Наследственный ангионевротический отек

Классификация: 

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,4-9]

Диагностические критерии

Жалобы: 

• рецидивирующие беспричинные приступы отеки рук, ног, лица, гортани, половых органов при отсутствии крапивницы (хотя последняя может наблюдаться у 25% пациентов, но без зуда, характерного для аллергических реакций);
• повторяющиеся эпизоды беспричинных болей в животе;
• осиплость голоса и затруднение дыхания в случае отека гортани;
• связь возникновения приступов с воспалительными заболеваниями, стрессовыми ситуациями; длительность приступов, как правило, от 1 до 4 суток;
• нарушение мочеотделения, головные боли, приступы удушья при отеке лица, языка;
• похожие симптомы у кого-либо из родственников (у 75% пациентов);
• отсутствие адекватного ответа во время приступа на прием антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов, адреналина (эпинефрина), норадреналина, антибиотиков, противопаразитарных, ферментов, вегетопротекторов.

 
Анамнез:
В пользу наследственного ангионевротического отека свидетельствуют следующие данные:

• семейный анамнез отеков различной локализации, особенно случаи гибели родственников от отека гортани;
• частые госпитализации с клиникой «острого живота» без подтверждения этого диагноза (боли вызывает отек стенки кишки);
•  связь отеков с механическим воздействием (ударом, уколом, травмой). В таких случаях, удар в живот может вызвать клиническую картину «острого живота» без повреждения внутренних органов. Отек гортани часто возникает при стоматологических манипуляциях. Связь с травмой, физическим и эмоциональным напряжениями, острыми респираторными заболеваниями позволяют, в первую очередь, думать о наличии НАО;
• ухудшение течения заболевания во время беременности (особенно при плоде женского пола), на фоне приема эстрогенсодержащих препаратов.

Наличие лихорадки, потери массы тела, миалгий, артралгий у больных с приобретенным дефицитом С1-ингибитора требует исключения лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний(УД – С).
Важнейшим аспектом является пищевой, лекарственный и общий медицинский анамнез:

• многие случаи крапивницы, вызванные пищевыми продуктами, пищевыми добавками, ЛС или инфекцией сопровождаются АО;
• прием ингибиторов АПФ(С) и блокаторов рецепторов ангиотензина II(С) может быть причиной развития АО [4,6]; 

АО, не связанные с врожденной или приобретенной патологией комплемента, сопровождаются крапивницей в 50% случаев. 
Важным диагностическим критерием является характер отека (цвет, наличие зуда или жжения, плотность, время развития, сроки купирования симптомов).
 
Физикальное обследование:

• характеристика особенностей отека (локализация, размер, плотность, цвет, температура отека и окружающих тканей), характер дермографизма;
• тщательный общий осмотр для выявления лимфоаденопатии, спленомегалии, артропатии и другой патологии, возможно, являющейся причиной АО;
•  осмотр верхних дыхательных путей, оценка звучности голоса, возможности глотания для исключения развивающегося и угрожающего жизни отека ротоглоточной области;
• измерение АД, ЧСС;
• измерение температуры тела.

Особенности АО, связанные с участием в формировании симптомов медиатора-брадикинина:

• доступный осмотру отек бледный и незудящий, плотный, при надавливании на него не остается ямки;
• возможно наличие покалывания, жжения, болезненности в месте отека;
• в ряде случаев, характерно наличие «предвестников» отеков;
• отеки развиваются в течение нескольких часов и могут сохраняться до нескольких суток;
• при оперативном вмешательстве по поводу диагноза «острый живот» у больного выявляют отек участка кишки и асцитический выпот;
• при отеке мочевыводящей путей возникает задержка мочи;
• сильные головные боли наблюдаются при отеке мозговых оболочек;
• возможен потенциально фатальный отек гортани(УД – С);
• крапивница, как правило, отсутствует;
• неэффективно введение ГКС, антигистаминных препаратов.

Для АО, основным медиатором которых является гистамин характерно:

• в 50% случаев АО сопровождается крапивницейᴰ;
• отек горячий, гиперемированный;
• отек редко развивается быстро, не бывает фатальным;
• симптомы могут сохраняться от нескольких часов до суток;
• как правило, отмечается хороший эффект от введения системных ГКС, антигистаминных средств;
• сочетание отека с резким снижением АД, крапивницей, бронхоспазмом, болями в животе, дефекацией, мочеиспусканием, кровянистыми выделениями из влагалища – является признаками анафилактической реакции [1,6,7,9].

 
Лабораторные исследования:
АО, не связанные с патологией системы комплемента требуют следующего обследования:

• Общий анализ крови;
• Общий анализ мочи;
• Биохимический анализ крови;
• Обследования для исключения возможной причины АО по показаниям.

Для исключения АО, связанных с патологией системы комплемента необходимо:

• Исследовать уровни С4 компонента системы комплемента;
• Определить уровень и функциональную активность С1-ингибитора;
• Определить наличие антител к С1 ингибитор.
• Определение уровня С1q.
• С1-INH95 Kd.

Объём обследования и его целесообразность определяет врач аллерголог-иммунолог.

• Уровень С1q. Содержание С4 компонента снижено при НАОᴰ [3,4,7].  
• Если концентрация С4 компонента и С1- ингибитора нормальны, вероятны НАО типа ΙΙΙB, пищевая аллергия, АО, вызванный ингибиторами АПФ, или идиопатический АОᴰ [3,5,7]. 
• Нормальное содержание С1-ингибитора при снижении его функциональной активности и концентрации С4 компонента является признаком НАО типа ΙΙᴰ [6,8,9].
• Если содержание С4 компонента и С1 – ингибитора снижены, а концентрация С1q компонента нормальная или повышена, то речь идет о НАО типа Ι.
• Выявление антител к С1-ингибитору может быть при ПАО II типа.
• Снижение содержания С4, нарастание уровня С1q компонента, а также снижение качественных и количественных показателей С1-ингибитора, характерно для НАО типа 1 и 2 [6-9].

 
Показания для консультации специалистов:

• консультация аллерголога – для проведения дифференциальной диагностики разных видов АО, для определения возможностей обследования и тактики лечения;
• консультация ревматолога, гематолога, кардиолога – при подозрении на аутоиммунное заболевание, лимфому, при необходимости изменения гипотензивной терапии при АО, вызванном ингибиторами АПФ;
• консультация хирурга – при абдоминальном синдроме;
• консультации узких специалистов (онколог, паразитолог, эндокринолог) – в тех случаях, когда АО возникают на фоне онкологических заболеваний, паразитарных инфекций, эндокринной патологии.

 
Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальный диагноз АО проводится со следующими заболеваниями:

Гипотиреоз:
• Слабость, сонливость, утомляемость, непереносимость холода, уменьшение потоотделения, сухость кожи, снижение тембра голоса. Периорбитальный отек, макроглоссия, отек рук.
• Нормальные уровни С1-ингибитора, С4 и С1q компонентовᴮ.
• Повышение уровня тиреотропного гормона, снижение свободного Т4 при первичном гипотиреозе, нормальный уровень свободного Т4 при субклинической форме.
 
Уртикарный васкулит:
• Сохранение элементов в течение более 24 часов.
• Наличие остаточной пигментации.
• Жалобы на жжение и боль в области поражения.
• Повышение СОЭ, концентрации СРБ свидетельствуют в пользу уртикарного васкулита.
• Могут быть признаки системной патологии (артралгии, миалгии).
• Возможно сочетание с АО, особенно в случаях гипокомплементемии.
• Антинуклеарных АТ и ревматоидного фактора, как правило, не обнаруживают.
• При биопсии выявляют признаки лейкоцитокластического васкулита.
 
Постоянный отек кожи лица и шеи:
• Может быть связан со сдавлением верхней полой вены. Показано рентгенологическое исследование грудной клетки для выявления опухоли, расширения средостения.
 
Синдром Мелькерссона-Розенталя:
• Постоянный плотный отек лица, складчатый язык.
• При биопсии пораженной ткани обнаруживают гранулематозное воспаления.
 
Анасарка:
• Генерализованный отек может быть признаком гипопротеинемии (например, при нефротическом синдроме, болезнях печени (циррозе печени), белководефицитной энтеропатии). Отеки тканей постоянные, присутствуют другие признаки соматической патологии.
• В отличии от АО анасарка развивается относительно медленно, симметрично, не характерны поражения губ, гортани, кишечника, отсутствуют признаки анафилаксии.
 
При проведении дифференциальной диагностики АО с любым другим заболеванием, сопровождающимся отеком любой локализации, следует помнить о том, что симптомы при АО длятся от часов до нескольких суток, если отек сохраняется более длительное время, то диагноз АО исключается.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Даназол (Danazol)

Дезлоратадин (Desloratadine)

Икатибант (Icatibant)

Ингибитор С1 – эстеразы человеческой

Клемастин (Clemastine)

Левоцетиризин (Levocetirizine)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Метилтестостерон (Methyltestosterone)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Рупатадина фумарат (Rupatadine fumarat)

Транексамовая кислота (Tranexamic acid)

Фуросемид (Furosemide)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цетиризин (Cetirizine)

Эпинефрин (Epinephrine)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,4,6,9]

Немедикаментозное лечение:

• соблюдение гипоаллергенной диеты. В случае выявленного пищевого аллергена устранение его из рациона приводит к улучшению состояния больного через 1-2 суток. В случае псевдоаллергической реакции соблюдение гипоаллергенной диеты позволяет уменьшить уровень гистаминолиберации, поэтому эффект наступает через 2-3 недели [1,9]. 
• Лечение острого АО в области гортани: необходимо сохранить проходимость дыхательных путей и при необходимости проводят экстренную интубацию или трахеостомию.

 
Медикаментозное лечение [4,6,9]:
Лечение больных с АО направлено на купирование острого состояния, длительную профилактику, а также устранение причин, вызывающих появление отека.
Ограничить или заменить прием лекарственных препаратов, вызывающих гистаминолиберацию и накопление брадикинина на медикаменты других классов.
Медикаментозная терапия АО, не связанных с нарушениями в системе комплемента, аналогична терапии острой и хронической крапивницы в сочетании с ангиотёком. Лечение следует начинать с блокаторов Н1-рецепторов II поколенияᴬ. Не рекомендуется применять седативные антигистаминные средства в качестве препаратов первой линии леченияᴮ [4,6,9].



Купирование острого приступа НАО (при тяжелом и жизнеугрожающем отеке):
Неотложная терапия НАО проводится без отмены препаратов базисной терапии.
1) Подкожное введение икатибанта (УД – С): 3 мл (30мг). В большинстве случаев однократного ведения препарата достаточно для купирования симптомов НАО. В случае недостаточной эффективности или рецидива НАО, икатибант вводят повторно в дозе 30мг через 6 часов. Если после повторного введения препарата симптомы НАО сохраняются или приступ НАО рецидивирует, третья доза препарата может быть введена еще через 6 часов. Не рекомендуется превышать максимальную суточную дозу препарата – 90 мг (3 инъекции) [6,7].
2) В/в введение концентрата Ингибитора С1- эстеразы человеческой (500-1500 ЕД).
3) Свежая или свежезамороженная нативная плазма в объеме 250-300 мл.
4) Антифибринолитические препараты:
- транексамовая кислота в дозе 1г внутрь или 0,5-1г в/в медленно каждые 3-4 часа;
-ε-аминокапроновая кислота в/в капельно в дозе 5-10г, затем в дозе 5г в/в капельно каждые 4ч или 7-10 г/сут внутрь до полного купирования обострения [4].
5) При отсутствии достоверных данных о наличии АО, связанного с патологией системы комплемента, возможно введение системных ГКС. При жизнеугрожающих отеках возможно дополнительное введение фуросемида в дозе 40-80 мг в/в. Необходима госпитализация больного в ЛОР-отделение или реанимационное отделение, так как может понадобиться трахеостомия или интубация.
6) Пациенты с III типом НАО не отвечают на терапию ингибитором С1- эстеразы человеческой и антифибринолитическими препаратами. Главная цель терапии в такой ситуации состоит в поддержании проходимости дыхательных путей, объема циркулирующей крови (симптоматическая терапия) и отмене приема эстрогенов.

В период ремиссии:
При лечении НАО в период ремиссии терапию подбирают индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания и клинической ситуации.

• Ε-Аминокапроновая кислота в дозе 4-12г в сутки (транексамовая кислота 0,5- 1г/сутки);
• Даназол: начальная доза 800 мг/сутки, затем (по мере получения эффекта) дозу снижают до 200 мг/сутки, возможен прием минимальной дозы через день;
• Ингибитор С1- эстеразы человеческой.

 
Рекомендуемые схемы фармакотерапии НАО в период ремиссии (для взрослых и детей старше 12 лет)
 
Профилактические мероприятия [4-8]:

• С осторожностью используют ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (эпросартан, телмисартан, валсартан) у больных с ангиоотеком в анамнезе D, у лиц с семейным анамнезом АОᴮ [6,8].
• Больным с НАО запрещено использование ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (эпросартан, телмисартан, валсартан)ᴬ.
• Исключить из рациона продукты с доказанным аллергическим механизмом развития АОᴮ.
• Пациентам с АО на ЛС в анамнезе запрещается использование препаратов со сходной химической структуройᴮ.
• Лицам с НАО, по возможности, необходимо избегать необоснованных оперативных вмешательств и травм, простудных заболеваний, стрессовых ситуаций, воздействия холодового фактора, интенсивной физической нагрузкиᴮ [4,5,7].
• Женщинам с АО в анамнезе следует с осторожностью назначать гормоно-заместительную терапию.
•  Женщинам с НАО запрещена гормоно-заместительная терапияᴮ.
• При наличии АО следует с осторожностью назначать активаторы плазминогена (стрептокиназа, алтеплаза, актилизе и др.).

Краткосрочная профилактика:
Учитывая то, что механическое воздействие может привести к развитию отека при НАО, перед проведением стоматологических манипуляций или других хирургических процедур проводят премедикацию:

• транексамовая кислота (4 г/сутки) (аминокапроновая кислота 16 г/сутки) за сутки или даназол (100-600 мг/сутки) за 6 суток до процедуры и продолжают лечение в течение 3 суток после процедуры. Средняя доза даназола составляет 600 мг/сутки.
• в/в капельное введение нативной плазмы в объеме 250-300 мл, 5% р-ра ε -аминокапроновой кислоты в дозе 10-15г. Ингибитор С1 – эстеразы человеческой 500 Ед. Внутривенно [4,8,9].

Долгосрочная профилактика:
Долгосрочная профилактика направлена на снижение бремени заболевания путем предупреждения приступов (атак) у пациентов с подтвержденным НАО. Долгосрочная профилактика должна быть индивидуализирована с учетом активности заболевания, частоты атак, оценки качества жизни пациента. Так как указанные факторы могут варьировать с течением времени, необходима их постоянная оценка (как минимум раз в год) врачом иммунологом. Отеки верхних дыхательных путей и отеки других локализаций могут возникать несмотря на проводимую долгосрочную профилактику, поэтому все пациенты должны иметь доступ к препаратам, предназначенным для купирования острых атак (С-1 инг или икатибант).
 
Индикаторы эффективности лечения:

• нормализация  основных гемодинамических показателей (артериального давления, пульс);
• нормализация дыхания;
• уменьшение кожных проявлений;
• улучшение общего самочувствия пациента.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: см. Амбулаторный уровень
 
Индикаторы эффективности лечения:

• нормализация  основных гемодинамических показателей (артериального давления, пульс);
• нормализация дыхания;
• уменьшение кожных проявлений;
• улучшение общего самочувствия пациента.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

• отсутствие ответа или недостаточный эффект амбулаторного лечения.

Показания для экстренной госпитализации:

• анафилактический шок;
• Отек Квинке среднетяжелого и тяжелого течения;
• острая крапивница среднетяжелого и тяжелого течения;
• Синдром Стивенса Джонсона;
• Синдром Лайэла (ТЭН);
• бронхообструктивный синдром  и ларингоспазм среднетяжелого и тяжелого течения;
• системный лекарственный васкулит;
• DRESS;
• сывороточная болезнь.

1. ( Наследственный_ангионевратический_отек.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.