Острая почечная недостаточность
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом (N17.0)
Общая информация
Краткое описание
Внезапная потеря основных функций почек вследствие различных причин [Папаян А.В., Цыбулькин Э.К., 1997 г.].
Код протокола: P-P-023 "Острая почечная недостаточность"
Профиль: педиатрический
Этап: ПМСП
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10: N 17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом
Классификация
КлассификацияА:
- преренальная, ренальная, постренальная;
- олигурическая, неолигурическая;
- функциональная, органическая;
- по причинам (шок, отравления, инфекции, заболевания почек и др).
Осложнения:
- по причинам (шок, отравления, инфекции, заболевания почек и др).
Осложнения:
- синдром гипергидратации;
- отек легких;
- отек головного мозга;
- нарушение мозгового кровообращения;
- гипертензионный синдром;
- инфекционные.
Факторы и группы риска
Факторы рискаА:
- шок;
- токсины (лекарства, тяжелые металлы, аллергены);
- иммунологические факторы (гломерулонефриты и др.);
- инфекции;
- дегидратация;
- гемолитико-уремический синдром (ГУС).
Диагностика
Диагностические критерииА
Жалобы и анамнез: отеки, задержка мочеиспускания, артериальная гипотония, возникающие остро вследствие предшествовавших причин.
Физикальное обследование: отеки, олигоанурия, артериальная гипотония.
Лабораторные исследования: определение концентрации электролитов (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия) и креатинина в сыворотке крови (азотемия), состояние кислотно-щелочного состояния (метаболический ацидоз). В анализе мочи – белок, эритроциты и цилиндры.
Инструментальные исследования
УЗИ органов мочевой системы (ОМС): врожденные аномалии ОМС - гидронефроз, обусловленный постренальной обструкцией мочевых путей, а также отек почки, связанный с острыми заболеваниями, поражающими ее паренхиму.
ЭКГ (гиперкалиемия) и рентгенограмма органов грудной клетки (застой/отек).
Показания для консультации специалистов:
- кардиолога, при наличии острой сердечно-сосудистой недостаточности;
- окулиста – состояние сосудов глазного дна;
- невропатолога – отек головного мозга, кровоизлияние.
Перечень основных диагностических мероприятий:
- измерение диуреза и выпитой жидкости;
- анализ крови и мочи;
- креатинин, мочевина, остаточный азот;
- определение калия крови.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- гематокрит**;
- общий белок**;
- определение АЛТ, АСТ;
- бак. посев мочи**;
- УЗИ**.
Дифференциальный диагноз
| № | Показатель | ОПН | ХПН |
| 1 | Определение |
Внезапная потеря основных функций почек вследствие различных причин
|
Стойкое необратимое прогрессирующее нарушение гомеостатических функций почек (фильтрационной, концентрационной и эндокринной) вследствие постепенной гибели нефронов
|
| 2 | Начало | Острое | Постепенное |
| 3 | Анамнез |
Острые заболевания: шок, ГУС, ДВС-синдром, опухоли и т.д.
|
Подтверждение хронической природы болезни почек – продолжительная протеинурия, артериальная гипертония, задержка роста, рецидивирующая мочевая инфекция
|
| 4 |
Семейный анамнез
|
Чаще отсутствует |
Гломерулярные заболевания, синдром Альпорта, поликистоз или другие врожденные и наследственные заболевания
|
| 5 |
Данные объективного обследования
|
Олигоанурия,
артериальная
гипотония - гипертония,
отеки
|
Бледность и сухость кожных покровов, артериальная гипертония, патология глаз, задержка роста, деформация скелета, полидипсия и полиурия в начале с переходом в олигурию и анурию с появлением отеков
|
| 6 |
Сердечная недостаточность
|
Острая | Хроническая |
| 7 |
Лабораторные показатели
|
Азотемия, гипонатриемия,
гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия,
метаболический ацидоз |
Анемия,гиперкреатининемия, гипокалиемия в начальных стадиях,
затем гиперкалиемия, гипонатриемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия,
гипокальциемия, метаболический ацидоз, снижение скорости клубочковой фильтрации от 60 мл/мин. до 15 и менее в терминальную стадию
|
| 8 |
УЗИ обследование
|
Увеличение размеров почек, уплотнение паренхимы
|
Уменьшение размеров почек |
| 9 |
Рентгенологическое
исследование костей |
б/о | Признаки остеодистрофии |
| 10 |
Принцип терапии
|
Восстановление диуреза |
Замедление прогрессирования почечной недостаточности
|
Дифференциальный диагноз преренальной и ренальной ОПН
| № | Показатель | Преренальная азотемия | Ренальная ОПН |
| 1 | Удельный вес | 1027 | 1012 и < |
| 2 | Осмолярность мочи | >500 | <350 |
| 3 | Натрий в моче,% | <15 | >40 |
| 4 |
Экскретируемая фракция
натрия, %
|
<1% | >3% |
| 5 | Моча/кровь - креатинин | >40 | <20 |
| 6 | Мочевой осадок |
Нормальный или
изменен
|
Всегда изменен |
Лечение
Тактика лечения: попытка устранить причину, срочная госпитализация.
Цели лечения в период реконвалесценции:
- поддержание функции почек;
- санация нижних мочевых путей;
- нефропротекция.
Немедикаментозное лечение:
- режим – щадящий, диета Борста с ограничением острых блюд, соленостей, копченостей;
- режим – щадящий, диета Борста с ограничением острых блюд, соленостей, копченостей;
- с целью восстановления диуреза - фуросемид из расчета 1-2 мг/кг, при необходимости до 5-10 мг/кг в острый период;
- в период реконвалесценции проводится контроль за анализами мочи, при необходимости - профилактика и лечение мочевой инфекции.
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапияВ:
В амбулаторных условиях эмпирически. Подбор антибактериальных средств должен проводиться по чувствительности флоры in vitro. Препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины, макролиды, альтернативные – цефалоспорины II-III поколения. При острой инфекции мочевой системы - как в протоколе острого тубуло-интерстициального нефрита.
Амоксициллин 15 мг/кг х 3 раза в день, в течение 5 дней или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 мг/кг 3 раза в день).
ЦефуроксимВ 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема, 10-14 дней перорально. У цефуроксима максимальная доза у детей 1,5 г.
УросептикС – фурагин/фуродонин из расчета 5-8 мг/кг, в течение 10-14 дней.
При переходе в хроническую болезнь почек - ингибиторы АПФ – фозиноприлВ 5-10 мг/сут.
Показания к госпитализации: отсутствие мочи, отеки, азотемия, гиперкреатиниемия, ацидоз, электролитные нарушения. Госпитализация экстренная.
Профилактические мероприятия (профилактика обострений и осложнений):
- профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций;
- профилактика нарушений электролитного баланса и КОС;
- профилактика отека мозга, отека легких, сердечно-сосудистой недостаточности, ДВС-синдрома.
Дальнейшее введение, принципы диспансеризации:
- диспансерный учет и наблюдение по месту жительства;
- осмотр через 1 мес., затем 3 мес., в дальнейшем - через каждые 6 мес. с контролем ОАК, БАК, с обязательным контролем за функциональным состоянием почек (проба Зимницкого, СКФ по креатинину сыворотки по формуле Шварца);
- освобождение от прививок, введения γ-глобулина;
- ограничение физических нагрузок;
- лечение хронических очагов инфекций;
- общий анализ мочи не реже 1 раза в 10 дней;
- функциональные пробы и биохимическое исследование крови – не реже 1 раза в 6 мес. и по показаниям.
Перечень основных медикаментов:
1. АмоксициллинВ 500 мг, 1000 мг табл.; 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
2. *Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг
3. ЦефуроксимВ 250 мг, 500 мг таблетка; 750 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
4. ФурагинС 50 мг таб.; фуродонин 50 мг, 100 мг таб.
5. ФуросемидВ, 20 мг амп.; 40 мг таб.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Дипиридамол, 25 мг таб.
2. Гепарин, р-р д/и 5000 ЕД/мл 5 мл
3. Фозиноприл, 10 мг таб.
4. Атенолол, 50 мг таб.
5. Нифедипин, 10 мг таб.
Индикаторы эффективности лечения:
- восстановление диуреза;
- нормализация гемодинамики;
- уменьшение ацидоза, снижение мочевины и креатинина;
- нормализация электролитных нарушений.
- нормализация электролитных нарушений.
Профилактика
Первичная профилактика: адекватная терапия первичного заболевания, избежание приема нефротоксических препаратов, аллергенов.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Список использованной литературы: 1. Папаян А.В., Савенкова Н.А Нефрология детского возраста, С-П., 1997. 2. Папаян А.В., Цыбулькин Э.К. Острая почечная недостаточность \\ Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей. С-П., 1997, С. 589-594. 3. Лукичев Б.Г., Федотова И.В. Острая почечная недостаточность: современное состояние проблемы\\ Нефрология. 1999. том.2, С. 21-30. 4. Клиническая нефрология: В 2 т. / Под ред. Е. М. Тареева. М., 1983. 5. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002. 6. Grabensee B. Nephrologie. 2005. Stuttgart. New-York 7. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Initiative. Am J Kidney Dis 2002 Feb; 39 (2 Suppl 1): S1-246. 8. Haematuria EBM Guidelines 26.8.2004; 9. Grabensee B. Nephrologie. 2005. Stuttgart. New-York
Информация
Список разработчиков:
Канатбаева Асия Бакишевна, КазНМУ, кафедра детских болезней, леч. фак., профессор
Наушабаева Асия Еркиновна, НЦПиДХ МЗ РК, докторант
Чингаева Гульнара Нуртасовна, КазНМУ, кафедра детских болезней, леч. фак., ассистент
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение "MedElement"
Мобильное приложение "MedElement"
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.