Менингококковая инфекция

I. По клиническим проявлениям:

• Неинвазивные (локализованные) формы:

- менингококконосительство;
- острый назофарингит;

• Инвазивные формы (генерализованные):

- менингококкемия (типичная, молниеносная или «фульминантная» - 90% летальных исходов, хроническая – редко);
- менингит;
- менингоэнцефалит;
- смешанная форма (менингит и менингококкемия, менингоэнцефалит и менингококкемия);

• Редкие формы менингококковой инфекции (эндокардит, пневмония, иридоциклит, септический артрит, уретрит).

II. По выраженности клинических проявлений:

• клинически выраженная (типичная);
• субклиническая форма; абортивная форма(атипичная).

III. По тяжести:

• легкая
• среднетяжелая
• тяжелая
• крайне тяжелая

IV. По течению заболевания:

• молниеносное
• острое
• затяжное
• хроническое

VII. По наличию и отсутствию осложнений [1-2]:

• неосложненная
• осложненная:

- инфекционно-токсический шок
- ДВС-синдром
- острый отек и набухание головного мозга
- острое повреждение почек сепсис
- полиорганная недостаточность

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы и анамнез

Менингококковый назофарингит:

• острое начало;
• повышение температуры тела (чаще до 38,5°С);
• головная боль;
• разбитость;
• головокружение;
• заложенность носа;
• сухость и першение в горле.

• повышение температуры тела с ознобом до 38-40°С;
• головная боль (мучительная, давящего или распирающего характера, не снимающаяся обычными анальгетиками);
• повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения;
• гиперестезия (фотофобия, гиперакузия, гиперосмия, тактильная гиперальгезия);
• заторможенность(сонливость) или возбуждение;
• нарушение сна.

• внезапное повышение температуры тела с ознобом до 40°С
• выраженные миалгии
• боль в костях, суставах
• чувство разбитости
• головная боль
• головокружение
• геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище (в первые сутки болезни).

 
Анамнез:

• острое/острейшее начало заболевания на фоне полного здоровья

• контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями в течение последних 10 дней;
• контакт с менингококконосителем или больным с подтвержденным диагнозом «Менингококковая инфекция» в течение последних 10 дней;
• частое посещение и длительное пребывание в общественных местах (транспорт, торговые центры, кинотеатры и др.);
• группы повышенного риска (школьники, студенты, военнослужащие; лица, проживающие в общежитиях, интернатах, учреждениях закрытого типа;лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным)
• неблагополучная эпид.ситуация в регионе проживания или выездв такие регионы в течение 10 дней 

• повышение температуры тела (чаще до субфебрильного уровня);
• заложенность носа;
• преобладание воспалительных изменений на задней стенке глотки (слизистая отечна, ярко гиперемирована, с резко увеличенными множественными лимфоидными фолликулами, могут бытьобильные слизисто-гнойные наложения);
• другие отделы зева (миндалины, язычок, небные дужки) слегка гиперемированы или без изменений;

• характерная триада симптомов: высокаялихорадка, головная боль, рвота;
• положительные менингеальные симптомы (через 12-14 часов от начала болезни появляется ригидность мышц затылка и/или симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний);
• нарушение сознания (при развитии отека мозга);
• снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, возможна их неравномерность (анизорефлексия).

• высокая лихорадка;
• нарушение сознания (глубокий сопор, психомоторное возбуждение,нередко зрительные или слуховые галлюцинации);
• судороги;
• положительные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского;
• поражения черепномозговых нервов, корковые расстройства – нарушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессия;
• стойкая очаговая церебральная симптоматика (парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, резкие патологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже – параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения).

(острый менинококковый сепсис):

• лихорадка до 40°С и выше (без выраженных локальных очагов инфекции) ИЛИ нормальная/субнормальная температура тела (при развитии инфекционно-токсического шока);
• выраженная интоксикация (артралгии, миалгии, разбитость, головная боль, головокружение);
• геморрагическая сыпь (чаще на 1-ые сутки болезни, различных размеров, неправильной формы («звездчатая»), выступающая над уровнем кожи, плотная на ощупь, может быть с элементами некроза) на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище, реже – на верхних конечностях, лице);может сопровождаться сильным болевым синдромом (симуляция «острого живота» и т.д.);
• кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки;
• другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния (редко);
• диарея;
• бледность кожных покровов, акроцианоз;
• сонливость, нарушение сознания;
• снижение АД более 50%;
• тахикардия.

• прогрессирующие расстройства гемодинамики (гипотония, тахикардия);
• снижение температуры тела на фоне нарастания симптомов интоксикации;
• нарастающий тромбогеморрагический синдром;
• распространение геморрагической сыпи на лицо, шею, верхнюю половину туловища;
• одышка;
• анурия;
• полиорганная недостаточность;
• декомпенсированный ацидоз;
• лейкопения <4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания

• быстрое развитие системной воспалительной реакции;
• мощный выброс провоспалительных цитокинов;
• активация системы комплемента, коагуляционного гемостаза с последующим повреждением эндотелия капилляров;
• вазодилатацией;
• коагулопатией;
• капиллярной утечкой;
• поражением сократимости миокарда;
• повреждением надпочечников;
• повреждением оболочек мозга;
• геморрагическим и некротическим повреждением кожи и слизистых оболочек.
• все классические элементы патогенеза сепсиса, включая катаболизм, гиперметаболизм, полиорганную недостаточность, инфекционно-токсический шок являются неотъемлемыми составляющими молниеносной (фульминантной) формы менингококковой инфекции.
• самой совершенной является Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (шкала менингококковой септицемии Глазго), которая позволяет выделить группу больных с неблагоприятным прогнозом.
• при оценке по шкале более 8 баллов прогнозируемая летальность составляет 73 %, более 10 баллов — 87,5 %.

• резкое снижение t ̊ тела; 
• резкая бледность, цианоз;
• стойкое падение АД, резистентное вазопрессорам; 
• PS нитевидный;
• тахикардия > 140 уд/мин;
• одышка;
• нарушения сознания;
• геморрагическая сыпь на лице, груди.

• бледность, холодные конечности;
• Т - 39 -40̊, озноб;
• тахикардия, тахипноэ;
• АД – N или ↑;
• ЦВД – N или ↓;
• диурез – N или ↓;
• сознание сохранено;
• возбуждение, беспокойство;
• гиперрефлексия, судорожная готовность;
• ДВС – I ст. (гиперкоагуляция).

 
ИТШ 2 ст Клиника- фаза теплой гипотонии:

• бледность с сероватым оттенком;
• акроцианоз;
• кожа холодная, влажная;
• Т тела –N. PS – слабый;
• тахикардия, тахипноэ;
• тоны сердца глухие;
• АД ↓, ЦВД ↓;
• олигурия;
• заторможенность, вялость;
• сознание помрачнено;
• метаболический ацидоз;
• ДВС -  II ст.

 
ИТШ 3 ст     Клиника -фаза холодной гипотонии

• сознание отсутствует (кома);
• кожа синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически-некротическими элементами, «трупные пятна»;
• конечности холодные;
• пульс нитевидный, тахикардия, тахипноэ. АД ↓↓ или, нулевое, не реагирует на увеличение ОЦК;
• маскообразное, застывшее в одной позе лицо (S.pallidum);
• зрачки сужены, реакция на свет ослаблена. Косоглазие. Судороги. Анурия;
• метаболический ацидоз;
• ДВС – синдром III ст. (фибринолиз).
• Отек легких, мозга, метаболический миокардит.

 
ИТШ 4 ст – фаза декомпенсации

• сознание отсутствует;
• мышечная атония;
• сухожильная арефлексия;
• зрачки расширены без реакции на свет;
• тонические судороги;
• нарушение дыхания и ССС;
• прогрессирующий отек легких и мозга;
• набухание мозга;
• кровотечение (множеств.)

 
Отек – набухание головного мозга.
ОГМ проявляется нарушением сознания: сначала может наблюдаться:

• оглушенность - начальная фаза угнетения сознания: вялость, адинамия, сонливость, элементы нарушения ориентировки, снижение психической активности;
• сомнолентность - более глубокая степень угнетения сознания: состояние подобное сну, из которого можно вывести при помощи внешних воздействий, целенаправленные движения сохраняются и больной способен односложно отвечать на вопросы;
• сопор - угнетение сознания с сохранением реакций в виде координированных защитных движений на сильные звуковые, световые и болевые раздражители, при отсутствии словесного контакта (одергивает руку или ногу при болевом ощипывании);
• кома-полное выключение сознания;
• тонико-клонические судороги;
• гипертермия центрального генеза;
• зрачки сужены с вялой реакцией на свет;
• брадикардия

 
Синдром внутрисосудистой гемокоагуляции (ДВС-синдром)
Клинические критерии диагностики:
1-я ФАЗА гиперкоагуляции:

• тяжелое состояние с выраженными проявлениями;
• инфекционного токсикоза, эксикоза 2-3-й степени;
• мраморность, бледно-серая окраска кожного покрова;
• акроцианоз;
• гипотермия, приглушение тонов сердца, тахикардия, умеренная;
• одышка;
• олигурия.

2-я ФАЗА тромбоцитопении потребления:

• утяжеление состояния больного;
• цианоз кожного покрова;
• появление тахиаритмии, глухости сердечных тонов, диспноэ;
• одышки до 100 в 1 мин;
• парез кишечника, выраженный диарейный синдром;
• олигуия, анемия.

3-я ФАЗА фибринолиза:

• коматозное состояние
• появление выраженного геморрагического синдрома (петехиальная сыпь, кровотечения и др.)

 
Лабораторные исследования [1,2,3,5,8]
Общий анализ крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, появление незрелых  форм клеток крови (юных, миелоцитов, промиелоциов) повышение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения (выраженность изменений зависит от тяжести состояния).

Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении инвазивных (генерализованных) форм в результате токсического поражения почек).

Определение группы крови и резус-принадлежности (по показаниям).

Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП).

Клинический анализ СМЖ:

• цвет – в 1-ый день болезни ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток – становится мутным, молочно-белого или желтовато-зеленого цвета;
• давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями, при гнойном ликворе при повышенном давлении ликвор может вытекать медленно)
• нейтрофильный цитозт от нескольких сотен до нескольких тысяч в 1 мкл и более;
• повышение белка более 1,0 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита и отеке мозга);
• умеренное снижение сахара и хлоридов.

Коагулограмма: снижение протромбинового индекса,удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО.

Экспресс диагностика ликвора с определением сероштамма А,С, Y, W – лакмусовая* после регистрации в РК (результат через 10 мин.)(при наличии регистрации).
Окраска ликвора по Граму: определение Грам-отрицательных диплококков.

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки: детекция Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

Бактериологическое исследование крови: гемокультура Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам

Бактериологическое исследование ликвора: культура Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам

ПЦР мазка из носоглотки, крови, ликвора: детекция ДНК Neisseriameningitidis
 
Таблица 1 - Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики

 
Инструментальные исследования:
- рентгенография органов грудной клетки: при подозрении пневмонии, отека легкого (при развитии неспецифических осложнений);
-рентгенография придаточных пазух носа: при подозрении на ЛОР-патологию (признаки синуситов);
-КТ/МРТ головного мозга: по показаниям: для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге, отеком головного мозга, менингоэнцефалитом, дисциркуляторной энцефалопатией;
-ЭКГ: при подозрении на патологию сердечно-сосудистой системы (признаки миокардита, эндокардита);
-ЭЭГ: оценка функциональной активности клеток мозга (при подтверждении диагноза смерти мозга).

Показания для консультации узких специалистов:

• невролога: для уточнения характера топического поражения ЦНС, при подозрении на внутричерепные осложнения, для уточнения диагноза в сомнительных случаях, определения показаний для КТ/МРТ;
• нейрохирурга: для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.);
• офтальмолога: определение отека диска зрительного нерва, поражение ЧМН (осмотр глазного дна) (по показаниям);
• отоларинголога: для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОР-органов, при поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит);
• кардиолога: при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);
• фтизиатра: для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям).
• реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ.

 
Диагностический алгоритм 

Рисунок 1 - Алгоритм диагностики менингитов [10]

• ригидность затылочных мышц;
• измененное сознание;
• другие менингеальные симптомы;

• петехиальная пурпурная сыпь

• помутнение спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов в ликворе >1000 клеток в 1 мкл или при наличии в нем Грамм-отрицательных диплококков)

• неблагополучная эпидемиологическая ситуация и/или эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем заболевания
• А.39.4 и А 39.9

• менингококкового назофарингита и менингококконосительства;
• профилактическое контактных.

• режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
• диета – полноценная, легкоусвояемая пища.

• предупреждение развития инвазивных форм;
• клиническое выздоровление;
• эрадикация (элиминация) возбудителя.

При предположительном случае менингита менингококковой этиологии обеспечить внутривенный допуск через периферический катетер и ввести из менингитной укладки:

• бензилпенициллин 1,0 млн взрослым или
• хлорамфеникол содержимое флакона растворяют в 2-3 мл 0,5% раствора новокаина, 25 мг/кг внутривенно или внутримышечно (для приготовления раствора для внутримышечного или для внутривенного введения содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций) или
• цефтриаксон – 1,0 гр внутривенно или внутримышечно
• преднизолон 30-60 мг внутривенно или внутримышечно
• фуросемид 1 % 20 мг,
• симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.
• обеспечить подачу увлажненного кислорода.
• экстренная госпитализация в стационар

При предположительном случае менингококцемии без признаков шока обеспечить внутривенный доступ через периферический катетер наибольшего размера и ввести из менингитной укладки:

• оксигенотерапия;
• хлорамфеникол 25 мг/кг внутривенно (для приготовления раствора для внутривенного введения содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций) или
• цефтриаксон – 1,0 гр внутривенно или внутримышечно;
• Бензилпенициллин вводить нельзя!
• фуросемид 1 % 20 мг;
•  гепарин взрослым 1000-2000 ЕД;
• симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.

При предположительном случае менингококцемии с признаками шока обеспечить внутривенный доступ через периферический катетер наибольшего размера и провести следующие мероприятия:

• оксигенотерапия;
• внутривенно струйно инфузия кристаллоидных растворов до стабилизации АД и пульса, при необходимости катетеризация  и инфузия в две вены; для положительного эффекта подключить допамин 200 мг в 200 мл 0,9% физиологического раствора
• внутривенно струйно преднизолон в дозе 2-5мг/кг, повторные введения гормонов по показаниям через 10 мин;
• хлорамфеникол 25 мг/кг внутривенно (для приготовления раствора для внутривенного введения  содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций) или
• цефтриаксон – 1,0 гр внутривенно или внутримышечно
• Бензилпенициллин  вводить нельзя!
• гепарин взрослым 1000-2000 ЕД,
• симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.

При смешанной форме менингококковой инфекции – менингококцемия с менингитом:

• Мероприятия проводятся как при менингококцемии без признаков шока

При всех формах обеспечить подачу увлажненного кислорода и экстренную госпитализацию в стационар

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента: карта стационарного больного, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение: 

• постельный режим (инвазивные формы) на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
• диета – полноценная, легкоусвояемая пища, зондовое питание (при отсутствии сознания).

• маннитол (15% раствор) – 200 мл;
• фуросемид 40%-2,0 мл в/в.

• клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики);
• нормализация показателей общего анализа крови;
• санация ликвора (лимфоцитарный цитоз в 1 мкл менее 100 клеток или общий цитоз – менее 40 клеток).

• Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней;
• с последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли – по 300-500 тыс. Ед/ кг в сутки, через каждые 4 или 6 часа, в/м, в/в 

• Цефтриаксон  2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в;
• Цефотаксим2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 гр.

• Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в

• Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов).

• клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики, регрессия геморрагической сыпи);
• нормализация показателей общего анализа крови.

• восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
• постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
• обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен).
• введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
• мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

• стартовый раствор при тяжелом течении менингококкемии/инфекционно-токсическом шоке: кристаллоиды (физиологический раствор (NaCl 0,9%), сбалансированные электролитные растворы) до 30 мл/кг в течение первых 6 часов начала ИТ при исходной гипотонии (УД1В);
• альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД 2С). Используют при гипопротеинемии илигипоальбуминемии;
• не рекомендуется использование раствора бикарбоната натрия (соды) для коррекции метаболического лактат-ацидоза при рН более 7,15 (УД–2В);
• синтетические коллоиды – противопоказаны (УД -1В).

• при наличии тахикардии ЦВД не должно превышать 10-20 ммвод.ст.;
• при нарастании тахикардии и (или) резком повышении ЦВД, инфузионно- трансфузионная терапия прекращается или ее темп уменьшается;
• при отсутствии гипотонии и возможности энтерального питания, инфузия должна проводиться строго по показаниям. Общий объем получаемой больным жидкости (энтерально и парентерально) – по 40 мл/кг засутки.
• при отсутствии гипотонии и невозможности энтерального или зондового питания проводиться парентеральное питание и инфузия необходимых лекарственных препаратов и корригирующих растворов. Общий объем получаемой больным парентерально жидкости – 40 мл/кг засутки.
• суточный диурез в совокупности с другими потерями жидкости (раневые потери, асцит, стул, объем ультрафильтрации и т.п.) должен составлять не менее 80% от суммы объемов введенной энтерально и парентерально жидкости.

• назначают при АД_ср менее 65 мм.рт.ст., не ожидая эффекта от инфузионной терапии (УД1С);
• вазопрессоры назначают при доказанной или предполагаемой сосудистой недостаточности – сниженное ОПСС (инвазивно или неинвазивно), теплые кожные покровы пригипотонии;
• норэпинефрин* (норадреналин (НА) (УД-1В) (после регистрации в РК)
• эпинефрин добавляется, чтобы усилить действие НА (УД-2В);
• допамин до 10-15 мкг/кг/мин в/в – альтернатива НА у пациентов без риска тахиаритмии и относительной или абсолютнойбрадикардии;
• фенилэфрина гидрохлорид может применяться у пациентов с септическим шоком, в случае отсутствия НА или неэффективной комбинации инотроп/вазопрессор, показан у пациентов с высоким сердечным выбросом, низким ОПСС и низким АД; за исключением пациентов с тяжелой аритмией;
• эффективность применения вазопрессоров определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.

• гидрокортизон в/в не используется у пациентов с септическим шоком, если адекватная инфузионная терапия и вазопрессоры стабилизируют гемодинамику, при сохраняющейся нестабильности гемодинамики, назначают 200 мг/сутки в/в (УД - 2С), при отсутствии гидрокортизона рекомендуется 8 мг/суткидексаметазона;
• если гидрокортизон назначен, то проводится продолжительный курс;
• кортикостероиды не назначаются у пациентов без инфекционно-токсического шока (УД - 1D);

• переливание эритроцитсодержащих компонентов крови следует назначать при уровне гемоглобина <70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД - 1В);
• более высокий уровень гемоглобина может потребоваться при определенных обстоятельствах и повышенной экстракциикислорода;
• необходимо назначать переливание СЗП с целью коррекции сниженного уровня факторов свертывающей системы только в случае геморрагического синдрома, кровотечении или при проведении запланированных инвазивных вмешательств (УД - 2D).

• количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
• количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки геморрагического синдрома.
• для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов – не менее50х109/л;
• альбумин применяется при проведении инфузионной терапии кристаллоидами для профилактики снижения коллоидно-онкотического давления при гипопротеинемии (менее 60 г/л) или гипоальбуминемии (менее 35г/л);
• все трансфузии проводятся в соответствии с Правилами хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов [11].

• центральное венозное давление 100-150 мм вод. ст (при отсутствии  тахикардии);
• среднее артериальное давление ≥ 65ммрт.ст.;
• темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг зачас;
• нормализация оксигенации и сатурации центральный или смешанной венозной крови (УД1C);
• нормализация уровня лактата (УД2C).

• лечение менингококкемии сначала антибактериальная терапия (п.5.3 )

• Альбумин по показаниям
• (!)Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора.

• при ИТШ 1 степени – Преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или  Гидрокортизон – 12,5 мг/кг/сутки в сутки;
• при ИТШ 2 степени – Преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки в сутки;
• при ИТШ 3 степени – Предниизолон 20 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25-50 мг/кг/сутки в сутки;

• ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;
• ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;
• ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки;

• коррекция метаболического ацидоза;
• при отсутствии реакции гемодинамики на Допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин ИЛИ Норэпинефрин в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
• повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут –при декомпенсированном ИТШ;
• ингибиторы протеаз – Апротинин – от 500-1000 АТЕ (антитрипсиновые единицы)/кг (разовая доза);
• при стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг;
• при наличии сопутствующего отека мозга – маннитол 15% - 400 мл, в/в капельно; дексаметазонпо схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;
• переливание СЗП, эритроцитарной массы.
• переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказуМЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»
• альбумин - 10% р-р, 20% р-р для инфузийпри наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».
• системные гемостатики: Этамзилат12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м
• профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (Фамотидин 20 мг в/в х 2 раза в сутки; Пантопразол 40 мг в/в х 1 раз в сутки).

• Дексаметазон0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ).

• У взрослых рекомендуют поддерживать ЦПД на уровне 70 – 80 мм рт.ст.
• ЦПД ≤ 25 мм рт.ст. Приводит к развитию очаговых некрозов, а ↓ 10 мм рт.ст. – вызывает смерть мозга.
• высокое ЦПД вызывает ↑внутричерепного объема крови и вазогенный отек мозга.

• 1см вод.ст. = 0,736 мм рт.ст.
• у взрослых ВЧД >200 мм вод.ст. Является тревожным сигналом, а↑270 мм вод.ст.(20мм рт.ст)  считается патологическим.

1. Поддержать ВЧД ниже 20 мм рт.ст.;
2. Поддержать ЦПД выше 45 мм рт.ст.;

• в норме регулируется метаболическими, химическими и нейрогенными факторами, не зависит от САД при его значениях в диапозоне 60– 130 мм рт.ст. – срабатывает механизм ауторегуляции.
• снижение ЦПД вызывает вазодилятацию сосудов мозга.
• увелечение ЦПД вызывает вазоконстрикцию сосудов мозга
• у взрослых мозговой кровоток составляет 50 мл/100 г мозгового вещества в минуту, что составляет 15 – 20% сердечного выброса

• объем крови мозга прямо пропорционален PaCO₂ в его пределах от 20 до 80 мм рт.ст.
• изменение PaCO₂ на 1 мм рт.ст. изменяет кровоток мозга на 1-2 мл на 100 г мозга в мин.

• гиперкапния – вызывает церебральную вазодилятацию;
• гипокапния – вызывает церебральную вазоконструкцию;
• реакция сосудов мозга на изменения PaCO₂ опосредуется влиянием pH внеклеточной жидкости и ЦСЖ на гладкие мыщцы артериол;
• поскольку CO₂ в отличие от ионов, легкопроникает через ГЭБ, то на МК влияет именно острое изменение PaCO₂, а не концентрация HCO₃;
• через 24 - 48 часов после начала гипо- или гиперкапнии развивается компенсаторное изменения концентрация HCO₃, в ЦСЖ;
• зависимость МК от PaCO₂, м.б. нарушена при ЧМТ.

• церебрального кровотока (который зависит от среднего АД);
• внутричерепного давления (ВЧД);
• содержания кислорода в артериальной крови (т.е. от уровня Hb, PaO₂, SaO₂).

• уровень сознания по шкале комы Глазго;
• осмотр под медикаментозной седацией;
• менингеальные знаки диаметры значков и фотореакция;
• положение глазных яблок и их движение;
• оценка рефлексов (корнеальный, глоточный, кашлевой) и мышечного тонуса;
• мониторинг гемодинамических и респираторных показателей.

• использование для инфузионной терапии кристаллоидов, учитывая их влияние на осмолярность – поддерживания изоосмолярности а  также изоонкотического режима;
• оптимизация состояния мозга с помощью соответсвующей анестезии, маннитола, возвышенного положения головы в сочетании с люмбальным дренированием.

1. поднять головной конец кровати (30-35⁰), ровное положение головы
2. обеспечить свободную проходимость ВДП и газообмен (поддержать нормальную оксигенацию, избежать гипоксемии и гиперкарбии)
3. обеспечить стабильную гемодинамику (избежать гипо -  и гипертензии, поддержать церебральную перфузию);
4. обеспечение полного (при комах) парентерального питания
5. дегидратационная терапия:

6. устранить внутричерепную гипертензию
7. обеспечить изоволемию (не допустить гипо – и гиперволемии), изоосмолярность и изоонкотичность; не допустить гипергликемии.
8. ограничение жидкости – ИТ ориентировочно в объеме 2/3 ЖП, поддерживая:
9. ежедневные потери массы тела около 0,5-0,7 %
10. натрий плазмы в пределах 145-150 ммоль/л
11. осмолярность плазмы 295-305 мосм/л
12. диурез около 0,75 мл/кг в час и уд.вес мочи 1020-1025
13. поддерживать гликемию на уровне не более 4,5-6,6 ммоль/л
14. обеспечить нормальный электролитный состав крови
15. кортикостероиды - Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток –0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/суткипри сохранении признаков отека мозга;
16. антигипоксанты – натрия оксибутират 20% раствор в дозе 50-120 мг/кг (разовая доза);
17. допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин.
18. гипервентиляция (эффективно не более 24 часов)
19. миорелаксанты при переводе на ИВЛ
20. перевод на ИВЛ по показаниям.

• положительные стороны гипервентиляции: вазоконстрикция церебральных артериол, уменшение МК и объема крови в черепной коробке, снижение ВЧГ
• отрицательные стороны гипервентиляции: усугубление гипоперфузии и ишемии мозга, ухудшение доставки О₂ тканям мозга за счет смещения кривой оксигенации гемоглобина влево
• выраженная гипокапния (PaCO₂ ≤ 20 мм рт.ст.) вызывает ипоксию мозга; сопровождается судорожной настроенностью мозга

• одновременно с вентиляцией и оксигенацией обеспечиваем УО и МОК, достаточные для поддерживания ЦПД на уровне 50-60 мм рт.ст.
• САД необходимо поддерживать не ниже 60, но не выше 90 мм рт.ст.
• ЦВД в пределах 4-6 см вод.ст.
• артериальная гипертензия в сочетании с бради- или тахикардией является вследствие ишемии головного мозга.
• занимаясь поддержанием САД обычно следить за венозным дренажом мозга

• в первую очередь снижается t⁰ коры головного мозга
• при снижении t⁰ мозга до 29-30 ⁰С в области барабанной перепонки и сохранении t⁰ в прямой кишке и пищеводе от 34 до 35 ⁰С – уменшается отек мозга, гипоксия и вторичные изменения, снижается ВЧД
• при гипотермии МК сижается параллельно снижению метаболизма мозга; уменьшается продукция ликвора и его кислотность
• ауторегуляция МК сохраняется до t⁰ 30,5 С
• легкая гипотермия эффективно в плане удленения толерантности мозга к ишемии, если используется сразу после церебрального  повреждения
• обычная продолжительность 6-8 часов, до 24ч; гипотермия более 24-48 ч может усилить ацидоз.

• стойкая нормальная температура тела;
• купирование менингеального синдрома;
• купирование симптомов ИТШ;
• обратное развитие сыпи

• санация ликвора: цитоз менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (не менее 80% лимфоцитов);
• при локализованной форме: однократный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки, выполненный через 3 дня после окончания антибактериального лечения;
• при генерализованной форме – двукратный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения, с интервалом в 2 дня.

• изоляция больных;
• частое проветривание помещения, где находится больной;
• влажная уборка в помещении;
• все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией в течение 10 дней с момента изоляции последнего больного;
• лицам, общавшимся с больными проводят профилактическое лечение (см.выше);
• в период сезонного подъема заболеваемости запрещается проведение мероприятий с большим скоплением людей, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах;
• вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения). Порядок и схема иммунизации предусматриваются инструкцией к вакцине.
• однократные лабораторные обследованияна менингококковую инфекцию (мазок из носоглотки) проводятся:
• с диагностической целью:

1. больных с подозрением на менингококковую инфекцию при обращениив медицинскиеорганизации;
2. реконвалесцентов после перенесенной менингококковой инфекции;

• с профилактической целью:

1. лиц, находившихся в контакте с больным менингококковой инфекции в инкубационный период. Лабораторное обследование контактных лиц в дошкольных организациях, организациях образования для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и домах ребенка проводятся не менее двух раз с интервалом в три – семь дней;
2. пациентов центров психического здоровья, при поступлении в стационар;
3. детей при оформлении в школы-интернаты, организации образования для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и дома ребенка;
4. получателей услуг при оформлении в медико-социальные учреждения (организация).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [3]

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации [1 – 3]:

• по клиническим показаниям: инвазивные (генерализованные) формы;
• по эпидемиологическим показаниям: неинвазивные  (локализованные) формы

- острый назофарингит: госпитализации подлежат лица, проживающие в общежитиях, казармах, других закрытых учреждениях, лица из многодетных семей, сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным;
- менингококконосители: подлежат госпитализации в период эпидемиологического неблагополучия (по решению местных органов УЗ, ДООЗ).

Показания к госпитализации/переводу в ОАРИТ:

• уровень комы £13 баллов по шкале Глазго;

• признаки отека-набухания головного мозга (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение самостоятельного дыхания или его патологический тип);
• прогрессирующая сердечно – сосудистая недостаточность (сложные нарушения ритма сердца, нестабильность гемодинамики)
• инфекционно-токсический шок;
• прогрессирующий геморрагический синдром;
• признаки отека легких, в том числе респираторный дистресс-синдром.

• ацидоз (метаболический или респираторный);
• гипоксемия;
• прогрессирующая тромбоцитопения;
• изменения коагулограммы (ДВС-синдром);
• значительное повышение уровня креатинина и мочевины в крови;
• гипонатриемия, гипокалиемия.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.