Преждевременное половое развитие > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения
и социального развития

Республики Казахстан

от «12» декабря 2014 года
протокол № 9

Преждевременное половое развитие (ППР) – патологическое состояние, характеризующееся появлением признаков полового развития у девочек до 8, у мальчиков – до 9 лет [1].

При соответствии характера вторичных половых признаков полу ребенка говорят об изосексуальной форме ППР, при появлении признаков противоположного пола – о гетеросексуальной форме ППР.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Преждевременное половое развитие

Код протокола:

Код (ы) МКБ:

Е30.1 Преждевременное половое созревание

Сокращения, используемые в протоколе:

АКТГ адренокортикотропный гормон

ВДКН врожденная дисфункция коры надпочечников

ЛГ лютеинизирующий гормон

ППР преждевременное половое развитие

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УЗИ ультразвуковое исследование

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ЭхоЭЭГ эхоэлектроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, взрослые и детские эндокринологи поликлиник и стационаров, детские гинекологи, детские невропатологи, детские урологи, детские онкологи, детские нейрохирурги.

Классификация

Клиническая классификация [3,4]:

Истинное преждевременное половое развитие:

• Идиопатическое

• Церебральное:

- опухоли ЦНС (гамартомы гипоталамуса, глиомы зрительного тракта и дна 3-го желудочка, пинеаломы);

- поражение ЦНС неопухолевого генеза (арахноидальные кисты 3-го желудочка, гидроцефалия, родовая травма, энцефалит, менингит, токсоплазмоз, облучение ЦНС, хирургическое вмешательство);

- врожденные синдромы (нейрофиброматоз 1-го типа, туберозный склероз, синдром Рассела-Сильвера, синдром Ван – Вика – Грамбаха);

• истинное ППР при длительном воздействии половых стероидов (позднее лечение врожденной дисфункции коры надпочечников, после удаления стероидсекретирующей опухоли).

Ложное преждевременное половое развитие:
У мальчиков:

• ХГЧ-секретирующие опухоли краниальной и экстракраниальной локализации

• Опухоли яичек

• Опухоли надпочечников

• Врожденная дисфункция коры надпочечников

У девочек:

• Опухоли яичников

• Опухоли надпочечников

• Овариальные фолликулярные кисты

Гонадотропиннезависимые формы:

• Синдром Мак Кьюна – Олбрайта – Брайцева

• Тестотоксикоз

Неполные формы ППР:

• Изолированное пубархе

• Изолированное телархе

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне

При изосексуальных формах:

• МРТ головного мозга с контрастным усилением;

• рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом;

• определение в крови уровней ЛГ, ФСГ гормонов, у девочек – эстрадиола и пролактина, у мальчиков – тестостерона;

• у девочек – УЗИ органов малого таза;

• у мальчиков – УЗИ яичек (тестикул);

• проба с диферилином 0,1 (в случае сомнительных результатов гормонального исследования).

При гетеросексуальных формах ППР у детей с гермафродитным строением наружных гениталий:

• определение кариотипа;

• рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом;

• УЗИ органов малого таза;

• исследование в крови содержания дегидроэпиандростерона (ДГЭА), 17-оксипрогестерона (17-ОН прогестерона), тестостерона, кортизола;

• исследование электролитов крови – калия, натрия;

• УЗИ надпочечников.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• Вагинография;

• УЗДГ сосудов головного мозга;

• УЗИ грудных желез;

• ЭхоЭЭГ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

• ОАК;

• ОАМ;

• ЭКГ.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне) - см. п. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.

При изосексуальных формах:

• МРТ головного мозга с контрастированием с прицельным изучением гипоталамо-гипофизарной области;

• рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом;

• определение в крови уровней лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, у девочек – эстрадиола и пролактина, у мальчиков – тестостерона; у девочек – УЗИ органов малого таза, у мальчиков – яичек (тестикул);

• по показаниям - консультации детского нейрохирурга, детского уролога, детского онколога.

• В случае сомнительных результатов гормонального исследования – проба с диферилином 0,1.

В случаях ППР, протекающих по гетеросексуальному типу, у детей с гермафродитным строением наружных гениталий,

• для уточнения возможной врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) – определение кариотипа,

• рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом,

• УЗИ органов малого таза,

• исследование в крови содержания дегидроэпиандростерона (ДГЭА), 17 - оксипрогестерона (17-ОН прогестерона), тестостерона, кортизола, электролитов – калия, натрия

• УЗИ надпочечников.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• Вагинография,

• УЗДГ сосудов головного мозга,

• УЗИ грудных желез,

• ЭхоЭЭГ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы:

• появление вторичных половых признаков у девочек до 8-летнего, у мальчиков – до 9-летнего возраста

Анамнез:

• ускорение роста;

• наличие ППР в анамнезе у матери.

Физикальное обследование:

• клинические признаки изосексуального полового развития (появление грудных желез и/или вторичного оволосения, увеличение полового члена,

раннее менархе) у детей обоего пола при истинном ППР и у мальчиков при вирильной форме ВДКН;

• клинические признаки гетеросексуального полового развития (увеличение клитора, раннее пубархе, адренархе, мужской тип телосложения) при вирильной форме ВДКН у девочек;

• высокорослость или низкорослость с диспропорциональным телосложением ;

• повышение АД на фоне гермафродитного строения наружных гениталий.

Лабораторные исследования

Интерпретация результатов лабораторного исследования:
1 вариант: повышение уровней ЛГ и/или ФСГ и эстрадиола или тестостерона в крови (в зависимости от пола) – при истинном ППР
2 вариант: повышение уровней ДГЭА, 17-ОН прогестерона, тестостерона в крови – при вирильной, а также сольтеряющей вирильной форме ВДКН.

В случае сомнительных результатов гормонального исследования у девочек с подозрением на истинное ППР проводится проба с диферилином 0,1. Подтверждением истинного ППР является увеличение уровней ЛГ (более 10 мМЕ/л) и/или ФСГ в крови через 1 и/или 4 часа после инъекции препарата.

Инструментальные исследования:

• МРТ головного мозга с контрастированием при истинном ППР может выявить наличие органических изменений – опухоль, кисты, признаки внутричерепной гипертензии и др.

• Рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом при истинном ППР всегда выявляет ускорение темпов окостенения.

• УЗИ органов малого таза при истинном ППР у девочек выявляет двустороннее увеличение яичников, зреющие фолликулы и в большинстве случаев увеличение размеров матки.

• УЗИ яичек (тестикул) выявляет их двустороннее увеличение у мальчиков только при истинном ППР.

• Вагинография позволяет уточнить наличие урогенитального синуса при вирильной и сольтеряющей вирильной формах ВДКН.

Показания для консультации специалистов:

• Консультация детского нейрохирурга – при обнаружении органических изменений при МРТ исследовании головного мозга;

• Консультация детского уролога – при гермафродитном строении наружных гениталий для решения вопроса о целесообразности пластики наружных половых органов;

• Консультация детского онколога – при обнаружении опухолей гонад.

Дифференциальный диагноз

Проводится между истинным ППР и вариантами ложного ППР.

Форма ППР	Строение гениталий. Размеры гонад	Кариотип	Гормональный профиль	Электролитные нарушения
Истинное	Правильное. Увеличены обе гонады	Соответствует паспортному полу	Повышение ЛГ, ФСГ, тестостерона/ эстрадиола	Отсутствуют
Опухоль гонад	Правильное. Увеличение одной гонады	Соответствует паспортному полу	Повышение тестостерона/ эстрадиола. Снижение ЛГ, ФСГ	Отсутствуют
ВДКН	Часто неправильное. Уменьшение обоих яичек.	Может не соответствовать паспортному полу	Повышение уровней АКТГ, 17-ОН прогестерона, ДЭГА, снижение уровня кортизола	Гиперкалиемия, нормо-/гипер натриемия

Лечение

Цели лечения:

• Замедление прогрессирования ППР.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Профессиональная психологическая поддержка ребенка и родителей. Детям с сольтеряющей формы ВДКН дополнительно назначают поваренную соль до 2 гр. в день для приема внутрь.

Медикаментозное лечение

Патогенетическая терапия истинного ППР заключается в назначении суперагонистов гонадолиберина (трипторелин) как минимум до достижения девочкой - 8, мальчиком - 9 -летнего возраста.
В идеале следует добиваться соответствия уровня полового развития росту и костному возрасту ребенка.
В случае, если цель лечения не достигнута к указанному возрасту, возможно продолжение лечения до 12-13 лет.
Дозировка Диферилина 3,75 мг: детям весом менее 20 кг вводится половина ампулы (1,87 мг), при весе 20-30 кг – 2/3 дозы, более 30 кг – вся ампула 1 раз в 28 дней.
Декапептил-депо назначается по 50-100 мкг/кг в/м 1 раз в 4 недели.

С целью предупреждения меноррагии после первой инъекции девочкам рекомендуется на 14 дней назначить внутрь андрокур в дозе 25 – 50 мг.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство

Показания к хирургическому лечению:

• опухоли, кисты, аневризмы головного мозга;

• опухоли гонад;

• гермафродитное строение наружных гениталий при ВДКН.

Профилактические мероприятия: не известны.

Дальнейшее ведение
Лечение истинного ППР препаратами трипторелина должно проводиться под контролем:

• динамики признаков полового развития,

• оценки темпов роста (измерение роста и массы тела ребенка, рентгенография левой кисти) – каждые полгода,

• УЗИ органов малого таза или яичек – 1 раз в полгода,

• уровней гонадотропных и половых гормонов в крови – каждые 3 месяца.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• достижение соответствия выраженности вторичных половых признаков и роста паспортному возрасту ребенка.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Трипторелин (Triptorelin)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания к плановой госпитализации
Плановой госпитализации в эндокринологическое отделение подлежат лишь пациенты, не имеющие возможности для проведения обследования в амбулаторных условиях по объективным причинам.

Показания к экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1. 1) Базарбекова Р.Б. Руководство по эндокринологии детского и подросткового возраста, Алматы, 2014, С. 126-133, С. 161-172. 2) Арстанбекова А.Е. Истинное преждевременное половое развитие: диагностика, лечение (методические рекомендации). - Астана, 2007. – 20 стр. 3) Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология. – М: «Универсум Паблишинг», 2006. – 595 стр. 4) Дедов И.И., Петеркова В.А. Справочник детского эндокринолога. – М «Литерра», 2011. – 524 стр. 5) Brook C.G., Brown R.S. Handbook of Clinical Paediatric Endocrinology. – UK, 2008. – 266 p.

Информация

III ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Базарбекова Р.Б. – д.м.н., АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», профессор, зав. кафедрой эндокринологии;

2) Досанова А.К. – к.м.н., АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», ассистент кафедры эндокринологии;

3) Ахмадьяр Н.С. – д.м.н., АО «ННЦМД», старший клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензент:
Нурбекова А.А. - д.м.н., РГП «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры эндокринологии.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Преждевременное_половое_развитие.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.