Острый и хронический средний отит у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

ОСО – острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости и структур среднего уха, характеризующееся клинически болью в ушах и симптомами интоксикации, снижением слуха, а также отоскопической картиной в виде гиперемии барабанной перепонки, отсутствием опознавательных знаков и в случае прободения барабанной перепонки определяется пульсирующий рефлекс и оторея.

ХСО - хроническое воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным повторяющимся патологическим отделяемым из уха и выраженным в различной степени снижением слуха, постепенно прогрессирующим при длительном течении заболевания.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Острый и хронический средний отит у взрослых

Код протокола:

Система кодировки будет включать профиль H – 10.

Код МКБ X:

Н65.0 Острый серозный средний отит

Н66.0 Острый гнойный средний отит

H66.1 Хронический туботимпальный гнойный средний отит;

H66.2 Хронический эпитимпано–антральный гнойный средний отит

Н66.3 Другие хронические гнойные средние отиты

Н66.4 Гнойный средний отит неуточненный

Н66.9 Средний отит неуточненный

Н67 Средний отит при болезнях, классифицированных в других рубриках

Н 71 Холестеатома среднего уха

Н 72 Перфорация барабанной перепонки

Н 74.4 Полип среднего уха

Сокращения, используемые в протоколе:

ОСО – острый средний отит,

ХСО – хронический средний отит

Дата разработки протокола: ноябрь 2013 г

Категория пациентов: Взрослые с диагнозом «Средний отит»

Пользователи протокола: врачи общей практики, оториноларингологии, инфекционисты, фельдшера скорой медицинской помощи. поликлинические врачи.

Классификация

Клиническая классификация

ОСО

- Доперфоративная стадия;

- Перфоративная;

- Репаративная.

ХСО

- Хронический туботимпальный гнойный средний отит - мезотимпанит

- Хронический эпитимпано–антральный гнойный средний отит - эпитимпанит.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий, отдельно перечислить

ОСО

Перечень основных диагностических мероприятий:

- развернутый общий анализ крови;

- общий анализ мочи

- кал на яйца гельминтов.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

- Бактериологическое исследование отделяемого из уха;

- Аудиометрия, тимпанометрия;

- Рентгенография височных костей по Шуллеру;

- Компьютерная томография височных костей (по показаниям)

ХСО

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации:

- Отоскопия

- Рентгенография пирамиды височной кости (по Шуллеру и Майеру) или КТ височных костей

- Слуховой паспорт

- Тональная аудиометрия

- Бакпосев на патфлору и чувствительность к антибиотикам из уха

- ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ)

- Биохимия крови

- ЭКГ

- Общий анализ мочи

- Вестибулометрия при нарушениях функции равновесия

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

- Консультация невропатолога, нейрохирурга

- МРТ головного мозга

- Рентгенография ППН при наличии симптомов риносинусита

Диагностические критерии [1,2,9,11,15,16]

ОСО

Доперфоративная стадия характеризуется жалобами на боль в ухе, отдающая в висок, темя, снижение слуха, возможны признаки интоксикации, заложенность носа. В анамнезе: перенесенное ОРЗ, общее переохлаждение, травма уха.

Перфоративная стадия характеризуется стиханием боли в ухе, улучшением самочувствия больного, снижение температуры тела. Репаративная стадия характеризуется восстановлением слуха.

ХСО

Жалобы на выделения из больного уха патологического отделяемого, снижение слуха и низкочастотный шум в ухе. При обострении заболевания наблюдаются оталгия, обильные выделения, головная боль. Для эпитимпанита характерно бессимптомное течение, для хронического катарального воспаления слизистой оболочки (так называемого мукозита) – постоянные скудные слизистые выделения из среднего уха. В анамнезе перенесенный гнойный средний отит.

Физикальное обследование

ОСО

- Доперфоративная стадия: повышение температура тела до 38-39 °С, снижение слуха по кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного проведения звука. Отоскопия: инъекция сосудов барабанной перепонки, укорочение светового конуса, гиперемия, отечность, исчезновение опознавательных пунктов, выпячивание барабанной перепонки. Длительность начальной стадии от нескольких часов до 2-3 сут

- Перфоративная стадия характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения. Отоскопия: наличие гнойного отделяемого в наружном слуховом проходе, перфорации барабанной перепонки, может наблюдаться так называемый пульсирующий рефлекс, когда гной визуализируется через перфорацию и пульсирует синхронно пульсу. Гноетечение обычно продолжается 5-7 дней.

- Репаративная стадия характеризуется прекращением выделений, улучшением слуха. Отоскопия: исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется ее блеск, становятся различимы опознавательные контуры, возможно самопроизвольное закрытие перфорации, при этом барабанная перепонка рубцово изменена, втянута.

ХСО

Характерная отоскопическая картина: отделяемое желтоватого или зеленоватого цвета, вытекающее через перфорационное отверстие в барабанной перепонке, слизистая барабанной полости влажная, блестящая; при холестеатоме - краевая перфорация натянутой части барабанной перепонки, в барабанной полости ороговевающие эпидермальные образованиия, гнойные выделения с неприятным (ихорозным) запахом. При ХСО у больных наблюдается кондуктивная и смешанная тугоухость.

Лабораторные исследования

- ОАК: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ

- Бактериологическое исследование отделяемого из уха: наличие патогенных микробов, а также определение на чувствительность к антибиотикам
- общий анализ мочи;
- кал на яйца гельминтов

Дополнительно при ХСО:

- ЭКГ и рентгенография легких по показаниям

Инструментальные исследования

ОСО

- Отоскопия

- Риноскопия (передняя и задняя)

- Исследование органа слуха с помощью камертона

- Рентгенография пирамиды височной кости по Шюллеру, (при подозрении на развитие осложнений)

- Аудиометрия, импедансометрия

ХСО

- Рентгенография височных костей по Шюллеру (для определения распространения процесса и наличия костной деструкции)

- Компьютерная томография (КТ) височных костей по показаниям

- Аудиометрия, импедансометрия

Показания для консультации специалистов

- невропатолога – при подозрении на внутричерепное осложнение;

- нейрохирурга, при наличии признаков внутричерепных осложнений;

- офтальмолога – для исследования глазного дна;

- сурдолога – проведение аудиометрии, тимпанометрии, при снижении слуха;

- ВОП, терапевта– для исключения соматических заболеваний.

Дифференциальный диагноз

Признак	Острый гнойный средний отит	Наружный отит
1. начало заболевания	На фоне или после ОРВИ	Чаще после механического повреждения кожи слухового прохода или выраженного иммунодефицита
2. боль	Боль появляется внезапно, может иррадиировать по ходу тройничного нерва. В соответствующую половину головы, челюсть и зубы.	Боль появляется после грубой чистки ушей и выражена при надавливании на козелок, оттягивании ушной раковины и при жевании
3. температура	До 38-39 градусов	субфебрильная
4. отоскопия	патологические выделения в ухе, барабанная перепонка гиперемирована или мутная, опозновательные знаки не различимы, место прободения перепонки определяется по пульсирующему рефлексу, либо возможно выпячивание барабанной перепонки в задневерхнем квадранте из-за затруднения самостоятельного прободения перепонки, что требует немедленного проведения парацетеза.	В перепончато-хрящевой части слухового прохода имеется сужение, гнойное отделяемое, перепонка необозрима
5. эффект от проведения мероприятий:	Выздоровление Возможен переход в хроническую форму	Выздоровление

Лечение

Цели лечения:

- ликвидация очага инфекции в среднем ухе.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

- режим –общий, при ухудшении постельный.

Медикаментозное лечение

ОСО

- ведение лихорадки (парацетамол 1 г через каждые 6 ч.); - контроль боли (парацетамол максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г. );

- антибактериальные средства (ушные капли с амоксициллином, ципрофлоксацином;

- Капли комбинированного состава с содержанием глюкокортикоидов (софрадекс, анауран, гаразон, полидекса, дексона, кандибиотик);

- Монопрепараты с содержанием нестероидных противовоспалительных средств (отинум, отипакс);

- Антибактериальные препараты (отофа, нормакс, ципромед, фугентин).
- если нет ушных капель, то перорально амоксициллин по 250-500 мг 2 раза ежедневно;
- амоксициллин с клавулановой кислотой назначают 500 мг 2 раза/сут или 250 мг 3 раза/сут., цефтриаксон по 1 - 2 г 1 раз в сутки, при необходимости - до 4 г (желательно в 2 введения через 12 часов) , цефураксим В/в и в/м взрослым назначают по 750 мг 3 раза в сутки; при инфекциях тяжелого течения — дозу увеличивают до 1500 мг 3-4 раза в сутки (при необходимости интервал между введениями может быть сокращен до 6 ч). Средняя суточная доза — 3-6 г. Левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки, либо по 750 мг 1 раз в сутки, кларитромицин по 250—500 мг 2 раза в сутки.

-сушить ухо турундой 3 раза в день до прекращения выделения из уха.

ХСО

Амбулаторно - местная терапия с применением комбинированных антибактериальных ушных капель 2 раза в сутки, после удаления отделяемого из уха в течение 7 дней в качестве подготовки пациента к хирургическому вмешательству.

Диоксидин – ушные капли.

Другие виды лечения

Физиотерапия: УВЧ № 7 или дарсонвализация № 7, или магнитотерапия № 7, или электрофорез 1-3% раствора калия йодида № 7, УФО в нос №7.

Хирургическое лечение

ОСО

- парацентез барабанной перепонки (по показаниям: отсутствие эффекта от консервативного лечения);

- антропункция;

- антротомия (по показаниям: при наличии местных осложнений).

ХСО

- аттикоадитотомия

- аттикоантротомии

- аттикоантромастоидотомия

- мастоидэктомия

- радикальная санирующая операция на среднем ухе

- тимпанопластика i–v типа

Профилактические мероприятия

ОСО

Профилактика осложнений:

- своевременное проведение парацентеза;

- своевременная госпитализация.

Первичная профилактика для уровня ПМСП

- профилактика вирусных заболеваний;

- избегать попадания в уши воды (до 1 мес);

- постоянный туалет носа;

ХСО

- рациональное лечение больных экссудативным и острым средним отитом, а также устранение причин, вызывающих тубарную дисфункцию

- Профилактические осмотры оториноларингологом населения позволяют выявлять бессимптомные формы данного заболевания. При выявлении тугоухости требуется консультация сурдолога.

Дальнейшее ведение

ОСО

Наблюдение у ЛОР-врача в поликлинике в течение 6 мес, контрольная аудиометрия.

ХСО

Диспансерный учет у ЛОР-врача с осмотром 2 раза в год, консультация невропатолога 1 раз в год, и сурдолога 2 раза в год .В послеоперационном периоде дальнейшее ведение пациентов проводят врачи-отоларингологи в поликлиниках и медицинских центрах [1,2,3,4,6,7, 8, 10, 12, 13, 14, 16, 17,18]

Индикаторы эффективности лечения:

- купирование гнойно-воспалительного процесса в полости среднего уха;

- отсутствие боли в ухе;

- восстановление слуховой функции;

- нормализация лабораторных показателей;

- отсутствие осложненных форм заболевания.

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (плановая, экстренная)

ОСО

Экстренная госпитализация:

- наличие гнойно-воспалительного процесса в полости среднего уха;

- наличие признаков внутричерепных осложнений, ригидность затылочных мышц и другие менингеальные симптомы, признаки мастоидита (болезненное припухание за ухом);

- выражены симптомы интоксикации (отказ от еды и питья, рвота после любой пищи или питья, нарушения сознания)

- неэффективность амбулаторного лечения.

ХСО

Экстренная госпитализация:

- При развитии отогенных осложнений на фоне обострения ХСО госпитализация в ЛОР–отделение ургентной помощи для обследования и хирургического лечения в объеме санации;

- обострение ХСО госпитализация в оториноларингологическое отделение для обследования и проведения консервативной терапии;

Плановая госпитализация

- При ремиссии ХСО госпитализация в оториноларингологическое отделение для санации и реконструкции структур среднего уха [1,2,7,8,9,15]

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. Бабияк В.И., Накатис Я.А. «Клиническая оториноларингология» Руководство для врачей, Санкт-Петербург, 2005.-88с. 2. Блоцкий А.А., Карпищенко С.А. «Неотложные состояния в оториноларингологии», Санкт-Петербург,2009.-180с. 3. Левина Ю. В., Лучихин Л. А., Красюк А. А. Применение эреспала в лечении экссудативного среднего отита//Вестн. оторинолар., 2003. — 4. — С. 35—37. 4. Пальчун В. Т., Полякова Т. С., Лучихин Л. А. Новая лекарственная форма ксилометазолина//Материалы Российской конференции отоларингологов 19—20 ноября 2002 г. — C. 371—373. 5. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология. — М.: Медицина. — 2002. — С. 382—408. 6. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная терапия//Руководство для врачей. — М.: Боргес, 2002. — 436 с. 7. Крюков А. И. и соавт. Показатели заболеваемости и качество оказания амбулаторной лор–помощи больным с патологией уха и верхних дыхательных путей в городе Москве // Мат–лы VII науч.–практ. конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». – М., 2008. – с. 10–13. 8. Загайнова Н. С., Бродовская О. Б. О хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита // Российская оториноларингология. – 2008. – Прил. 2. – с. 247–249. 9. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха. – М.: Медицина, 1988. – 185 с. 10. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. – Томск, 2005. – Т. 1, 2. 11. Butler C.C., Williams R.G. The etiology, Pathophysiology and Management of Otitis Media with Effusion. — Curr. Infect. Dis. Rep., 2003, 3: 205-213. 12. Ajalloueyan M. Experience with surgical management of cholesteatomas // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2006; 132 (9): 931–933. Gacek R. Ear surgery. – Springer – Verlag, Berlin, Heidelberg, 2008: 120 s. 13. Ikeda M. et al. Canal wall down tympanoplasty with canal reconstruction for middle–ear cholesteatoma: post–operative hearing, cholesteatoma recurrence, and status of re–aeration of reconstructed middle–ear cavity // J. Laryngology & Otology, 2003; 117 (4): 249–255. 14. Mishiro Y. etal.Tympanoplasty with and without mastoidectomy for non–cholesteatomatous chronic otitis media // Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2001; 258: 13–15. 15. Osma U., Cureoglu S., Hosoglu S. The complications of chronic otitis media: report of 93 cases // J. Laryngology & Otology. – 2000; 114 (2): 97–100. 16. Sasaki T. et al. Results of hearing tests after total middle ear reconstruction // ActaOtolaryngologica, 2007; 127 (5): 474–479. 17. Syms M., Luxford W. Management of Cholesteatoma: Status of the Canal Wall // Laryngoscope, 2003; 113 (3): 443–448. 18. Yung M. The use of middle ear endoscopy: has residual cholesteatoma been eliminated? // J. Laryngology & Otology, 2001; 115 (12): 958–961.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Заведующая отделением оториноларингологии ГКП на ПХВ «Городская больница №1» Мухамадиева Г.А.

Рецензенты:
д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии Джандаев С.Ж. АО МУА

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола: истечение срока давности.

В разделах протокола: - Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации - Диагностические критерии - Тактика лечения необходимо приведение ссылки на источник, имеющий хорошую доказательную базу, с указанием уровня достоверности (не ниже А, В уровня доказательности). Данный источник должен быть указан в списке литературы под соответствующим номером.

Приложение (таблицы кратности и вероятности применения основных и дополнительных методов диагностики и лечения при проведении процедуры/оперативного вмешательства):

1. Диагностические исследования

Основные диагностические исследования	Кратность применения	Вероятность применения
ОСО
- развернутый общий анализ крови;	2 раза	100%
- общий анализ мочи	1 раз	100%
ХСО
- Отоскопия	Ежедневно	100%
- Рентгенография пирамиды височной кости (по Шуллеру и Майеру) или КТ височных костей	1 раз	80%
- Слуховой паспорт	2 раза	50%
- Тональная аудиометрия	2 раза	50%
- Бакпосев на патфлору и чувствительность к антибиотикам из уха	Один раз	80%
- ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ)	2 раза	100%
- Биохимия крови	1 раз	80%
- ЭКГ	1 раз	80%
- Общий анализ мочи	2 раза	100%
- Вестибулометрия при нарушениях функции равновесия	2 раза	10%
Дополнительные диагностические исследования	Кратность применения	Вероятность применения
ОСО
- Бактериологическое исследование отделяемого из уха;	1 раз	80%
- Аудиометрия, тимпанометрия;	2 раза	50%
- Рентгенография височных костей по Шуллеру;	1 раз	50%
- Компьютерная томография височных костей (по показаниям)	1 раз	20%
ХСО
- Консультация невропатолога, нейрохирурга	1-2 раза	70%
- МРТ головного мозга	1 раз	10%
- Рентгенография ППН при наличии симптомов риносинусита	1 раз	10%

2. Изделия медицинского назначения и лекарственные средства

Основные	Количество в сутки	Длительность применения	Вероятность применения
ОСО
- антибактериальные средства (ушные капли с амоксициллином, ципрофлоксацином; Капли комбинированного состава с содержанием глюкокортикоидов (софрадекс, анауран, гаразон, полидекса, дексона, кандибиотик); Монопрепараты с содержанием нестероидных противовоспалительных средств (отинум, отипакс); Антибактериальные препараты (отофа, нормакс, ципромед, фугентин).	2 раза в день по 2 -3 капли	5-7 дней	50%
-если нет ушных капель, то перорально амоксициллин;	250-500 мг 2 раза ежедневно	5-7 дней	80%
- амоксициллин с клавулановой кислотой,	назначают 500 мг 2 раза/сут или 250 мг 3 раза/сут.	5 дней	30%
- цефтриаксон,	по 1 - 2 г 1 раз в сутки, при необходимости - до 4 г (желательно в 2 введения через 12 часов).	5 дней	20%
- цефураксим,	В/в и в/м взрослым назначают по 750 мг 3 раза в сутки; при инфекциях тяжелого течения — дозу увеличивают до 1500 мг 3-4 раза в сутки (при необходимости интервал между введениями может быть сокращен до 6 ч). Средняя суточная доза — 3-6 г.	5 дней	10%
- левофлоксацин,	по 500 мг 1 раз в сутки либо по 750 мг 1 раз в сутки в	в течение 10-14 дней в течение 5 дней;	10% 5%
- кларитромицин,	по 250—500 мг 2 раза в сутки.	Курс - 6-14 дней.	5%
- сушить ухо турундой 3 раза в день до прекращения выделения из уха.
ХСО
- Амбулаторно - местная терапия с применением комбинированных антибактериальных ушных капель 2 раза в сутки, после удаления отделяемого из уха в течение 7 дней в качестве подготовки пациента к хирургическому вмешательству
- Диоксидин – ушные капли	1% 5-10 мл для местного применения	5-7 дней	80%
Хирургическое лечение
ОСО
- парацентез барабанной перепонки (по показаниям: отсутствие эффекта от консервативного лечения); - антропункция; - антротомия (по показаниям: при наличии местных осложнений).
ХСО
- аттикоадитотомия - аттикоантротомии - аттикоантромастоидотомия - мастоидэктомия - радикальная санирующая операция на среднем ухе - тимпанопластика i–v типа
Дополнительные	Количество в сутки	Длительность применения	Вероятность применения
ОСО Физиотерапия: УВЧ № 7 или дарсонвализация № 7, или магнитотерапия № 7, или электрофорез 1-3% раствора калия йодида № 7, УФО в нос №7;	1 раз в день	№3-5	80%

Прикреплённые файлы

1. ( КП_Отит_у_взрослых_(1).pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.