря, увеличение толщины детрузора, наличие остаточной мочи.
Допплерография сосудов почек:
·             почечный кровоток нарушен или в норме, наличие остаточной мочи.
Цистоуретерография:
·             контуры мочевого пузыря неровные, приподнятость дна и трабекулярность стенок мочевого пузыря, недостаточное контрастирование мочеиспускательного канала, нечеткие, форма мочевого пузыря башенного типа, признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, расширение задней части уретры.
Урофлоуметрия:
·             удлинение времени начала мочеиспускания, уменьшение скорости потока.
 
Диагностический алгоритм [1,2,7]:

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
 
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
Лабораторные исследования:
·         ОАК;
·         ОАМ;
Инструментальные исследования:
·         УЗИ почек, мочевого пузыря + остаточной мочи;
·         допплерография сосудов почек;
·         цистоуретрография
·         урофлоуметрия
·         диагностичекая цистоуретроскопия
·         экскреторная урография (только при нормальных показателях крови): определяют расширение лоханки или чашечно-лоханочной системы почки с округлой деформацией чашечек; функция гидронефротической почки нарушена, поэтому выполняют отсроченные снимки для тугого заполнения контрастным препаратом и уточнения анатомо-функциональных изменений в почке; обычно мочеточник не виден, однако в ряде случаев визуализируется один из цистоидов; иногда виден несколько дилатированный участок мочеточника, что свидетельствует о наличии дополнительного препятствия в виде стеноза или дисплазии мочеточника; при тяжелом гидронефрозе и выполнении снимков в вертикальной позиции определяются горизонтальные уровни контрастного вещества в чашечках
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·             МР – урография: выявляют состояние паренхимы почек, степень гидронефроза и степень дилатации мочевых путей;
·             Бак посев мочи (при наличие изменений в общем анализе (бактериурия, помутнение, лейкоцитурия) – определение колоний и чувствительности к антибактериальным препаратам;

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ибупрофен (Ibuprofen)

Цефазолин (Cefazolin)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,6]

Тактика лечения [1,2]: тактика лечения и ведения пациентов с инфравезикальной обструкции у детей заключается в устранении обструкции только путем оперативного вмешательства, на данном этапе, проводиться диагностический поиск, постановка диагноза и мониторинг состояния пациента.
 
Показания для консультации специалистов:
·         консультация уролога для установления диагноза;
·         консультация нефролога для оценки состояния функции почек;
·         консультация кардиолога по показаниям.
 
Профилактические мероприятия:
·             профилактика экстрагенитальных заболевании;
·             профилактика внутриутробных инфекции;
·             в период беременности исключить вредные привички и прием токсичных препаратов.
 
Мониторинг состояния пациента:
·         каждые 3 месяца, мониторинг показателей ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови;
·         каждые 3 месяца УЗИ почек и мочевого пузыря с остаточной мочой;
·         каждые 3 месяца урофлоуметрия;
·         цистография по показаниям, после консультации нефролога и оценки состояния функции почек;
·         мониторинг АД по показаниям, после консультации кардиолога.
 
Индикаторы эффективности лечения: нет.
 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ [6,8]

·         при задержках мочеиспусканий установка уретрального катетера в мочевой пузырь.

Диагностические мероприятия:
·         сбор анамнеза;
·         физикальное обследование пациента.

Медикаментозное лечение:
·         симптоматическая терапия (см.соответствующий раздел).

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Тактика лечения [1,2,5,9].
Тактика лечения заключается в дренировании мочевого пузыря, путем введения  уретрального катетера или дренирование путем установления надлобкового катетера, стабилизации состояния ребенка (снижение уровня креатинина и мочевины), оценка состояния паренхимы почек, и выполнение хирургического вмешательства.
 
Хирургическое вмешательство [1,2,5,6,9]:
·             везикостомия + ТУР;
·             при наличии обструкции области уретеровезикальных сегментов, решение вопроса о проведении уретерокутанеостомии + ТУР;
·             при стриктуре уретры бужирование.
 
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
·             частые рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
·             прогрессивное нарастание диаметра мочеточника;
·             признаки нарушения функции почек;
·             нарушение мочеиспускания.
 
Немедикаментозное лечение:
·             режим:III;
·             стол:№7;
·             перевязки.
 
Медикаментозное лечение: в послеоперационный период для купирования болевого синдрома применяются нестероидные противовоспалительные препараты.
Ибупрофен [13-18]
·                 10-20 мг/кг 3 раза в день 2-3 дня;
С целью профилактики гнойных осложнений:  
Цефазолин
·                 по 50-100 мг на кг, одномоментно, за 30 мин перед операцией (в дальнейшем доза корректируется с учетом скорости клубочковой фильтрации после консультации нефролога, и с учетом результата чувствительности к антибиотикам);   
Симптоматическая терапия.
 
Противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства: нет

Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·       консультация анестезиолога для проведения анестезиологического пособия.
·       консультация нефролога для оценки состояния функции почек;
·       консультация кардиолога по показаниям.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·             ухудшение состояния, которое требует постоянного мониторинга жизненных функции пациента и для проведения интенсивной терапии по показаниям.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·             нормализация акта мочеиспускания;
·             отсутствие воспалительных процессов в МВС, расширение структур вышележащих мочевых путей;
·             нормализация в динамике функции почек.
 
Дальнейшее ведение:
·         наблюдение у детского уролога по месту жительства;
·         наблюдение у нефролога по месту жительства;
·         УЗИ почек через 3 месяца после операции (ТУР КЗУ);
·         цистография через 6 месяцев после операции.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2]

Показания для плановой госпитализации:
·             нарастающее расширение мочеточников;
·             рецидивирующие инфекции мочевых путей;
·             затруднение мочеиспускания;
·             развитие уретерогидронефроза.

Показания для экстренной госпитализации:
·                 повышенная температура тела или лихорадка;
·                 болезненное, затрудненное и частое мочеиспускание с соответствующими изменениями в анализах крови и мочи.

1. ( Инфравезикальная_обструкция_у_детей.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.