Отслойка и разрывы сетчатки

Клиническая классификация:
Классификация по Краснову М.М.[12]:
по механизму:
·               регматогенная (с дырчатым или клапанным разрывом сетчатки, идиопатическая)
·               тракционная (травма, СД, гемофтальм)
·               смешанная (тракционно-перфоративная, перфоративно-тракционная)
·               экссудативная
по виду:
·               свежая (до 1 месяца)
·               несвежая (от 1 до 3 месяцев)
·               старая (от 3 месяцев и более)
по распространенности:
·               локальная ( занимает 1 квадрант глазного дна)
·               распространенная (занимает до 2 квадрантов глазного дна)
·               субтотальная ( занимает 3 квадранта глазного дна)
·               тотальная (занимает всю площадь глазного дна)
по высоте:
·               плоская
·               высокая
·               пузыревидная
по ригидности:
·               подвижная
·               полуподвижная
·               ригидная
Классификация отслоек сетчатки по категории тяжести:
I категория: cетчатка полностью мобильна, расправляемость хорошая, тракционный компонент со стороны стекловидного тела выражено  слабо. После 3-4 дней постельного режима сетчатка прилежит в области разрыва к сосудистой оболочке. Фиксированные складки сетчатки и  шварты в стекловидном теле отсутствуют.
II категория: характеризуется тракцией со стороны стекловидного тела, после 3-4 дней постельного режима сетчатка частично (прилежит) расправляется, но полностью на месте разрыва не прилегает. Отмечаются шварты стекловидного тела, соединенные с клапаном разрыва, а также отслойка его стекловидной пластинки. Фиксированные складки сетчатки отсутствуют.
III категория: имеются выраженные тракционные изменения со стороны стекловидного тела. Нет тенденции к расправлению сетчатки даже после длительного постельного режима. Грубые фиксированные складки малоподвижны при движении глаза.
Классификация отслоек сетчатки с ПВР (международное общество офтальмологов, 1993 г.):
Стадия ПВР А. – стекловидное тело мутное, с пигментными глыбками. Пигментные глыбки на поверхности отслоенной сетчатки и в нижних отделах витреальной полости.
Стадия ПВР В. – сморщивание поверхности отслоенной сетчатки, уменьшение ее подвижности, ретинальные сосуды извиты, край разрыва сетчатки завернут, стекловидное тело становится малоподвижным.
Стадия ПВР С posterior – кзади от экватора формируются фокальные, диффузные фиксированные складки сетчатки, наличие субретинальных тяжей.
Стадия ПВР Canterior – кпереди от экватора формируются фиксированные складки сетчатки, переднее смещение периферической сетчатки, плотное, тяжистое стекловидное тело.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне:
·               сбор анамнеза заболевания и жизни (УД - С)[2];
·               определение остроты зрения без и с очковой коррекцией (УД - С)[2];
·               определение внутриглазного давления (УД - С)[2];
·               биомикроскопия (УД - С)[2];
·               офтальмоскопия (прямая, обратная), при помощи асферических линз (УД - С)[2];
·               циклоскопия (УД - С)[2];
·               А-скан глаз, (эхобиометрия) (УД - С)[2];
·               В-скан глаз, (эхобиометрия) придаточного аппарата, орбиты (УД - С)[2].
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·               авторефрактокератометрия (УД - С)[2];
·               исследование полей зрения (УД - С)[2];
·               электрофизиологическое исследование зрительного нерва и сетчатки (УД - С)[2];
·               КТ/МРТ без/с введением контрастного вещества (УД - С)[2].
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               сбор анамнеза заболевания и жизни (УД - С)[2];
·               определение остроты зрения без и с очковой коррекцией (УД - С)[2];
·               определение внутриглазного давления (УД - С)[2];
·               биомикроскопия (УД - С)[2];
·               офтальмоскопия (прямая, обратная), при помощи асферических линз (УД - С)[2];
·               циклоскопия (УД - С)[2];
·               А-скан глаз, (эхобиометрия) (УД - С)[2];
·               В-скан глаз, (эхобиометрия) придаточного аппарата, орбиты (УД - С)[2].
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               авторефрактокератометрия (УД - С)[2];
·               исследование полей зрения (УД - С)[2];
·               электрофизиологическое исследование зрительного нерва и сетчатки (УД - С)[2];
·               КТ/МРТ без/с введением контрастного вещества (УД - С)[2].
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               сбор анамнеза заболевания и жизни (УД - С)[2].
 
Диагностические критерии постановки диагноза [1,4]:
жалобы и анамнез:
Жалобы:
·               снижение остроты зрения;
·               появление дефекта в периферическом поле зрения в виде темной завесы.
Анамнез:
·               анте/постнатальный анамнез,
·               сведения о сопутствующих и ранее перенесенных заболеваниях (включая аллергоанамнез),
·               травмы органа зрения.
физикальное обследование: нет
лабораторные исследования: не специфичны.
инструментальные исследования:
·               определение остроты зрения без/с очковой коррекцией – отсутствие/снижение остроты зрения;
·               измерение внутриглазного давления – повышение/снижение ВГД;
·               В-скан глаз (эхобиометрия): наличие ОС, ее высота, распространенность и конфигурация;
·               А-скан глаз (эхобиометрия): патологические эхосигналы, наличие/отсутствие увеличения ПЗР;
·               электрофизиологическое исследование зрительного нерва и сетчатки ‒ снижение проводимости зрительного нерва, снижение активности наружных слоев сетчатки;
·               исследование полей зрения ‒ участки выпадения, соответствующие локализации ОС.
 
показания для консультации специалистов, с целью констатации отсутствия противопоказаний к оперативному лечению, анестезиологическому пособию:
·               консультация невропатолога при наличии неврологической патологии;
·               консультация ЛОР врача для исключения острой инфекции;
·               консультация стоматолога для исключения острой инфекции;
·               консультация терапевта для исключения противопоказаний со стороны общего состояния.

Дифференциальный диагноз
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика отслойки и разрывов сетчатки

Цели лечения:
·               анатомическое прилегание сетчатки;
·               повышение зрительных функций.
 
Тактика лечения: Лечение ОС только хирургическое. В предоперационном периоде соблюдается постельный режим. Это требуется для того, чтобы пузыри отслоенной сетчатки за счет рассасывания субретинальной жидкости уменьшились в объеме, что существенно облегчит процедуру нахождения разрыва при экстрасклеральной хирургии. До операции назначаются местно мидриатики, антибактериальные препараты. Метод хирургического вмешательства определяется хирургом во время осмотра Во время операции также применяются местные антибактериальные препараты и анестетики в виде капель и ретробульбарных инъекций. В послеоперационном периоде назначаются местно антибактериальные, противовоспалительные препараты. При выписке пациенту даются подробные рекомендации с применением глазных капель самостоятельно.

 

Немедикаментозное лечение:

Режим I,II. Стол №15.

 
Медикаментозное лечение:
медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
 
медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Мидриатики короткого и длительного действия (применяется 1/2 из указанных препаратов):
·               тропикамид 1% р-р по 1-2 капли до 3 раз в сутки в течение 3-5 дней (УД – С)[6];
·               фенилэфрина гидрохлорид + Тропикамид 2,5% и 10% по 1-2 капли до 3 раз в сутки в течение 3-5 дней (УД – В)[6];
·               атропин 1 % р-р по 2 капли 2 раза в день (УД – С)[6].
Антибактериальные глазные капли (применяется 1 из указанных препаратов):
·               тобрамицин 0,3% р-р по 1 капле  4 раза в день (УД – В)[6];
·               левофлоксацин 0,5% в дозе 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (УД – В)[6];
·               ципрофлоксацин 0,3% р-р по 1-2 капли  в конъюнктивальный мешок (УД – В)[6];
·               моксифлоксацин 0,5% по 1 капле в конъюнктивальный мешок (УД – А)[6]. Противовоспалительные глазные капли (применяется 1 из указанных препаратов):
·               дексаметазон 0,1% 4-6 раз в сутки 9 дней (в стационаре), 1 месяц (самостоятельно) (УД – С)[6];
·               непафенак 0,1 % суспензия по 1 капле 3 раза в день (УД – В)[6];
·               диклофенак натрия 0,1% р-р по 1 капле 3-4 раза в сутки (УД – С)[6].
Комбинированные препараты (применяется 1 из указанных препаратов):
·               тобрамицин + дексаметазон в конъюнктивальный мешок по 1-2 капле 4-6 раз в день (УД – В)[6];
·               гентамицин + дексаметазон в конъюнктивальный мешок по 1-2 капле 4-6 раз в день (УД – В)[6];
·               моксифлоксацин+дексаметазон в конъюнктивальный мешок 4 раза в сутки (УД – В)[6].
Нестероидные противовоспалительные средства (применяется 1 из указанных препаратов):
·                   диклофенак натрия 50 мг 2-3 раза в сутки до еды (УД – С)[6];
·                   индометацин 25 мг 2-3 раза в сутки после еды (УД – С)[6];
·                   дексаметазона натрия фосфат 0,4% р-р парабульбарно по 0,5 мл ежедневно или через день (УД – С)[6].
Препараты для проведения анестезиологического пособия (применяется 1 или 2 из указанных препаратов):
·               проксиметакаина гидрохлорид 0,5% р-р по 1-2 капли каждые 5-10 минут от 3 до 5 раз (УД – С)[6];
·               лидокаина гидрохлорид  1% р-р в ампулах ретробульбарно (УД – В)[6].
 
Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое вмешательство (название операции, показания и противопоказания и код операции по КЗГ):
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
·               скрепление склеры с помощью имплантата (МКБ 9-14.41);
·               другие виды механической витрэктомии (МКБ 9-14.74);
·               введение заменителя стекловидного тела (МКБ 9-14.75).
Показания:
·               тракционная ОС;
·                регматогенная ОС.
Противопоказания:
·               тяжелое общее состояние пациента.
 
Дальнейшее ведение:
Пациента необходимо наблюдать до выздоровления на амбулаторном уровне в течение срока от 1 недели до 1 месяца, продолжить местную антибактериальную и противовоспалительную терапию от 7 дней до 1 месяца. Амбулаторное наблюдение окулистом по месту жительства в течение нескольких месяцев (до 1 года). Следует контролировать состояние офтальмотонуса, состояние сетчатки, наличие признаков отторжения пломбировачного материала (в случаях экстрасклеральной хирургии), и признаков эмульгации силикона (при его наличии в случае витреоретинальной хирургии), а также состояние хрусталика (если он не удален во время операции).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               повышение остроты зрения по сравнению с исходной;
·               прилегание сетчатки;
·               расширение границ полей зрения.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Атропин (Atropine)

Гентамицин (Gentamicin)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Диклофенак (Diclofenac)

Индометацин (Indomethacin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Лидокаин (Lidocaine)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Непафенак (Nepafenac)

Проксиметакаин (Proxymetacaine)

Тобрамицин (Tobramycin)

Тропикамид (Tropikamid)

Фенилэфрин (Phenylephrine)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания к плановой госпитализации:
·               старая отслойка сетчатки, занимающая нижнюю половину глазного дна и имеющая линии самоотграничения;
·               ретинодиализ, который представляет собой разрыв вследствие врожденных дефектов сетчатки у зубчатой линии, преимущественно в нижне-наружном квадранте глазного дна, характеризуется медленным бессимптомным течением прогрессирования отслойки сетчатки, часто с линией самоотграничения;
·               отслойка сетчатки с центральным разрывом вследствие особенностей ее течения.
Показания к экстренной госпитализации:
·               свежая отслойка сетчатки;
·               отслойка сетчатки с локализацией в верхних квадрантах;
·               наличие гигантского разрыва/отрыва сетчатки от зубчатой линии (как правило, последствия травмы);
·               любая отслойка сетчатки с разрывом любой локализации, достигшей макулы с угрозой ее отслойки;
·               отслойка сетчатки с частично/полностью отслоенной макулой.

Профилактические мероприятия:
·                   своевременный плановый осмотр глазного дна у пациентов с миопией;
·                   профилактика травматизма;
·                   профилактическая периферическая лазеркоагуляция дегенераций сетчатки.

1. ( Отслойка_и_разрывы_сетчатки.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.