Протокол специализированной медицинской помощи детям младшего и среднего школьного возраста (7 - 14 лет), злоупотребляющих алкоголем и зависимых от него (стационар, этап №1)

Классификация (согласно МКБ-10):

F10.0 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Острая интоксикация.

F10.1 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя с вредными последствиями.

F10.2 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости.

F10.3 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Абстинентный синдром.

Биологические: ранний возраст начала употребления ПАВ, наследственная предрасположенность, коморбидная психопатическая структура личности, мужской пол.

Социальные: низкий уровень жизни, школьная дезадаптация, отсутствие адекватной информации о последствиях употребления ПАВ, дисфункциональные семейные отношения.

Этно-культуральные: высокая распространенность традиций употребления спиртных напитков; терпимое отношение микросоциума к употреблению ПАВ.

Критерии диагностики
 

Диагноз острой интоксикации ставится на основании общих для состояния опьянения, а также следующих критериев:

1. Наличие не менее одного из следующих психических признаков:
- апатия, безучастность;
- конфликтность, агрессивное поведение;
- повышенное настроение с оттенком благодушия, беспечности, довольства;
- аффективная неустойчивость;
- снижение целенаправленности мышления;
- нарушения сосредоточения и памяти;
- психомоторная заторможенность (или наоборот, расторможенность);
- снижение умственной продуктивности.
 

2. Имеется также не менее одного из следующих неврологических признаков:
- шаткость походки;
- положительная проба Ромберга;
- смазанная речь;
- нистагм;
- нарушения сознания (например, ступор, кома);
- мышечная слабость;
- помутнение зрения, диплопия.

3. Присутствие не менее одного из следующих признаков объективного осмотра:
- запах спиртного изо рта, бледность/гиперемия кожных покровов;
- пульс замедлен или учащен;
- незначительное снижение/повышение АД;
- учащенное дыхание.

Диагностические критерии пагубного (с вредными последствиями) употребления алкоголя F10.1:

- отчетливое подтверждение того, что прием вещества вызывает непосредственно соматические или психические проблемы, включая ограничение мыслительных функций, поведенческие отклонения, которые могут привести к инвалидизации или снижению социального приспособления;

- вредное последствие должно быть четко определено;

- стереотип приема вещества сохраняется, по меньшей мере, в течение месяца или повторяется в течение последнего года.

Диагноз выставляется в тех случаях, когда классических признаков зависимости у несовершеннолетнего пациента не обнаруживается. Вместе с тем присутствует злоупотребление алкоголем, то есть начальный этап формирования зависимости.

Диагностические критерии F10.2 - диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии 3 или более ниже перечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени в прошлом году:

1. Выраженная потребность принять алкоголь (у детей не дифференцирована, отсутствует четкое оформление психического компонента влечения к спиртному).

2. Нарушение способности контролировать прием вещества, т.е. начало употребления, окончание или дозировки употребляемых веществ.

3. Физиологическое состояние отмены (см. шифр Fl0.3), при котором прием спиртного прекращается или уменьшается. Особенностью проявлений состояния отмены в детском возрасте является сравнительно более быстрое развитие основных симптомов (по сравнению с подростками и взрослыми потребителями); сравнительно меньшая дифференцированность и степень выраженности симптомов абстиненции; преобладание дисфункций эмоциональной сферы (эмоциональная лабильность, дисфория, атипичные депрессивные реакции); преобладание астенических проявлений.

4. Признаки повышения толерантности (увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами) у детей появляются быстрее, чем у подростков и взрослых пациентов.

5. Прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления вещества; увеличение времени, необходимого для приобретения, приема вещества или восстановления после его действия.
Спецификой формирования изменения личности и поведения при употреблении спиртного в детском возрасте является наличие следующих особенностей: частые уходы из дома, бродяжничество, эмоциональное уплощение, прогрессирующее снижение целенаправленной психической активности, прогрессирующее угасание жизненных интересов и конструктивных поведенческих навыков.

6. Продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия как физические, так и психические.

Диагностические критерии состояния отмены:

1. Синдром отмены является одним из проявлений синдрома зависимости (см. шифр F10.2), и этот последний диагноз тоже надо иметь в виду.

2. Диагноз синдрома зависимости следует кодировать как основной, если он достаточно выражен и является непосредственной причиной обращения к врачу - специалисту.
 

3. Физические нарушения специфичны для употребляемого вещества. Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается последующим употреблением алкоголя.

4. Психический компонент состояния отмены представлен влечением к спиртному, аффективной неустойчивостью, поведенческими нарушениями, диссомническими расстройствами. Сомато-вегетативные проявления абстинентного синдрома мало дифференцированы и по своей структуре схожи с постинтоксикационными проявлениями: головная боль, гипергидроз, повышенный рвотный рефлекс, лабильностью вазомоторных реакций, склонность к сосудистым обморокам.
 

5. Необходимо помнить, что синдром отмены может вызываться условно-закрепленным стимулом при отсутствии непосредственно предшествующего употребления. В подобных случаях диагноз синдрома отмены ставится, только если он оправдан достаточной тяжестью проявлений.

6. Состояние отмены в детском возрасте характеризуется большим удельным весом психического компонента, а также меньшей степенью выраженности представленных симптомов, чем у подростков и взрослых.

7. В целом, характеризуя синдром отмены, необходимо отметить редуцированность проявлений, синдромологическую «аморфность», преобладание парасимпатического возбуждения над симпатотоническим.

Перечень основных диагностических мероприятий

Клиническая диагностика

Кратность исследования - частота исследования в течение данного этапа.

Коэффициент соотношения - распространенность случаев пациентов в % соотношении к общему числу пациентов (например, 100% случаев - коэффициент соотношения 1,0; 10% - 0,1).

Лабораторная диагностика

Функциональная диагностика

Психологическая диагностика

Перечень дополнительных диагностических мероприятий

Клиническая диагностика

* - кратность исследования может меняться в зависимости от тяжести сопутствующей соматической или психической патологии

Лабораторная диагностика

Функциональная диагностика

Лучевая диагностика

Психологическая диагностика

Тактика лечения

Основные лечебно-реабилитационные мероприятия этапа

1. В отношении пациента:

- консультирование больных врачом психиатром-наркологом, психологом или психотерапевтом;

- обеспечение воздержания от употребления спиртных напитков и других психоактивных веществ;

- мероприятия по нивелированию абстинентных или постинтоксикационных проявлений (астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и интеллектуально-мнестических расстройств, влечения к ПАВ - по мере необходимости) с использованием фармакологических, физиотерапевтических и других мероприятий;

- формирование мотивации на терапевтическое сотрудничество в процессе мотивационного интервью, индивидуального (или группового) мотивационного консультирования.

2. В отношении семьи:

- консультация родителей (или ЗДЛ) врачом-наркологом, психологом или психотерапевтом;

- получение согласия родителей (или ЗДЛ) на лечение и реабилитацию их ребенка в лечебно-профилактическом учреждении;

- формирование мотивации на терапевтическое сотрудничество у родителей (ЗДЛ, опекунов и.т.д.) детей, зависимых или злоупотребляющих алкоголем в ходе индивидуального консультирования и индивидуальной психотерапии, с использованием методов мотивационной, семейной терапии.

Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

- установление контакта с нормативным личностным статусом несовершеннолетнего пациента;

- функционирование в нормативном личностном статусе;

- редукция и блокирование патологического влечения к спиртным напиткам.

Терапия состояния острой интоксикации алкоголем

Лечение острой интоксикации тяжелой степени должно проводиться в условиях реанимационного отделения. В наркологических отделениях рекомендуется терапия средней и легкой степеней тяжести интоксикации. Основной целью является выведение алкоголя и его метаболитов из организма. В этом случае рекомендуется проведение парентеральной инфузионной терапии с контролем диуреза, назначаются энтеросорбенты, антидоты, витамины, а также антигистаминные препараты.

- промывание желудка, солевое слабительное, очистительная клизма;

- антидоты и другие субстанции, употребляемые при отравлениях: активированный уголь peros 1 г/кг массы тела в 3-4 приема. При средней степени тяжести состояния острой интоксикации рекомендуется введение натрия тиосульфата 30% р-ра 5-8 мл в/в струйно медленно;

- инфузионная терапия в течение 3-5 дней в/в капельно медленно: глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор из расчета до 10 мл/кг массы тела в сочетании с аскорбиновой кислотой 2-4 мл, тиамином (В1) 1,0 мл, антигистаминным препаратом в разовой дозировке (дифенгидрамин (димедрол) - 1% р-р 1 мл или хлопирамин (супрастин) - 2% р-р 1 мл), препаратами улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин (кавинтон) 2 мл);

- диуретики: фурасемид ½ таблетки (0,04) 1-2 раза per os, верошпирон по 1 табл. (0,025) 2 раза в день.

Терапия алкогольного абстинентного синдрома

Лечение алкогольного абстинентного состояния несовершеннолетних, ввиду их анатомо-физиологических особенностей, в большей степени симптоматическое. Феноменологическая незавершенность признаков абстинентных проявлений, менее выраженные признаки отмены у пациентов детского возраста, чем у подростков и взрослых обуславливает необходимость проведения дезинтоксикационной терапии. Продолжительность терапии зависит от состояния пациента.

Инфузионная терапия в течение 3-5 дней в/в капельно медленно: глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9 % раствор из расчета до 10 мл/кг массы тела в сочетании с витаминами (аскорбиновая кислота 5% р-р 2-4 мл, тиамин (В1) 2,0 мл 5% р-ра и пиридоксин (В6) - 2 мл 5% р-ра чередовать через день), антигистаминным препаратом в разовой дозировке (дифенгидрамин (димедрол) - 1 мл или хлопирамин (супрастин) -1 мл), препаратами, улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин (кавинтон) 2 мл).

Диуретики: фуросемид ½ таблетки (0,04) 1-2 раза per os, верошпирон по 1 табл. (0,025) 2 раза в день.

Средства, подавляющие влечение к алкоголю:

1. Антиконвульсанты: карбамазепин, обладающий вегетостабилизирующим и нормотимическим действием. Начальная доза - 100 мг/сутки в 2-3 приема, в течение двух дней дозу препарата постепенно увеличивают с акцентом на вечернее время в следующих возрастных дозировках - до 10 лет - 0,2-0,6; от 10 до 15 лет 0,4-0,8 г в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, а через 2-3 дня утренней дозы. В случае необходимости продолжить терапию - вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения.

2. В более редких случаях при сохранении выраженных поведенческих и аффективных расстройств (средняя степень алкогольного синдрома отмены) рекомендуется использование тиоридазина (сонопакс). Данный препарат обладает вегетостабилизирующим, снотворным, анальгезирующим, анксиолитическим и седативным эффектами. Детям и подросткам подбор суточной дозы осуществляется в течение 3-5 дней в соответствии с возрастом. Максимальная суточная доза: до 8 лет - 40 мг/сутки; от 9 до 15 лет - до 100 - 200 мг/в сутки в 2-3 приема. Длительность лечения до 4 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя. Совместно назначение тиоридазина с карбомазепином вызывает ускорение метаболизма сонопакса. Нежелательно использование тиоридазина с антигистаминными препаратами в виду повышения антихолинергической активности, что может привести к учащению нежелательных побочных эффектов. Усиливает эффект снотворных, анальгезирующих, наркотических средств и алкоголя.

3. Гепатопротекторы: силимарин (карсил, гепабене) - 7-14 лет - 1-2 капсулы в 2-3 приема (5 мг/кг в сутки), с 14 лет - по 2 капсулы в 3 приема (до 7-8 мг/кг веса в сутки) в течение месяца.

Терапия патологического влечения к алкоголю в период воздержания

В случаях обострения синдрома патологического влечения назначаются противосудорожные препараты, нейролептики или антидепрессанты. Клинические особенности проявления влечения к спиртному у несовершеннолетних (мало дифференцировано, отсутствует четкое оформление психического компонента) предоставляют возможность назначения в большинстве случаев одного препарата, выбор которого определяется врачом психиатром-наркологом в каждом конкретном случае.

Антиконвульсанты (при легкой и средней степени тяжести патологического влечения): карбомазепин обладает вегетостабилизирующим и нормотимическим действием. Начальная доза 100 мг/сутки в 2-3 приема, в течение двух дней доза препарата постепенно увеличивают с акцентом на вечернее время в следующих возрастных дозировках - до 10 лет - 0,2-0,4; от 10 до 15 лет 0,2-0,6 г в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, через 2-3 дня утренней дозы, и еще через 2-3 дня вечерней.

 
Нейролептики (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения):

1. Предпочитаемый препарат - тиоридазин (сонопакс). Данный препарат обладает вегетостабилизирующим, снотворным, анальгезирующим, анксиолитическим и седативным эффектами. Детям и подросткам подбор суточной дозы осуществляется в течение 3-5 дней в соответствии с возрастом. Максимальная суточная доза: до 8 лет - 40 мг/сутки; от 9 до 15 лет - до 100 мг/в сутки в 2-3 приема. Длительность лечения до 8 недель. Максимальный терапевтический эффект достигается через 6 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя.

2. Галоперидол (сенорм) - при выраженном влечении в спиртному, сопровождающемся аффективными и поведенческими расстройствами. Начальная суточная доза при отсутствии выраженного возбуждения составляет у детей и подростков 6-15 лет 0,00075-0,0015 г (0,75-1,5 мг). Принимают в три приема через полчаса после еды. Ежедневно дозу увеличивают на 0,0025-0,001 г до получения терапевтического эффекта. Стараться назначать в дозах, не требующих затем коррекции противопаркинсоническими препаратами. Терапевтическая суточная доза около 0,005 - 0,0075 (5-7 мг). Продолжительность лечения 1-2 недели.

3. Хлорпромазин (аминазин) - при психомоторном возбуждении, при приеме внутрь детям в возрасте 6-12 лет 1/3 или ½ дозы для взрослых (до 0,075 г) в 3-4 приема. Назначают в дозах, не требующих затем коррекции противопаркинсоническими препаратами. Продолжительность лечения 1-2 недели.

Антидепрессанты (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения). Оказывают не только антидепрессивное действие, но и нивелируют раздражительность, агрессию, корригируют поведение (смягчаются проявления социальной дезадаптации), нормализуют сон:

- Флувоксамин (феварин) - детям с 8 лет и подросткам начальная доза 25 мг/сутки на 1 прием. Поддерживающая доза 25-100 мг/сутки, суточная доза не более 100 мг. Суточную дозу 100 мг рекомендуется разделить на 2-3 приема. Продолжительность терапии до 2 недель. Долгосрочные эффекты избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина не изучены;

- Амитриптиллин - для приема внутрь, лечение начинают с 6,25 мг на ночь. В течение 5-6 дней дозу индивидуально увеличивают в зависимости от возраста. До 7 лет суточная доза составляет до 37,5 мг, с 8 до 15 лет - 50-62,5 мг, с 15 до 18 лет до 100 мг в сутки (большая часть дозы принимается на ночь). При купировании клинических проявлений дозу постепенно снижают до средних доз и продолжают такую терапию в течение 2-3 недель.

Терапия астенического (неврастенического) синдрома, коррекция интеллектуально-мнестических расстройств

С целью уменьшения повышенной утомляемости, раздражительности, истощаемости, лабильности эмоциональных реакций, а также для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций (ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности и пр., что неизбежно влечет за собой проблемы, связанные с обучением, работой, участием в групповых психотерапевтических сессиях и т.д.) назначают лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение, общеукрепляющие средства.

Лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение. Не рекомендуется назначение данных препаратов в остром периоде абстинентных проявлений, в связи с актуализацией патологического влечения. Продолжительность курса лечения до 1 месяца:

- пирацетам (ноотропил, луцетам) 5-10 мл 20% раствора в/в капельно в течение 5-10 дней с дальнейшим переводом на пероральный прием в суточной дозе 0,8 - 1,2 г в 2 - 3 приема (утром и днем);

- Гинкго Билоба (танакан) по 1 капсуле 2 раза в день, продолжительностью до 1 месяца;

- депротеинизированный гемодериват из телячьей крови (актовегин) до 14 лет 3 мл, с 15 лет по 5 мл в/в капельно, 5 -10 дней;

- винпоцетин (кавинтон) 8-10 мг/кг в сутки в 5% растворе глюкозы с переходом через 10 дней на пероральный прием по 0,5-1 мг/кг в сутки;

- комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи (церебролизин) 0,1 мл/кг (2,0 - 3,0 мл) в три приема, после еды;

- витамины назначают в соответствующих возрастных дозировках (см. п.п. 16.1, 16.2) курсом от 10 до 30 дней. Возможен как пероральный прием, так и парентеральное введение: аскорбиновая кислота (витамин С), пиридоксин (В6), тиамин (В1), токоферола ацетат (Е), тиоктовая кислота (альфа-липоевая кислота).

Алгоритм терапии диссомний (нарушений сна)

1. Возможно использование препаратов, седативный эффект которых является сопутствующим одно-трехкратно в разовой дозировке на ночь: димедрол 0,5 -1 таблетку (0,05), супрастин 1 таблетку (0,025).

2. Анксиолитики и снотворные лекарственные средства. Использование транквилизаторов в детско-подростковой практике рекомендуется использовать с большой осторожностью в связи с частым развитием привыкания к ним. Препараты назначаются в минимально эффективных дозировках, курсом не более 5 дней.

3. Диазепам. Начинают с ½ разовой дозы в зависимости от возраста 0, 001 - 0, 0025 г (1 - 2, 5 мг), постепенно ее увеличивая. Максимальные суточные дозы: от 7 лет и старше - 0, 008 - 0, 01 г (8 - 10 мг). Суточная доза в 2 - 3 приема; продолжительность курса лечения 2-3 дня.

4. В случае отсутствия эффекта в течение 5 дней, целесообразно отменить снотворные и перейти на прием нейролептиков левомепромазин (тизерцин) в разовой дозе для детей до 8 лет - 10-15 мг, с 9 лет и старше - индивидуально до 50 мг на ночь. Продолжительность лечения 3-5 дней.

5. Антидепрессанты: флувоксамин (феварин) - детям с 8 лет и подросткам в разовой дозе 25 мг - 50 мг на ночь.

Используемые медикаменты

Перечень основных медикаментов

Перечень дополнительных медикаментов

Психотерапевтические технологии

Перечень основных методов психотерапии

Перечень дополнительных методов психотерапии

Критерии эффективности лечения и завершения пребывания на этапе лечения

Критерии эффективности:

- согласие на участие несовершеннолетнего пациента и его родителей в лечебно-реабилитационной программе;

- активное участие в реабилитационном процессе родителей (или ЗДЛ, опекунов и т.д.).

Критерии перевода на следующий этап:

- отсутствие симптомов отмены спиртного;

- нормализация настроения, сна, редукция патологического влечения к алкоголю;

- наличие мотивации на дальнейшее прохождение программы медико-социальной реабилитации.

Поступление: плановое.

Показания к госпитализации:

- злоупотребление алкоголем;

- установленный диагноз зависимости от алкоголя;

- личностная и социальная дезадаптация различной степени, развившаяся в результате злоупотребления ПАВ;

- серьезная опасность нарушения дальнейшего развития ребенка и не способность к самостоятельному воздержанию от употребления алкоголя.

Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией:

1. Направление врача нарколога.

2. Анализ крови на RW (реакция Вассермана или микрореакция с 14 лет,  до 14 лет - при наличии сексуальных контактов в анамнезе).

3. Консультация и заключение врача-инфекциониста по показаниям при наличии патологии.

4. Флюорография органов грудной клетки с 12-летнего возраста. Обзорная рентгенография до 12 летнего возраста при наличии патологии органов грудной клетки.

5. Консультация и заключение врача-фтизиатра в случае наличия патологии органов грудной клетки по результатам исследования флюорографии.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.