Острый нефритический синдром у детей

Классификация [3]:

1. Острый постинфекционный (постстрептококковый) ГН:
·          с циклическим обратным развитием;
·          затяжное и хроническое течение.
2. Острый нефритический синдром при системных заболеваниях (люпус-нефрит, нефрит Шенлейн-Геноха, др.васкулиты).
3. IgA-нефропатия.
4. БПГН.
5. Первичный и вторичный МПГН.
6. Шунт-нефрит.
7. Гемолитико-уремический синдром.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-4]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
·          моча цвета кофе, чая или имеет вид «мясных помоев» (макрогематурия). NB!Симптомы появляются через 1—4 недели после стрептококковой или другой инфекции [3,4].
·          тошнота, рвота, головная боль;
·          умеренная кратковременная артериальная гипертензия;
·          олигурия или анурия.
·          редко левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще всего гиперволемическая) — ортопноэ, тахипноэ, тахикардия [2,4].
 
Физикальное обследование[1-4]:
·          плотные умеренные отеки.
 
Лабораторные исследования [1-4]:
·          общий анализ мочи: макро/микрогематурия,  измененные эритроциты, эритроцитарные цилиндры; умеренная протеинурия — до 1-3 г/сут. [1-4];
·          общий анализ крови: повышение СОЭ до 20-30 мм/ч, возможна лёгкая анемия;
·          биохимические исследования крови: повышение концентрации в крови креатинина, СРБ; незначительно снижен уровень общего белка, альбуминов. Повышение титра АСЛ-О, снижен С_З [1-4].
NB!Клинические проявления острого нефритического синдрома обычно сохраняются не более 2 недель. Менее чем у 4% детей с постстрептококковым ГН имеет место массивная протеинурия (более 3 г/сут). Надо помнить о возможности развития полулунного ГН с быстропрогрессирующим нарушением функции почек. Уровень С₃ обычно нормализуется спустя 8-10 недель после выявления инфекции [1-4].
 
Инструментальные исследования [1-4]:
·          УЗИ почек: контуры гладкие, размеры в пределах возрастной нормы или несколько увеличены [1,2].
·          ЭКГ при АГ выявляет перегрузку левого желудочка и возможные нарушения ритма [2,3].
·          Биопсия почки [1-4]: Могут быть выявлены следующие морфологшические изменения - незначительные гломерулярные нарушения, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения, диффузный мембранозный гломерулонефрит, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит, болезнь плотного осадка.
NB!Биопсия почки при остром нефритическом синдроме показана:
1) при прогрессирующем повышении креатинина;
2) при сохраняющейся протеинурии более 6 месяцев;
3) при сохраняющемся снижении С₃ фракции комплемента.
 
Показания для консультации специалистов [1-4]:
·          консультация ревматолога, гематолога — при появлении новых симптомов или признаков системного заболевания;
·          консультация офтальмолога  – при артериальной гипертензии;
·          консультация отоларинголога – при наличии инфекции верхних дыхательных путей.

Диагностический алгоритм

Схема диагностики острого нефритического синдрома

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Амлодипин (Amlodipine)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Валсартан (Valsartan)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Лозартан (Losartan)

Фозиноприл (Fosinopril)

Фуросемид (Furosemide)

Цефаклора (Cefaclor)

Цефалексин (Cefalexin)

Эналаприл (Enalapril)

Эритромицин (Erythromycin)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4]
Круглосуточный стационар для консервативного лечения. В стационаре необходимо мониторинг АД, суточного диуреза, лабораторных показателей.
При остром нефритическом синдроме пациентам требуется назначение антибактериальной терапии. Так же назначаются диуретики для снятия отечного синдрома и снижения АД под контролем суточного диуреза.
 
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
 
Немедикаментозное лечение [1-4]:
·          питание по возрасту с ограничением поваренной соли и жидкости с оценкой баланса жидкости;
·          обучение пациента: контроль баланса жидкости, соблюдение диеты, самоконтроль АД.

Медикаментозное лечение:
·                   Классический вариант острого нефритического синдрома у детей требует назначения антибактериальной терапии - начинать лечение с препаратов бензилпенициллина (по 50-150 тыс Ед/кг/сут в 4-6 приёма 7-10 дней в/м.), в случае аллергических реакций – эритромицина (30-50 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема) [3]. При указании в анамнезе частого (или неконтролируемого) применения вышеуказанных препаратов терапию целесообразно начинать с «защищенных» пенициллинов или цефалоспоринов (см. таблицу Перечень основных лекарственных средств). Антибактериальная терапия назначается в возрастных дозировках в течение 7-10 дней. При сохраняющейся активности заболевания у небольшого количества (5-10%) пациентов необходим повторный курс антибактериальной терапии другой группы в возрастных дозировках (см. таблицу Перечень основных лекарственных средств).
·          Диуретики для лечения отечного синдрома и снижения АД назначаются под контролем определения суточного диуреза, АД и ежедневного определения веса пациента (фуросемид в дозе 1-2 мг/кг per os или в инъекциях, гидрохлортиазид от 12 до 50 мг/сут внутрь). Продолжительность этих препаратов определяется наличием отечного синдрома, артериальной гипертензией, то есть у каждого пациента индивидуально.
·          Кратковременная умеренная артериальная гипертензия требует назначения одного гипотензивного препарата  из ингибиторов АПФ (эналаприла (2,5-5-10 мг/сут) или фозиноприла (эналаприла (2,5-5-10 мг/сут) при СКФ не менее 30 мл/мин). В 20-30% случаях – необходима  комбинация ингибиторов АПФ с блокаторами кальциевых каналов (амлодипина 20-40 мг/сут) и/или блокаторов ангиотензина-2 (валсартана 25-50 мг/сут или лозартана 60-80 мг/сут). Дозы гипотензивных препаратов подбираются индивидуально под контролем АД.
·          Антикоагулянты показаны при угрозе тромбозов сосудов (только при гипоальбуминемии менее 15 г/л) - гепарин в дозе 100-150 ед/кг массы тела под контролем коагулограммы п/к [1,3] в течение 1-2 недель.
·          При быстропрогрессирующем течении (по результатам нефробиопсии когда выявлены полулуния в более чем в 50% - тактику ведения см. клинический протокол «Быстропрогрессирующий гломерулонефрит»).

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
·          диспансерное наблюдение в течение 5 лет (в первый год – ежеквартально измерение АД, анализ крови, мочи, - 1 раз в 10 дней, на втором году все вышеуказанные анализы 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев. Исследование креатинина и расчет СКФ – 1 раз в год);
·          на амбулаторном этапе после выписки из стационара: профилактика интеркуррентных заболеваний, диета по возрасту, обычный режим, дозированные физические упражнения;
·          остаточная микрогематурия не является противопоказанием для занятий спортом;
·          длительно сохраняющиеся другие симптомы (отсутствие полной ремиссии) не являются противопоказанием к посещению школы.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
·          отсутствие азотемии (показатели мочевины менее 6,4 ммоль/л), отсутствие отеков; уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии.
·          восстановление функций почек: нормализация диуреза, СКФ в расчете по показателю креатинина в пределах 90-130 мл/мин.
·          нормализация артериального давления:

Значения систолического и диастолического амбулаторного артериального давления [систолическое/диастолическое] для клинического использования (СМАД)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1-4]

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
·          олигоурия/анурия, артериальная гипертензия;
·          отеки, макро/микрогематурия.

1. ( Острый_нефритический_синдром.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.