Кохлеарная имплантация

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [3,13]

Цель проведения процедуры/вмешательства:

• частичное восстановление слуховой функции.

 
Показания к процедуре/вмешательству[3]

Для взрослых:

• Двусторонняя постлингвальная глухота (более 10 лет);
• двусторонняя нейросенсорная тугоухость IVстепени;
• низкая эффективность слухопротезирования (пороги слуха в СА в свободном звуковом поле в диапазоне 500 – 4000 Гц составляют 55 дБ и более, разборчивость многосложных слов менее 40 %, односложных – менее 20 %, наличие положительной динамики развития слуховых реакций только на неречевые звуки после 6 месяцев постоянного использования СА, отсутствие динамики речевого развития при условии постоянного ношенияСА).
• односторонняя нейросенсорная тугоухость с выраженным тиннитусом в глухом ухе, не компенсируемый другими слуховыми аппаратами или костным имплантом. Показания к операции таким пациентам должны решаться в зависимости от конкретного случая.

 
Для детей:

• двусторонняя нейросенсорная тугоухость IV степени;
• двусторонняя глухота;
• аудиторная нейропатия при условии неэффективности или низкой эффективности слухопротезирования;
• низкая эффективность слухопротезирования (пороги слуха в СА в свободном звуковом поле в диапазоне 500 – 4000 Гц составляют 55 дБ и более, разборчивость многосложных слов менее 40 %, односложных – менее 20 %, наличие положительной динамики развития слуховых реакций только на неречевые звуки после 6 месяцев постоянного использования СА, отсутствие динамики речевого развития при условии постоянного ношения СА).

 
Противопоказания к процедуре/вмешательству (одинаковы для взрослых и детей)[13]:

• ретрокохлеарная патология, кроме аудиторной нейропатии;
• полная или значительная оссификация улитки в случае отсутствия возможности введения цепочки электродов;
• наличие острой или тяжелой соматической патологии (острые заболевания дыхательных путей, острые инфекционные заболевания, выраженная гипотрофия, состояние после вакцинации (менее 10-14 дней), гипертермия неясной природы,  острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, тяжелые декомпенсированные или субкомпенсированные врожденные пороки развития, туберкулез, шок и коллапс, заболеваниях печени и почек, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л, генерализованные судороги различной этиологии, злокачественные новообразования (III-IV стадии), недостаточность функции дыхания более III степени, заболевания в стадии декомпенсации, некорректируемые метаболические болезни, активность ревматического процесса 2 степени и выше, наличие гормональной терапии, гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
• наличие психических и грубых неврологических нарушений (эпилепсия, эпилептическая готовность, психические заболевания с десоциализацией личности).

 
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия (для взрослых и детей):

• ОАК;
• коагулограмма (тромбоциты, АЧТВ, ПТИ, ПТВ, фибриноген);
• ОАМ;
• ЭКГ;
• консультация стоматолога;
• определение группы крови (в предоперационном периоде);
• определение резус фактора (в предоперационном периоде);
• биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, общий билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, сывороточное железо);
• тимпанометрия (в предоперационном периоде);
• телеметрия импеданса электродов импланта (интраоперационно);
• телеметрия нервного ответа слухового нерва (интраоперационно);
• регистрация акустического рефлекса (интраоперационно);
• рентгенография костей черепа (в послеоперационном периоде);
• положительное заключение комиссий о проведении кохлеарной имплантации.

 
Дополнительные диагностические мероприятия:

• электронейромиография (в послеоперационном периоде в случаях осложнения после проведения КИ/ при нейропатии лицевого нерва).

меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.
 
Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 ноября 2012 года № 801 «Об утверждении Положения о деятельности организаций Здравоохранения, оказывающих оториноларингологическую помощь в Республике Казахстан».
 
Требования к расходным материалам: кохлеарный имплант.
 
Требования к подготовке пациента к операции:

• проведение очистительной клизмы накануне вечером перед операцией;
• удаление волос на стороне оперируемого уха накануне вечером перед операцией;
• в день операции пациента не кормить;
• периоперационная профилактика;
• премедикация за 30 минут до начала операции.

 
Схема и виды анальгезирующих препаратов:

:
Укладка: Пациент лежит на операционном столе на спине, голова повернута набок, оперируемый участок в области уха обнажен.
Наркоз: эндотрахеальный комбинированный с применением миорелаксантов и ИВЛ.

1 этап:
Разметку (рисунок 1) проводят вдоль переходной складки ушной раковины, с учетом места для корпуса импланта, которая должна находиться вдоль lineatemporalis.

Рисунок 1 - Разметка

2 этап:
Разрез (рисунок 2) проводят вдоль переходной складки ушной раковины, отступая от нее на 1 см. Нижняя точка разреза находится вблизи верхушки сосцевидного отростка. Разрез кожи продлевают выше уровня верхнего края ушной раковины на 2 см, направление этой части разреза строго вертикальное, а форма линейная.

Рисунок 2 - Разрез

3 этап
После разведения кожного разреза и обнажения надкостницы и фасции височной мышцы надкостничный лоскут отсепаровывают и смещают вперед, укладывают ранорасширитель. (Рисунок 3)

Рисунок 3 - формирование кожных и надкостничных лоскутов

4 этап
Кортикальную мастоидотомию выполняют режущей фрезой в обычных границах до вскрытия антрума. Далее продолжаютмастоидотомию с использованием операционного микроскопа, фрез режущих и алмазных. В результате мастоидотомии должны быть видны следующие анатомические ориентиры: наковальня - задний ее край и кончик короткого отростка, ампула горизонтального и полукружного канала, канал тимпанальной части лицевого нерва, гребень двубрюшной мышцы в области верхушки сосцевидного отростка. Последнее образование указывает на близость шилососцевидного отверстия и служит топографической  границей  для мастоидотомии в этом направлении. Задняя костная стенка наружного слухового прохода должна быть максимально истончена. Далее задняя производится тимпанотомия. Ее границами являются барабанная струна впереди, лицевой нерв сзади.
При наличии аномалии развития или анатомических особенностей (например, латеропозиция сигмовидного синуса), доступ осуществляется без вскрытия сосцевидного отростка посредством формирования узкого (2 мм) туннеля из кости задней стенки наружного слухового прохода.
 
5 этап
Кохлеостому выполняют алмазной фрезой диаметром 1 мм. через промонториальную стенку или если позволяет анатомия, просто вскрытием мембраны круглого окна.
 
6 этап
Формирование ложа для приемника-стимулятора на возможную глубину – до появления «стеклянной» пластинки кости свода черепа. Приемник-стимулятор ориентирован на поверхности черепа так, что его верхний край располагается вдоль края разреза надкостницы (Рисунок 4).

Рисунок 4 – Ложе для приемника-стимулятора

7 этап
Электродная решетка вводится в тимпанальную лестницу через кохлеостому или через круглое окно до метки, так, чтобы полукольца электродов были направлены в сторону модиолюса. Провод укладывают в мастоидальную полость без «эффекта пружины». Кохлеостому и тимпаностому закрывают фрагментом мышцы, фасции. (Рисунок 5).

Рисунок 5 – Введение активного электрода

8 этап
Проверка работы импланта производится после того, как активный электрод введен в полость улитки. При этом передатчик прикладывается к приемнику-стимулятору импланта и при помощи программы врачом оториноларингологом (сурдологом) производятся следующие измерения:
·          телеметрия импеданса электродов слухового импланта (статус всех каналов активного электрода – «ОК», в случае неполного введения активного электрода не введенные каналы отключаются);
·          регистрация акустического рефлекса – врач оториноларинголог (сурдолог) подает электрические стимулы, хирург в это время наблюдает за ответом стременной мышцы;
·          телеметрия нервного ответа слухового нерва проводится автоматически при помощи программного обеспечения.
В дальнейшем все эти измерения используются врачом оториноларингологом (сурдологом) при подключении и настройках речевого процессора системы кохлеарной имплантации.
 
9 этап
После проведения проверки работы импланта надкостничный лоскут фиксируют швами на прежнее место к краям фасции и надкостницы. Разрез мягких тканей зашивают послойно. Шов кожи может быть обвивным, узловым, внутрикожным. (Рисунок 6)

Рисунок 6 – Послойное ушивание, наложение шва
 
Индикаторы эффективности лечения:

• восстановление слуховой функции в речевом процессоре до I степени тугоухости.
• рентгенография височной кости по Стенверсу - активный электрод в полости улитки, выполняет весь ее ход.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.