Первичные иммунодефициты с преимущественным дефектом в системе комплемента > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» апреля 2021 года
Протокол №135

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ДЕФЕКТОМ В СИСТЕМЕ КОМПЛЕМЕНТА

Первичные иммунодефициты с преимущественным дефектом в системе комплемента – группа заболеваний, патогенетически связанные с недостаточностью любого из компонентов системы комплемента.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
Т78.3	Ангионевротический отек
D84.1	Дефект в системе комплемента

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

С2	–	С2 компонент комплемента
С1 INH	–	ингибитор С1 компонента комплемента С1 – С1
С2	–	С2 компонент комплемента
С3	–	С3 компонент комплемента
С4	–	С4 компонент комплемента
С5	–	С5 компонент комплемента
CD	–	кластер дифференцировки
IgA	–	иммуноглобулин А
IgE	–	иммуноглобулин Е
IgG	–	иммуноглобулин G
IgM	–	иммуноглобулин М
ANA	–	антинуклеарные антитела
АлАТ	–	аланинаминотрансфераза
АсАТ	–	аспаратаминотрансфераза
АД	–	артериальное давление
АП	–	альтернативный пуль активации комплемента
АТ	–	антитела
ГКС	–	глюкокортикостероиды
ГГТП	–	гамма-глутамилтранспептидаза
КП	–	классический путь активации комплементы
КР	–	клинические рекомендации
КТ	–	компьютерная томография
ЛДГ	–	лактатдегидрогеназа
МКБ-10	–	международная классификация болезней 10 пересмотра
НАО	–	наследственный ангионевротический отек
ПАО	–	приобретенный ангионевротический отек
СКВ	–	системная красная волчанка
СРБ	–	С-реактивный белок
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЧСС	–	частота сердечных сокращений

Пользователи протокола: аллерголог-иммунолог, ревматолог, нефролог, гематолог, педиатр, терапевт, пульмонолог, врач общей практики.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация [2,4]:

Первичный иммунодефицит с дефектом в системе комплемента:

Заболевания связанные с дефицитом в системе комплемента;

Дефицит С1-компонента (Дефицит ингибитора С1 компонента комплемента, снижение функциональной активности ингибитора С1 компонента комплемента).
Дефицит С2-компонента.
Дефицит С3-компонента.

Дефицит С4-компонента.
Дефицит терминальных компонентов (С5-С9).

Заболевания связанные с активацией в системе комплемента.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ[1-3,6-12]

Диагностические критерии [2,3]:
Диагностические критерии заболевания связаны с дефектом определенного компонента комплемента, рецептора или ингибитора. Клинические проявления разнообразны в виде ангионевротических отеков, аутоиммунных заболеваний, тяжелых инфекционных синдромов, кожных заболеваний. Дефицит С2 компонентов комплемента может осложняться развитием лимфом, хроническим лимфолейкозом. Данные патологии рассматривается в соответствующих клинических протоколах.

Дефицит С1-компонента: системные васкулиты, персистирующие синуситы, отиты, пневмонии, остеомиелит, менингит, люпус-нефрит, наследственный ангионевротический отек.
Дефицит С2-компонента: ксеродерма, капилляротоксикоз, герпетиформный дерматит.
Дефицит С3-компонента: пневмонии, менингиты, флегмоны, перитониты, СКВподобный синдром, реактивные артриты, дерматиты, мембранопролифелирующий гломерулонефрит, постстрептококковый гломерулонефрит, синдром Шегрена.
Дефицит С4-компонента: СКВ подобный синдром, синдром Шегрена, гиперкератоз ладоней и стоп, инсулинозависимый сахарный диабет, мембранопролифелирующий гломерулонефрит, постстрептококковый гломерулонефрит
(С5-С9): развитие тяжелых инфекций, вызванных N. meningitidіs и N. Gonorrhoeae, проявляющихся повторяющимися менингококковыми ринофарингитами, пневмониями, менингококкцемией, менингококковым менингитом. Гонорея в этих случаях имеет тяжелое течение и резистентное к антибактериальным препаратам.

Жалобы и анамнез

Жалобы:

периодические отеки лица и других частей тела при механическом воздействии, наличии инфекционного заболевания, стресса;
частые простудные заболевания, осложняющиеся синуситами, отитами, пневмониями, резистентные к общепринятой терапии;
высыпания на коже с тяжелым персистирующим течением, резистентные к общепринятой терапии;
высыпания на голенях и распространением по телу после перенесенных острых вирусных инфекций;
слабость, недомогание;

и другие.

Анамнез:

наблюдение пациента у ревматолога с СКВ подобным синдромом, рецидивирующими васкулитами, синдромом Шегрена, без четкого лабораторного подтверждения диагноза, отсутствие значительного эффекта от проводимой терапии;
частые госпитализации по поводу синуситов, отитов, пневмоний более 4 раз в год с необходимостью в\м, в\в антибиотикотерапий;
наблюдение у дерматолога с тяжелым поражением кожи в виде ксеродермы, капилляротоксикоза, герпетиформного дерматита, гиперкератоза, резистентных в общепринятой терапии;
повторные госпитализации пациентов с менингитами и развитием менингококкцемии;
тяжелое течение гонореи, резистентной к антибактериальным препаратам;
семейный анамнез отеков различной локализации, резистентными к антигистаминной и ГКС терапии, случаи гибели родственников от отека гортани.
частые госпитализации с клиникой «острого живота» без подтверждения этого диагноза (боли вызывает отек стенки кишки).
связь отеков с механическим воздействием (ударом, уколом, травмой). В таких случаях, удар в живот может вызвать клиническую картину «острого живота» без повреждения внутренних органов. Отек гортани часто возникает при стоматологических манипуляциях. Связь с травмой, физическим и эмоциональным напряжениями, острыми респираторными заболеваниями позволяют, в первую очередь, думать о наличии НАО [1, 6, 8].
ухудшение течения заболевания во время беременности (особенно при плоде женского пола), на фоне приема эстрогенсодержащих препаратов.

Наличие лихорадки, потери массы тела, миалгий, артралгий, слабости, недомогания у пациентов требует исключения лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний (УД – С).

Физикальное обследование:
Оценка физикальных изменений зависит от конкретного дефекта в системе комплемента.

оценка общего состояния пациента;
оценка состояния кожных покровов (геморрагическая сыпь, гиперкератоз и др.)
характеристика особенностей отека (локализация, размер, плотность, цвет, температура отека и окружающих тканей), характер дермографизма;
тщательный общий осмотр для выявления лимфоаденопатии, спленомегалии, артропатии и другой патологии;
осмотр верхних дыхательных путей, оценка звучности голоса, возможности глотания для исключения развивающегося и угрожающего жизни отека ротоглоточной области;
измерение АД, ЧСС;
измерение температуры тела.

Особенности АО, связанные с участием в формировании симптомов медиатора-брадикинина:

доступный осмотру отек бледный и незудящий, плотный, при надавливании на него не остается ямки;
возможно наличие покалывания, жжения, болезненности в месте отека;
в ряде случаев, характерно наличие «предвестников» отеков;
отеки развиваются в течение нескольких часов и могут сохраняться до нескольких суток;
при оперативном вмешательстве по поводу диагноза «острый живот» у пациента выявляют отек участка кишки и асцитический выпот;
при отеке мочевыводящей путей возникает задержка мочи;
сильные головные боли наблюдаются при отеке мозговых оболочек;
возможен потенциально фатальный отек гортани(С);
крапивница, как правило, отсутствует;
неэффективно введение ГКС, антигистаминных препаратов.

Лабораторные исследования [1, 2, 6,7,10-12]

Первый уровень диагностики.
Таблица 1.

Метод лабораторного обследования	Комментарии
ОАК	Анемия, лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия
Иммуноглобулин G, А	Возможно снижение
С3, С4 компонент комплемента	Снижениеодного или обоих компонентов
ТрансаминазыАсАТ, АлАТ, ГГТП, ЛДГ общий билирубин	Возможно наличие изменений
СРБ	Повышение или норма
Определение аутоиммунных антител: ANA,	Отсутствие антител или повышение

Второй уровень диагностики определяет врач специалист аллерголог-иммунолог, ревматолог, нефролог.
Таблица 2[1, 9, 12].

Метод лабораторного обследования	Комментарии
Определение гемолитической активности системы комплемента по классическому (СН50) и альтернативному путям активации, С3,С4, С5, фактор В, пропердин	Снижение или норма (см. результат табл.3 )
Определение аутоиммунных антител: ANA, dsDNA, Sm, SSA, SSB, Scl-70, Jo-1, ANCA, MPO, PR3, IgMRF.	Отсутствие антител при дефиците компонентов комплемента и наличие клиники аутоиммунного заболевания или наличие антител при активации в системе комплемента.
Определить количественное содержание и функциональную активность С1-ингибитора компонента комплемента.	Снижение содержание и\или функциональной активности
Определить наличие антител к С1 ингибитор.	Наличие антител
Фактор свёртывающей системы XII	Снижение или отсутствие
Оценивают титр антител к белковым и полисахаридным антигенам	Наличие низких титров или отсутствие специфических антител к полисахаридным антигенам

Таблица 3 Лабораторные методы дифференциальной диагностики [1, 12].

*Анализ*	*НАО\* *ПАО*	*Уртикарныйваскулит, скв*	*Постстрептококковый гломерулонефрит*	*Мембранопролифелирующийгломерулонефрит***	*Дефицит комплемента*
КП	норма	снижен	снижен	снижен	Вариабельный результат
АП	норма	Норма\ снижен	снижен	снижен	Вариабельный результат
C1INH концетрация	снижен	норма	норма	норма	Вариабельный результат
C1INH функциональная активность	снижен	норма	норма	норма	Вариабельный результат
С1 концентрация	снижен	снижен	норма	норма	Вариабельный результат
С4	снижен	снижен	норма	норма	Вариабельный результат
С3	норма	снижен	снижен	снижен	Вариабельный результат
С5	норма	-	снижен	снижен	Вариабельный результат
Фактор В	норма	норма	снижен	норма	Вариабельный результат
Пропердин	норма	-	снижен	норма	норма
С3 d	норма	Повышен	повышен	Повышен	норма

Схема 2. Дифференциальная диагностика типов НАО и ПАО[1,10, 12]

Объём обследования и его целесообразность определяет врач аллерголог-иммунолог при подозрении на НАО или ПАО.

Уровень С1q. Содержание С4 компонента снижено при НАОᴰ.
Если концентрация С4 компонента и С1- ингибитора нормальны, вероятны НАО типа ΙΙΙB, пищевая аллергия, АО, вызванный ингибиторами АПФ, или идиопатический АОᴰ.
Нормальное содержание С1-ингибитора при снижении его функциональной активности и концентрации С4 компонента является признаком НАО типа ΙΙᴰ.
Если содержание С4 компонента и С1 – ингибитора снижены, а концентрация С1q компонента нормальная или повышена, то речь идет о НАО типа Ι.
Выявление антител к С1-ингибитору может быть при HАО II типа.
Снижение содержания С4, нарастание уровня С1q компонента, а также снижение качественных и количественных показателей С1-ингибитора, характерно для НАО типа [1,2,6-9].

Третий уровень диагностики [1,2,12].
Генетическое обследование с выявлением причинно-значимых мутаций используется не только для уточнения диагноза, но и для выявления носителей и проведения пренатальной диагностики.

Инструментальные исследования:

№	*Наименование исследования*	*Ожидаемые изменения*	*Причины*
1	Рентгенография органов грудной клетки	Отсутствие изменений	Для исключения других возможных дефектов дыхательных путей при наличии удушья
2	УЗИ органов брюшной полости	Наличие периинтестинального отека	Для исключения отека в брюшной полости
3	Компьютерная томография грудного сегмента при наличии изменений выявленных на рентгенограмме	Отсутствие изменений	Для исключения других возможных дефектов дыхательных путей при наличии удушья
4	Компьютерная томография брюшного сегмента	Наличие отеков подслизистого слоя кишечника	Исключения воспалительных процессов брюшной полости, заворота кишок

Показания для консультации специалистов:

консультация аллерголога – для проведения дифференциальной диагностики разных типов НАО, ПАО или АО, для определения возможностей обследования и тактики лечения;
консультация ревматолога – при подозрении аутоиммунной патологии;
консультация нефролога – при подозрении на постсрептококковый или мембранопролифелирующий гломерулонефрит;

Пациента с отеком гортани госпитализируют в оториноларингологическое или реанимационное отделение в острой ситуации с последующей консультацией аллерголога-иммунолога после стабилизации состояния.

консультация хирурга – при абдоминальном синдроме.

В тех случаях, когда отек возникают на фоне онкологических заболеваний, паразитарных инфекций, эндокринопатологии – проводят консультации узких специалистов (онколог, паразитолог, эндокринолог).

консультация отоларинголога – для дифференциального диагноза при отеках гортани.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [2]:

Дифференциальная диагностика проводится с другой патологией, имеющий проявления нефротического синдрома, гломерулонефрита, васкулита, СКВ.
Дифференциальная диагностика по гломерулонефритам, васкулитам, НАО, СКВ изложена в соответствующих протоколах.

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-12]
Ранняя диагностика и лечение приводят к лучшему результату, измеряемому продолжительностью жизни, качеством жизни и снижением развития осложнений.

Немедикаментозное лечение:

Охранительный режим по инфекционным заболеваниям. Уменьшение контакта с инфекционным агентом, особенно в периоды эпидемии менингококковой инфекции.
Диета:в зависимости от заболевания. Для пациентов с НАО и ПАО диета, предупреждающая воспалительные процессы в кишечнике и запоры для профилактики отека слизистой ЖКТ. (УД - А).
Обучающие программы: проинформировать пациентов о правилах профилактики инфекционных осложнений, проведения заместительной терапии с целью достижения контроля заболевания. Обучение пациентов с НАО и ПАО тактики профилактики и экстренной терапии жизнеугрожающих отеков.

Вакцинация:

Рассмотреть возможность отмены вакцинации живыми вакцинами кори, краснухи, паротита и полиомиелита у пациентов с дефектами С3-9 компонентами комплемента.
Рекомендована вакцинация и ревакцинация менингококковой вакциной.

Медикаментозное лечение:
Медикаментозная терапия на амбулаторном уровне пациентов с НАО и ПАО
делится на профилактическую базовую, кратковременную профилактическую (перед инвазивными манипуляциями) и экстренную для снятия обострений. Экстренная терапия зависит от локализации отека. Наиболее агрессивная терапия показана, при наличии отека в области головы, шеи и живота.

Перечень основных лекарственных средств:

Рекомендуемые схемы неотложной фармакотерапии и кратковременной профилактики НАО (для взрослых и детей старше 12 лет)

*Фармакотерапевтическая группа*	*Международное непатентованное наименование ЛС*	*Способ применения, кратность, дозировка*	*Уровень доказательности*
Гемостатическое средство, ингибитор фибринолиза	ε -Аминокапроновая кислота	Отеки любой локализации, кроме головы, шеи и брюшной полости. Внутрь 16 г (по 4 г 4 раза в сутки); в/в 150-200 мл 5% р-ра до нормализации состояния
Гемостатическое средство, ингибитор фибринолиза	Транексамовая кислота	Профилактически или для отеков любой локализации, кроме головы, шеи и брюшной полости Внутрь по 1 г 4 раза в сутки; в/в 10-15 мг/кг, длительно	В [14, 15]
Диуретическое средство	Фуросемид	При отеках среднетяжелых и тяжелых в условиях стационара в/в 40-80 мг однократно	С [13]
Препарат с противоаллергическим действием Ангионевротического наследственного отека средство лечения	Ингибитор С1 – эстеразы человеческой для в\в введения	При отеках любой локализации, особенно с угрозой тяжелой реакции и асфиксии 500 -1000 ЕД. однократно внутривенно для купирования приступов	А
Заменители плазмы и других компонентов крови	Нативная или свежезамороженная плазма	При отеках среднетяжелых и тяжелых в условиях стационара, особенно с угрозой тяжелой реакции и асфиксии в/в 250 мл (до 500 мл) до нормализации состояния
Иммунодепрессанты, ингибиторы калликреина	Антитела ингибирующие калликреин (Ланаделумаб)	Профилактически, как базовая терапия длительно 300 мг подкожно1 раз в 2 недели	С
Ангионевротического наследственного отека средство лечения	Ингибитор С1 – эстеразычеловеческой для подкожного введения	При отеках среднетяжелых и тяжелых в условиях стационара, особенно с угрозой тяжелой реакции и асфиксии 500 Ед (дети с 6 до 11 лет) – взрослые 1000 Ед внутривенно. 1 мл в минуту. Возможно повторное введения для купирования приступа	А
Ингибитор продукции гонадотропинов	Даназол	за 10 сут до операции назначить профилактическую дозу 200-400 мг ежедневно . Профилактические курсы	В
Иммунодепрессанты, ингибиторы С5 компонента комплемента	Моноклональные антитела против С5 компонента комплемента	Внутривенно капельно 600-1200 мг, по схеме 1 раз в 2 недели Длительно, как базовая терапия

Показание	Препарат	Режим применения
Отеки любой локализации, кроме головы, шеи и брюшной полости	Транексамовая кислота	внутрь по 1 г 4 раза в сутки; в/в 10-15 мг/кг
	Нативная или свежезамороженная плазма	в/в 250 мл
	Фуросемид	в/в 40-80 мг
	Ингибитор С1 – эстеразы человеческой	500 ЕД. однократно внутривенно
Отеки в области головы и шеи, абдоминальный синдром	Икатибант	п/к 1 мл (10 мг), при неэффективности повторить инъекцию через 6 ч
	Ингибитор С1 – эстеразы человеческой	1000 ЕД внутривенно при необходимости через 1 ч дозу можно повторить
	Нативная или свежезамороженная плазма	в/в 250 мл (до 500 мл)
	Фуросемид	в/в 40-80 мг
Подготовка к экстренному оперативному вмешательству	Ингибитор С1 – эстеразы человеческой	500 ЕД. однократно внутривенно
	Нативная или свежезамороженная плазма	в/в 250 – 300 мл однократно
	ε -Аминокапроновая кислота	в/в 200 мл однократно
	Транексамовая кислота	внутрь по 1 г 4 раза в сутки; в/в 10-15 мг/кг
Подготовка к плановому оперативному вмешательству	ε -Аминокапроновая кислота	внутрь 16 г (по 4 г 4 раза в сутки) ежедневно в течение 2 сут до операции и в течение 2 сут после ее проведения; в/в 200 мл 5% р-ра перед операцией и 4-5 раз по 100 мл в течение первых суток после операции
	Транексамовая кислота	внутрь по 1 г 4 раза в сутки в течение 2 сут до операции и 2 сут после ее проведения; в/в 10-15 мг/кг
	Андрогены	за 10 сут до операции назначить профилактическую
	Ингибитор С1 – эстеразы человеческой	1000 ЕД. однократно внутривенно за 24 часа до манипуляции

Рекомендуемые схемы фармакотерапии НАО в период ремиссии (для взрослых и детей старше 12 лет).

*Фармакотерапевтическая группа*	*Международное непатентованное название ЛС*	*Способ применения, кратность, дозировка*		*Уровень доказательности*
Ингибитор С1 – эстеразы человеческой	500Ед (дети с 6 до 11 лет)-1000 Ед внутривенно. 1 мл в минуту	1 раз в 4 дня		А
Антитела ингибирующиекалликреин (Ланаделумаб)	300 мг подкожно	1 раз в 2 недели	В
Антифибринолитические препараты	ε-Аминокапроновая кислота	внутрь 4-12 г/сутки
	Транексамовая кислота	внутрь по 1 – 1,5 г 2-3 раза в сутки	В [14,15]

Специфические препараты для лечения и профилактики заболеваний, связанных с дефектом альтернативного пути активации комплемента (пароксизмальная ночная гематурия, атипичный гемолитический уремический синдром) компонента С3 (георгафическая макулярная атрофия).

Дополнительная терапия при наличии инфекционных осложнений нефротического синдрома, утяжеления васкулита, развития абдоминального или ларинготрахеального отека проводится в соответствующих протоколах.

Хирургическое вмешательство:

при наличии прогрессирующего отека гортани, не поддающиеся медикаментозной терапии, рассмотреть возможность интубации и коникотомии.

Дальнейшее ведение:

Динамическое наблюдение по месту жительства у иммунолога-аллерголога, ревматолога, нефролога в процессе которого решаются вопросы поддерживающей терапии, минимизация побочных эффектов от проводимого лечения.
Контрольное обследование у иммунолога на республиканском уровне не менее 1 раза в 2 года, при наличии НАО или ПАО.
У ревматолога при наличии СКВ, васкулита.
У нефролога при наличии гломерулонефрита.

Индикаторы эффективности лечения:

достижение клинической ремиссии заболевания;
устранение или уменьшение инфекционных осложнений;
восстановление утраченной трудоспособности;
улучшение качества жизни пациентов.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1,6,8,10]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Алгоритм ведения пациента

Немедикаментозное лечение:

Режим: в зависимости от состояния пациента.
Охранительный режим по инфекционным заболеваниям. Уменьшение контакта с инфекционным агентом.
Диета:в зависимости от заболевания (УД - А).
Обучающие программы: проинформировать пациентов о правилах профилактики инфекционных осложнений, проведения заместительной терапии с целью достижения контроля заболевания. Обучение пациентов с НАО и ПАО тактики профилактики и экстренной терапии жизнеугрожающих отеков.

Медикаментозное лечение[8, 12]:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [8, 12]:
Медикаментозное лечение зависит от заболевания и степени тяжести пациента.
Пациенты с НАО и ПАО наличием отека в области головы и шеи госпитализируются в ОРИТ, учитывая прогрессирующий отек и медленный процесс регрессии.
Пациенты с обострением нефротического синдрома госпитализируются в отделении нефрологии.

Перечень основных лекарственных средств:
Специфические препараты для лечения и профилактики НАО.

Рекомендуемые схемы неотложной фармакотерапии и кратковременной профилактики НАО (для взрослых и детей старше 12 лет)

	*Международное непатентованное наименование ЛС*	*Способ применения, кратность, дозировка*	*Уровень доказательности*
Гемостатическое средство, ингибитор фибринолиза	ε -Аминокапроновая кислота	Отеки любой локализации, кроме головы, шеи и брюшной полости. в/в 150-200 мл 5% р-ра до нормализации состояния
Гемостатическое средство, ингибитор фибринолиза	Транексамовая кислота	Профилактически или для отеков любой локализации, кроме головы, шеи и брюшной полости Внутрь по 1 г 4 раза в сутки; в/в 10-15 мг/кг, длительно	В
Диуретическое средство	Фуросемид	При отеках среднетяжелых и тяжелых в условиях стационара в/в 40-80 мг однократно	С [13]
Препарат с противоаллергическим действием Ангионевротического наследственного отека средство лечения	Ингибитор С1 – эстеразы человеческой для в\в введения	При отеках любой локализации, особенно с угрозой тяжелой реакции и асфиксии 500 -1000 ЕД. однократно внутривенно для купирования приступов	В
Заменители плазмы и других компонентов крови	Нативная или свежезамороженная плазма	При отеках среднетяжелых и тяжелых в условиях стационара, особенно с угрозой тяжелой реакции и асфиксии в/в 250 мл (до 500 мл) до нормализации состояния	В
Ангионевротического наследственного отека средство лечения	Ингибитор С1 – эстеразычеловеческой для подкожного введения	При отеках среднетяжелых и тяжелых в условиях стационара, особенно с угрозой тяжелой реакции и асфиксии 500Ед (дети с 6 до 11 лет) – взрослые 1000 Ед внутривенно. 1 мл в минуту. Возможно повторное введениt для купирования приступа	В

Показание	Препарат	Режим применения
Отеки любой локализации, кроме головы, шеи и брюшной полости	ε -Аминокапроновая кислота	внутрь 16 г (по 4 г 4 раза в сутки); в/в 150-200 мл 5% р-ра
	Транексамовая кислота	внутрь по 1 г 4 раза в сутки; в/в 10-15 мг/кг
	Нативная или свежезамороженная плазма	в/в 250 мл
	Фуросемид	в/в 40-80 мг
Отеки в области головы и шеи, абдоминальный синдром	Икатибант	п/к 1 мл (10 мг), при неэффективности повторить инъекцию через 6 ч
	Ингибитор С1 – эстеразы человеческой	500 ЕД внутривенно при необходимости через 2 ч дозу можно повторить
	Нативная или свежезамороженная плазма	в/в 250 мл (до 500 мл)
	Фуросемид	в/в 40-80 мг

Хирургическое вмешательство:

при наличии прогрессирующего отека гортани, не поддающиеся медикаментозной терапии, рассмотреть возможность интубации и коникотомии.
при наличии клиники острого живота у пациента НАО или ПАО, при исключении острого инфекционного процесса, уточнении на КТ подслизистого отека кишечника, лечение должно быть консервативным.

Дальнейшее ведение:

Динамическое наблюдение по месту жительства у иммунолога-аллерголога, ревматолога, нефролога в процессе которого решаются вопросы поддерживающей терапии, минимизация побочных эффектов от проводимого лечения.
Контрольное обследование у иммунолога на республиканском уровне не менее 1 раза в 2 года, при наличии НАО, ПАО, дефекта С3 и С4 компонента комплемента.
У ревматолога при наличии СКВ, васкулита.
У нефролога при наличии гломерулонефрита.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ[8, 10]

Показания для плановой госпитализации:

отсутствие эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях;
развитие тяжелых инфекционных осложнений не купируемых в амбулаторных условиях и наличие неинфекционных осложнений (онкология, аутоиммунные заболевания).

Показания для экстренной госпитализации:

тяжелый инфекционный синдром, осложнение уремического синдрома у пациентов с гломерулонефритом, наличие клиники острого живота, признаков отека языка, гортани у пациентов с НАО или ПАО.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
1. 1) H. Farkas, 1 I. Martinez‐Saguer, 2 K. Bork, 3 T. Bowen, 4 T. Craig, 5 M. Frank 6 A. E. Germenis, 7 A. S. Grumach, 8 A. Luczay, 9 L. Varga, 1 A. Zanichell/International consensus on the diagnosis and management of pediatric patients with hereditary angioedema with C1 inhibitor deficiency// Allergol Select. 2018; 2(1): 121–131. 2) Complement Diagnostics: Concepts, Indications, and Practical Guidelines, B.Nilsson1 and K.NilssonEkdahl, Clinical and Developmental Immunology, p.11, 2012; 3) Hernandez-Trujillo H.S., Chapel H., Lo Re V. III, Notarangelo L.D., Gathmann B., Grimbacher B., et al. Comparison of American and European practices in the management of patients with primary immuno-deficiencies // ClinExpImmunol. - 2012. - Vol. 169. - P. 57–69. 4) Bousfiha A., Jeddane L., Al-Herz W., Ailal F., Casanova J.L., Chatila T., Conley M.E., Cunningham-Rundles C., Etzioni A., Franco J.L., Gaspar H.B., Holland S.M., Klein C., Nonoyam S., Ochs H.D., Oksenhendler E., Picard C., Puck J.M., Sullivan K., Tang M.K. The 2015 IUIS phenotypic classification for primary immunodeficiencies // J ClinImmunol. – 2015. 5) Grumacha A.S., Kirschfink M. Are complement deficiencies really rare? Overview on prevalence, clinical importance and modern diagnostic approach // Molecular Immunology. – 2015. – p.8. 6) Cicardi, M., Aberer, W., Banerji, A., Bas, M., Bernstein, J.A., Bork, K., Caballero, T., Farkas, H., Grumach, A., Kaplan, A.P., Riedl, M.A., Triggiani, M., Zanichelli, A., Zuraw, B., HAWK under the patronage of EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology), 2014. Classification, diagnosis, and approach to treatment for angioedema: consensus report from the Hereditary Angioedema.International Working Group. Allergy 69, 602–616. 7) Zuraw, B.L., Bork, K., Binkley, K.E., Banerji, A., Christiansen, S.C., Castaldo, A., Kaplan, A., Riedl, M., Kirkpatrick, C., Magerl, M., Drouet, C., Cicardi, M., 2012. Hereditary angioedema with normal C1 inhibitor function: consensus of an international expert panel. Allergy Asthma Proc. 33 (Suppl 1), S145–S156. 8) Craig, T., Aygören-Pürsün, E., Bork, K., Bowen, T., Boysen, H., Farkas, H., Grumach, A., Katelaris, C.H., Lockey, R., Longhurst, H., Lumry, W., Magerl, M., MartinezSaguer, I., Ritchie, B., Nast, A., Pawankar, R., Zuraw, B., Maurer, M., 2012. WAO Guideline for the Management of Hereditary Angioedema. World Allergy Organ.J. 5, 182–199. 9) de Cordoba, S.R., Tortajada, A., Harris, C.L., Morgan, B.P., 2012. Complement dysregulation and disease: from genes and proteins to diagnostics and drugs. Immunobiology 217, 1034–1046. 10) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с ангиоотеком, Москва, 2013, 29. 11) Paula J. Busse, Henriette Farkas, Aleena Banerji, William R. Lumry, Hilary J. Longhurst, Daniel J. Sexton, Marc A. Riedl. Lanadelumab for the Prophylactic Treatment of Hereditary Angioedema with C1 Inhibitor Deficiency: A Review of Preclinical and Phase I Studies.BioDrugs. 2019; 33(1): 33–43. 12) Wioleta M Zeleka, Long Xieb, B Paul Morgana, Claire L Harrisb,c,Compendium of current complement therapeutics. Molecular immunology114(2019)341-352. 13) ФДАhttps://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=overview.process&ApplNo=018025 14) https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/cyklo 15) https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=overview.process&ApplNo=202093

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Ковзель Елена Федоровна – доктор медицинских наук, заведующая отделом клинической иммунологии, аллергологии, пульмонологии Республиканского диагностического центра КФ «UMC».
Манжуова Лязат Нурбапаевна – кандидат медицинских наук, онколог/гематолог, заведующая отделением гематологии АО « Научный центр педиатрии и детской хирургии».
Маршалкина Татьяна Васильевна – кандидат медицинских наук, педиатр, заведующая отделением сложной соматической патологии и реабилитации АО « Научный центр педиатрии и детской хирургии».
Ермекбаева Бахытгуль Абкеновна – доктор медицинских наук, профессор, клинический фармаколог, главный менеджер департамента науки и образования КФ «UMC».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Моренко Марина Алексеевна - доктор медицинских наук, аллерголог-иммунолог, заведующая кафедрой педиатрии НАО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Первичные_иммунодефициты_с_преимущественным_дефектом_в_системе_комплемента.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.