Протокол специализированной медицинской помощи детям младшего и среднего школьного возраста (7-14 лет), злоупотребляющих токсическими веществами (летучими растворителями) и зависимых от них (стационар, этап №2)

Классификация (согласно МКБ-10)

F18.1 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей с вредными последствиями.

F18.2 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей. Синдром зависимости.

Биологические: ранний возраст начала употребления ПАВ, наследственная предрасположенность, коморбидная психопатическая структура личности, мужской пол.

Социальные: низкий уровень жизни, школьная дезадаптация, отсутствие адекватной информации о последствиях употребления ПАВ, дисфункциональные семейные отношения.

Этно-культуральные: высокая распространенность традиций по употреблению психоактивных веществ; терпимое отношение микросоциума к употреблению ПАВ.

Критерии диагностики
 

Диагностические критерии пагубного (с вредными последствиями) употребления токсических веществ (летучих растворителей) F18.1:

- отчетливое подтверждение того, что прием токсических веществ (летучих растворителей) вызывает непосредственно соматические или психические проблемы, включая ограничение мыслительных функций, поведенческие отклонения, которые могут привести к инвалидизации или снижению социального приспособления;

- вредное последствие должно быть четко определено;

- стереотип приема вещества сохраняется, по меньшей мере, в течение месяца или повторяется в течение последнего года.

Диагноз выставляется в тех случаях, когда классических признаков зависимости у несовершеннолетнего пациента не обнаруживается. Вместе с тем присутствует злоупотребление токсическими веществами (летучими растворителями), то есть начальный этап формирования зависимости.

Диагностические критерии F18.2 - диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии 3 или более ниже перечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени в прошлом году:

1. Выраженная потребность принять психоактивное вещество (у детей мало дифференцирована, отсутствует четкое оформление психического компонента влечения к токсическим веществам (летучим растворителям)).

2. Нарушение способности контролировать прием вещества, т.е. начало употребления, окончание или дозировки употребляемых веществ.

3. Физиологическое состояние отмены, при котором прием вещества прекращается или уменьшается. Особенностью проявлений в детском возрасте является сравнительно более быстрое развитие основных симптомов отмены (по сравнению с подростками и взрослыми потребителями); сравнительно меньшая дифференцированность и степень выраженности симптомов абстиненции; преобладание дисфункций эмоциональной сферы (эмоциональная лабильность, дисфория, атипичные депрессивные реакции); преобладание астенических проявлений.

4. Признаки толерантности (увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами) у детей появляются быстрее, чем у подростков и взрослых пациентов.

5. Прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления токсического вещества (летучих растворителей), увеличение времени, необходимого для приобретения, приема вещества или восстановления после его действия. Спецификой формирования изменения личности и поведения при употреблении психоактивных веществ в детском возрасте является наличие следующих особенностей: частые уходы из дома, бродяжничество; эмоциональное уплощение, прогрессирующее снижение целенаправленной психической активности; прогрессирующее угасание жизненных интересов, конструктивных поведенческих навыков.

6. Продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия как физические, так и психические.

Перечень основных диагностических мероприятий

Клиническая диагностика

Где:
- кратность исследования - частота исследования в течение данного этапа;

- коэффициент соотношения - распространенность случаев пациентов в % соотношении к общему числу пациентов (например, 100% случаев - коэффициент соотношения 1,0; 10% - 0,1).

Лабораторная диагностика

Примечание: в случае перевода пациента с первого этапа обследование (повторное) проводится при завершении лечения на данном (втором) этапе, либо по показаниям.

Функциональная диагностика

Примечание: в случае перевода пациента с первого этапа, обследование (повторное) проводится при завершении лечения на данном (втором) этапе.

Психологическая диагностика

Примечание: в случае перевода пациента с первого этапа повторное психологическое обследование проводится при завершении настоящего (второго) этапа.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий

Клиническая диагностика

* - кратность исследования может меняться в зависимости от тяжести сопутствующей соматической или психической патологии.

Лабораторная диагностика

Психологическая диагностика

Примечание: в случае перевода пациента с первого этапа лечения повторное психологическое обследование проводится при завершении настоящего (второго) этапа.

15. Тактика лечения

15.1 Основные лечебно-реабилитационные мероприятия этапа

В отношении пациента:

- обеспечение контроля над употреблением токсических веществ (летучих растворителей) и других психоактивных веществ;

- противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к токсическим веществам (летучим растворителям);

- психотерапевтическая работа в формате мультимодальной терапии в индивидуальном или групповом режиме с целью формирования свойств антинаркотической устойчивости - психологического здоровья, максимально возможных на разных возрастных этапах развития пациентов;

- программа социально-психологических тренингов, направленных на развитие навыков коммуникативности, ассертивности и эффективного копинг-поведения, а также на формирование адекватной самооценки и связанного с ней уровня притязаний; половую и социальную самоидентификация (Я - брат, сестра, ученик и т. д.); на познание своих качеств, способностей, возможностей, умений, потребностей, мотивов, любимых занятий, близких людей и т.п., формирование навыков выбора и ответственности; коррекцию либо формирование системы ценностей, основанной на самооценке и самопринятии ребенка;

- мотивация на активное участие в лечебно-реабилитационном процессе детей, зависимых или злоупотребляющих токсическими веществами (летучими растворителями).

В отношении семьи:

- мотивация на активное участие в лечебно-реабилитационном процессе родителей (ЗДЛ, опекунов и т.д.) детей, зависимых или злоупотребляющих токсическими веществами (летучими растворителями) в ходе мотивационного консультирования;

- программа социально-психологических тренингов для родителей, направленных на изменение внутрисемейных отношений, взаимодействий, установок и стиля общения;

- семейная психотерапия с участием пациента.

Школьная реадаптация:

- мотивация школьных педагогов на сотрудничество по созданию благоприятного микроклимата для успешного проведения реабилитационных мероприятий;

- проведение информационных семинаров для школьных учителей и воспитателей, направленных на расширение знаний о медицинских и социально- психологических последствиях зависимостей, необходимости создания в образовательном учреждении атмосферы, благоприятной для дальнейшего конструктивного развития детей и подростков;

- включение пациента в процесс общего образования с учетом психических и психологических особенностей пациента;

- проведение тренингов для педагогов, обучающих навыкам оказания психологической поддержки детям, злоупотребляющих токсическими веществами (летучими растворителями) и зависимым от них, с целью профилактики «срывов» и контролю их состояния.

15.2 Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

- актуализация и дальнейшее формирование нормативного личностного статуса, нормативной системы ценностей, позитивного жизненного сценария;

- редукция и блокирование патологического влечения к токсическим веществам (летучим растворителям);

- развитие и закрепление свойств антинаркотической устойчивости - психологического здоровья;

- формирование и закрепление механизмов устойчивости к срыву, рецидиву заболевания;

- повышение учебной мотивации;

- развитие нормативных семейных отношений.

15.3 Терапия патологического влечения к токсическим веществам (летучим растворителям) в постабстинентный период

В случаях обострения синдрома патологического влечения назначаются препараты, подавляющие влечение к летучим растворителям и корригирующие связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Клинические особенности проявления влечения к токсическим веществам (летучим растворителям) у несовершеннолетних (мало дифференцировано, отсутствует четкое оформление психического компонента) предоставляют возможность назначения в большинстве случаев одного препарата, выбор которого определяется врачом психиатром-наркологом в каждом конкретном случае.

Антиконвульсанты (при легкой и средней степени тяжести патологического влечения): карбомазепин обладает вегетостабилизирующим и нормотимическим действием. Начальная доза 100 мг/сутки в 2-3 приема, в течение двух дней дозу препарата постепенно увеличивают с акцентом на вечернее время в следующих возрастных дозировках - до 10 лет - 0,2-0,4; от 10 до 15 лет - 0,2-0,6 г в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, через 2-3 дня утренней дозы, и еще через 2-3 дня вечерней.

Нейролептики (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения):

1. Предпочитаемый препарат - тиоридазин (сонопакс). Данный препарат обладает вегетостабилизирующим, снотворным, анальгезирующим, анксиолитическим и седативным эффектами. Детям и подросткам подбор суточной дозы осуществляется в течение 3-5 дней в соответствии с возрастом. Максимальная суточная доза: до 8 лет - 40 мг/сутки; от 9 до 15 лет - до 100 мг/в сутки, в 2-3 приема. Длительность лечения - до 8 недель. Максимальный терапевтический эффект достигается через 6 недель. Минимальный срок отмены препарата - 1 неделя.

2. Галоперидол (сенорм) - при выраженном влечении к ПАВ, сопровождающемся аффективными и поведенческими расстройствами. Начальная суточная доза при отсутствии выраженного возбуждения составляет у детей и подростков 6-15 лет 0,00075-0,0015 г (0,75-1,5 мг). Принимают в три приема через полчаса после еды. Ежедневно дозу увеличивают на 0,0025-0,001 г до получения терапевтического эффекта. Стараться назначать в дозах, не требующих затем коррекции противопаркинсоническими препаратами. Терапевтическая суточная доза около 0,005-0,0075 (5-7 мг). Продолжительность лечения 1-2 недели.

3. Хлорпромазин (аминазин) - при психомоторном возбуждении при приеме внутрь детям в возрасте 6-12 лет - 1/3 или ½ дозы для взрослых (до 0,075 г) в 3-4 приема. Стараться назначать в дозах, не требующих затем коррекции противопаркинсоническими препаратами. Продолжительность лечения 1-2 недели.

Антидепрессанты (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения). Оказывают не только антидепрессивное действие, но и нивелируют раздражительность, агрессию, корригируют поведение (смягчаются проявления социальной дезадаптации), нормализуют сон:

1. Флувоксамин (феварин) - детям с 8 лет и подросткам начальная доза 25 мг/сутки на 1 прием. Поддерживающая доза 25-100 мг/сутки, суточная доза не более 100 мг. Суточную дозу 100 мг рекомендуется разделять на 2-3 приема. Продолжительность терапии до 2 недель. Долгосрочные эффекты избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина не изучены.

2. Амитриптиллин - для приема внутрь лечение начинают с 6,25 мг на ночь. В течение 5-6 дней дозу индивидуально увеличивают в зависимости от возраста. До 7 лет - суточная доза составляет до 37,5 мг, с 8 до 15 лет - 50-62,5 мг, с 15 до 18 лет до 100 мг в сутки (большая часть дозы принимается на ночь). При купировании клинических проявлений дозу постепенно снижают до средних доз и продолжают такую терапию в течение 2-3 недель.

15.4 Терапия астенического (неврастенического) синдрома, коррекция интеллектуально-мнестических расстройств

С целью уменьшения повышенной утомляемости, раздражительности, истощаемости, лабильности эмоциональных реакций, а также для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций (ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности и пр., что неизбежно влечет за собой проблемы, связанные с обучением, работой, участием в групповых психотерапевтических сессиях и т.д.) назначают лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение, седативные, анксиолитические и общеукрепляющие средства.
 

Лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение. Не рекомендуется назначение данных препаратов в остром периоде абстинентных проявлений, в связи с актуализацией патологического влечения. Продолжительность курса лечения до 1 месяца:

- пирацетам (ноотропил, луцетам) 5-10 мл 20% раствора в/в капельно в течение 5-10 дней с дальнейшим переводом на пероральный прием в суточной дозе 0,8-1,2 г в 2-3 приема (утром и днем);
- Гинкго Билоба (танакан) по 1 капсуле 2 раза в день;

- депротеинизированный гемодериват из телячьей крови (актовегин) до 14 лет 3 мл, с 15 лет по 5 мл в/в капельно;
- винпоцетин (кавинтон) 8-10 мг/кг в сутки в 5% растворе глюкозы с переходом через 10 дней на пероральный прием по 0,5-1 мг/кг в сутки; комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи (церебролизин) 0,1 мл/кг (2,0 - 3,0 мл) в три приема после еды.

Витамины назначают в соответствующих возрастных дозировках (см. п.п. 16.1, 16.2) курсом от 10 до 30 дней. Возможен как пероральный прием, так и парентеральное введение: аскорбиновая кислота (витамин С), пиридоксин (В6), тиамин (В1), токоферола ацетат (Е), тиоктовая кислота (альфа-липоевая кислота).

Седативные и анксиолитические препараты назначаются в соответствующих возрастных дозировках на 3-5 дней (см. п. 15.7).

15.5 Терапия аффективных расстройств (субдепрессии, депрессии, дистимии или дисфории, тревожные расстройства)

Для нормализации настроения, снижения тревожности, эмоциональной лабильности, апатии, тоскливости, обострения влечения к психоактивным веществам и пр.

Препаратами выбора являются:

- антиконвульсанты: карбамазепин (схема назначения см. п. 15.3);

- анксиолитики и снотворные лекарственные средства: диазепам (схема назначения см. п. 15.7);

- антидепрессанты: амитриптиллин, флувоксамин (феварин), сертралин (золофт, зосерт) (схема назначения см. п. 15.3);

- нейролептики: тиоридазин (сонопакс) (схема назначения см. п. 15.3).

15.6 Терапия поведенческих расстройств

Для лечения импульсивных и агрессивных проявлений у детей с проблемами поведения, препаратами выбора являются:

- нейролептики - корректор поведения: тиоридазин (схема назначения см. п. 15.3);

- антиконвульсанты: карбамазепин (схема назначения см. п. 15.3).

15.7 Алгоритм терапии диссомний (нарушений сна)

Возможно использование препаратов, седативный эффект которых является сопутствующим одно-трехкратно в разовой дозировке на ночь: димедрол 0,5-1 таблетку (0,05), супрастин 1 таблетку (0,025).

Анксиолитики и снотворные лекарственные средства. Использование транквилизаторов в детско-подростковой практике рекомендуется использовать с большой осторожностью в связи с частым развитием привыкания к ним. Препараты назначаются в минимально эффективных дозировках, курсом не более 5 дней.

Диазепам. Начинают с ½ разовой дозы в зависимости от возраста 0,001-0,0025 г (1-2,5 мг), постепенно ее увеличивая. Максимальные суточные дозы: от 7 лет и старше - 0,008-0,01 г (8-10 мг). Суточная доза в 2-3 приема; продолжительность курса лечения 2-3 дня.

В случае отсутствия эффекта в течение 5 дней целесообразно отменить снотворные и перейти на прием нейролептиков, левомепромазин (тизерцин) в разовой дозе для детей до 8 лет - 10-15 мг, с 9 лет и старше - индивидуально до 50 мг на ночь. Продолжительность лечения 3-5 дней.

Антидепрессанты: флувоксамин (феварин) - детям с 8 лет и подросткам в разовой дозе 25 мг-50 мг на ночь.

16. Используемые медикаменты

16.1 Перечень основных медикаментов

16.2 Перечень дополнительных медикаментов

17. Психотерапевтические технологии

17.1 Перечень основных методов психотерапии

17.2 Перечень дополнительных методов психотерапии

Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе лечения

Критерии эффективности:

1. Повышение социальной компетентности (рост участия ребенка в школьной деятельности, посещаемости, снижение числа прогулов, снижение числа случаев вызовов в детские правоохранительные органы) и академической успеваемости.

2. Снижение уровня семейной дисфункции, улучшение детско-родительских отношений и отношений между братьями и сестрами.

Критерии перевода на следующий этап:

- полное воздержание от употребления токсических веществ (летучих растворителей) и других психоактивных веществ;

- редукция влечения к токсическим веществам (летучим растворителям);

- улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;

- наличие мотивации на дальнейшее прохождение программы медико-социальной реабилитации.

Поступление: плановое.

Показания к госпитализации:

- злоупотребление токсичными веществами (летучими растворителями);

- установленный диагноз зависимости от токсических веществ (летучих растворителей);

- личностная и социальная дезадаптация различной степени, развившаяся в результате злоупотребления токсическими веществами (летучими растворителями);

- серьезная опасность нарушения дальнейшего развития ребенка и не способность к самостоятельному воздержанию от употребления токсических веществ (летучих растворителей).

Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией:

1. Направление врача нарколога.

2. Исследование крови на предмет наличия ВИЧ.

3. Анализ крови на RW (реакция Вассермана или микрореакция с 14 лет, до 14 лет - при наличии сексуальных контактов в анамнезе).

4. Консультация и заключение врача-инфекциониста по показаниям при наличии патологии.

5. Флюорография органов грудной клетки с 12-летнего возраста. Обзорная рентгенография до 12-летнего возраста при наличии патологии органов грудной клетки.

6. Консультация и заключение врача-фтизиатра в случае наличия патологии органов грудной клетки по результатам исследования флюорографии.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.