Протокол специализированной медицинской помощи несовершеннолетним (12-18 лет), злоупотребляющим опиоидами и зависимых от них (стационар, этап №1)

Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Острая интоксикация (F11.0)

Общая информация

Краткое описание


 

Протокол

специализированной медицинской помощи несовершеннолетним (12-18 лет),

 злоупотребляющим опиоидами и зависимых от них

 

Этап № 1

Стационар

 

Наркоманией называется группа заболеваний, которые проявляются влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических средств вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстиненции при прекращении их приема.


1. Преходящее состояние вслед за приемом опиоидов, приводящее к расстройствам сознания, восприятия, когнитивных функций, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций (F11.0).


2. Употребление опиоидов, вызывающее вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, энцефалопатические нарушения, токсический или вирусный гепатит и т.п.) или психическим (нарушение поведения - неуправляемость, уходы из дома, противоправные действия, пропуски занятий, академическая неуспеваемость; аффективные нарушения - взрывчатость, агрессивность; интеллектуально-мнестические расстройства) (F11.1).


3. Синдром зависимости - сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление препаратов группы опия начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять опиоиды. Имеются доказательства того, что возвращение к употреблению психоактивных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости (F11.2).


4. Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приема наркотического вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах, употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнен судорогами (F11.3).



Код протокола - 20 - 161 В.

Профиль: терапевтический. Специальность - наркология

Этап лечения: предреабилитационный этап (детоксикация и медикаментозная коррекция) - первый этап.

Цель этапа: нивелирование проявлений физической и психической зависимости, астенических проявлений, мотивация на длительное терапевтическое сотрудничество.

Длительность стационарного лечения: 15 дней.

В случае если потребности пациента ограничиваются только медико-биологической реабилитацией - лечением постинтоксикационного состояния или состояния отмены опиоидов. Данный этап лечения расценивается как завершенный пролеченный случай.

Коды МКБ-10:

F11.0

F11.1

F11.2

F11.3

Классификация

 

Классификация (согласно МКБ-10)

F11.0 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Острая интоксикация.

F11.1 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов с вредными последствиями.

F11.2 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости.

F11.3 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Абстинентный синдром.

Факторы и группы риска

 

Биологические: ранний возраст начала употребления ПАВ, наследственная предрасположенность, коморбидная психопатическая структура личности, мужской пол.


Социальные: низкий уровень жизни, школьная дезадаптация, отсутствие адекватной информации о последствиях употребления ПАВ, дисфункциональные семейные отношения.


Этно-культуральные: высокая распространенность традиций по употреблению психоактивных веществ; терпимое отношение микросоциума к употреблению ПАВ.

Диагностика

 

Критерии диагностики


Диагноз острой интоксикации ставится на основании общих для состояния опьянения, а также следующих критериев:

1. Наличие не менее одного из следующих психических признаков: апатия, безучастность, повышенное настроение с оттенком благодушия, беспечности, довольства; аффективная неустойчивость; снижение целенаправленности мышления; нарушение сосредоточения и памяти; психомоторная заторможенность; снижение умственной продуктивности.

2. Имеется также не менее одного из следующих неврологических признаков: шаткость походки, положительная проба Ромберга, смазанная речь, нистагм, нарушения сознания (например, ступор, кома), мышечная слабость, помутнение зрения, диплопия.

3. Присутствие не менее одного из следующих признаков объективного осмотра: бледность кожных покровов, легкий или умеренный цианоз носогубного треугольника, узость зрачков, пульс замедлен, незначительное снижение АД, следы проколов по ходу поверхностных вен различной давности.

4. Передозировка препаратами опия тоже относится к данной рубрике.


Диагностические критерии пагубного (с вредными последствиями) употребления F11.1:

- отчетливое подтверждение того, что прием вещества вызывает непосредственно соматические или психические проблемы, включая ограничение мыслительных функций, поведенческие отклонения, которые могут привести к инвалидизации или снижению социального приспособления;

- вредное последствие должно быть четко определено;

- стереотип приема вещества сохраняется, по меньшей мере в течение месяца или повторяется в течение последнего года.

Диагноз выставляется в тех случаях, когда классических признаков зависимости у несовершеннолетнего пациента не обнаруживается. Вместе с тем присутствует злоупотребление опиоидами, то есть начальный этап формирования зависимости.


Диагностические критерии F11.2: диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии 3 или более ниже перечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени в прошлом году:

1. Выраженная потребность принять психоактивное вещество (у детей не дифференцирована, отсутствует четкое оформление психического компонента влечения к опиоидам).

2. Нарушение способности контролировать прием вещества, т.е. начало употребления, окончание или дозировки употребляемых веществ.

3. Физиологическое состояние отмены (см. шифр Fl1.3), при котором прием вещества прекращается или уменьшается. Особенностью проявлений в детском возрасте является сравнительно более быстрое развитие основных симптомов отмены (по сравнению с подростками и взрослыми потребителями); период острых сомато-вегетативных проявлений короче, сравнительно меньшая дифференцированность и степень выраженности симптомов абстиненции; преобладание дисфункций эмоциональной сферы (эмоциональная лабильность, дисфория, атипичные депрессивные реакции); преобладание астенических проявлений.

4. Признаки толерантности (увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами) у детей появляются быстрее, чем у подростков и взрослых пациентов.

5. Прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления опиоидов, увеличение времени, необходимого для приобретения, приема вещества или восстановления после его действия. Спецификой формирования изменения личности и поведения при употреблении опиоидов в детском возрасте является наличие следующих особенностей: частые уходы из дома, бродяжничество; эмоциональное уплощение, прогрессирующее снижение целенаправленной психической активности; прогрессирующее угасание жизненных интересов, конструктивных поведенческих навыков.

6. Продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия как физические, так и психические.


Диагностические критерии состояния отмены:

1. Синдром отмены является одним из проявлений синдрома зависимости (см. шифр F18.2), и этот последний диагноз тоже надо иметь в виду.

2. Диагноз синдрома зависимости следует кодировать как основной, если он достаточно выражен и является непосредственной причиной обращения к врачу - специалисту.

3. Физические нарушения специфичны для употребляемого вещества. Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается последующим употреблением вещества.


Синдром отмены характеризуется следующими признаками:

- общие: астенические проявления; психическое напряжение; эмоциональные расстройства гипотимического радикала; нарушение витальных потребностей (аппетита, сна); разнообразные вегетативные расстройства (гипергидроз, озноб, мидриаз, диспепсия, нарушения СС регуляции и мышечного тонуса);

- специфичные для опиоидов: в психическом статусе на первый план выходят признаки влечения к опиоидам; в течение 12-18 часов после последнего употребления - инсомния, тревога, раздражительность, «гусиная кожа»; к концу суток - зевота, слезотечение, насморк, тошнота, боли в животе, со 2-х суток появляются мышечно-суставные боли.

- состояние отмены в детском возрасте характеризуется большим удельным весом психического компонента, а также меньшей степенью выраженности представленных симптомов, чем у подростков и взрослых.

- в целом, характеризуя синдром отмены, необходимо отметить редуцированность проявлений, синдромологическую «аморфность», преобладание парасимпатического возбуждения над симпатотоническим.


Перечень основных диагностических мероприятий
 

Клиническая диагностика

Название метода исследования

Кратность исследования

Коэффициент соотношения

1.

Осмотр и наблюдение нарколога

Регулярно

1,0

2.

Консультация психолога

1

1,0

 

Где:
- Кратность исследования - частота исследования в течение данного этапа.

- Коэффициент соотношения - распространенность случаев пациентов в % соотношении к общему числу пациентов (например, 100% случаев - коэффициент соотношения 1,0; 10% - 0,1).


Лабораторная диагностика 

Название метода исследования

Кратность исследования

Коэффициент соотношения

 

Общий анализ крови (7 параметров): лейкоциты (WBC), эритроциты (RBC), гемоглобин (HGB), средний объем эритроцита (MCV), тромбоциты (PLT), содержание лимфоцитов в % (LYM%), содержание нейтрофилов в % (NEUT%)

2

1,0

 

Общий анализ мочи

2

1,0

 

Определение общего белка

1

1,0

 

Определение билирубина

1

1,0

 

Определение АЛТ и АСТ

1

1,0

 

Тимоловая проба

1

1,0

 

Определение мочевины и остаточного азота

1

1,0

 

Функциональная диагностика 

Название метода исследования

Кратность исследования

Коэффициент соотношения

1.

Электроэнцефалография (ЭЭГ): для определения локализации источника патологической активности, подбора и определения эффективности противосудорожных и нейротропных препаратов

1

1,0

 

Психологическая диагностика

Название метода исследования

Кратность исследования

Коэффициент соотношения

1.

Определение уровня реабилитационного потенциала (опросник для специалистов)

1

1,0

2.

Определение реабилитационного потенциала среди детей, зависимых от ПАВ (опросник для детей)

1

1,0

3.

Адаптированный вариант детского опросника Шмишека

1

1,0

4.

Адаптированный модифицированный вариант детского личностного опросника Р. Кеттела

1

1,0

5

Опросник для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ)

1

1,0

 

Перечень дополнительных диагностических мероприятий


Клиническая диагностика

Название метода исследования

Кратность исследования

Коэффициент соотношения

 

Осмотр терапевта

1*

0,8

 

Консультация невропатолога

1*

0,8

 

Консультация психотерапевта

1*

0,5

 

Консультация физиотерапевта

1

0,2

 

Консультация психиатра

1*

0,4

 

Консультация гинеколога

1

0,03

 

Консультация инфекциониста

1

0,02

 

Консультация СПИДолога

1

0,02

* - кратность исследования может меняться в зависимости от тяжести сопутствующей соматической или психической патологии.

 

Лабораторная диагностика

Название метода исследования

Кратность исследования

Коэффициент соотношения

 

Определение белковых фракций

1

0,1

 

Определение сахара крови

1

0,8

 

Иммунохроматографический анализ на наличие наркотических веществ и их метаболитов в моче

1

1,0

 

Поляризационный флуоресцентный иммуноанализ на наличие наркотических веществ и их метаболитов в моче

1

0,2

 

Определение маркеров на вирусные гепатиты В и С

1

0,9

 

Функциональная диагностика

Название метода исследования

Кратность исследования

Коэффициент соотношения

1.

ЭКГ

1

0,4

2.

Реоэнцефалография (РЭГ)

1

0,4

3.

Эхоэнцефалография

1

0,4

 

Лучевая диагностика

Название метода исследования

Кратность исследования

Коэффициент соотношения

1.

УЗИ: органов брюшной полости

1

0,5

2.

Рентгенография

1

0,05

 

Психологическая диагностика

Название метода исследования

Кратность исследования

Коэффициент соотношения

 

Миннесотский многошкальный личностный опросник (MMPI), минимульт

1

0,2

 

Определение склонности к отклоняющемуся поведению

1

0,2

 

Методика «Моя семья»

1

0,8

 

Методика «Несуществующее животное»

1

0,8

 

Методика «Человек под дождем»

1

0,8

 

Методика «Незаконченные предложения»

1

0,8

 

Методика «Линия жизни»

1

0,8

 

Тест Люшера

1

0,5

 

Методика социально-психологической адаптации ТАТ

1

0,5

 

Таблицы Шульте

1

0,2

 

Корректурная проба

1

0,05

 

Методика запоминания 10 слов

1

0,1

 

Методика «Классификация»

1

0,1

 

Методика «Простые аналогии»

1

0,1

 

Методика «Исключение лишнего»

1

0,1

 

Лечение

 

Тактика лечения


Основные лечебно-реабилитационные мероприятия этапа


В отношении пациента:

- консультирование больных врачом психиатром-наркологом, психологом или психотерапевтом;

- обеспечение воздержания от употребления препаратов группы опия и других психоактивных веществ;

- мероприятия по нивелированию абстинентных или постинтоксикационных проявлений (астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и интеллектуально-мнестических расстройств, влечения к опиоидам - по мере необходимости) с использованием фармакологических, физиотерапевтических и других мероприятий;

- формирование мотивации на терапевтическое сотрудничество в процессе мотивационного интервью, индивидуального (или группового) мотивационного консультирования.


В отношении семьи:

- консультация родителей (или ЗДЛ) врачом-наркологом, психологом или психотерапевтом;

- получение согласия родителей (или ЗДЛ) на лечение и реабилитацию их ребенка в лечебно-профилактическом учреждении;

- формирование мотивации на терапевтическое сотрудничество у родителей (ЗДЛ, опекунов и.т.д.) детей, зависимых или злоупотребляющих опиоидами в ходе индивидуального консультирования и индивидуальной психотерапии, с использованием методов мотивационной, семейной терапии.

 

Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

- установление контакта с нормативным личностным статусом несовершеннолетнего пациента;

- функционирование в нормативном личностном статусе;

- редукция и блокирование патологического влечения к препаратам группы опия.

 

Терапия состояния острой передозировки опиатами

В результате угнетения функции большинства отделов ЦНС, характерными симптомами являются коматозное состояние, угнетение дыхания, резкое сужение зрачков в результате активации центра глазодвигательного нерва (NB! при тяжелой гипоксии мозга зрачки расширяются).


Восстановление и поддержка дыхательной функции.


Антидоты и другие субстанции, употребляемые при отравлениях: налоксон - конкурентный антогонист, его эффективность зависит от дозы: чем больше доза наркотика, тем больше дозу налоксона надо ввести. В дозе 0,4 мг (0,01 - 0,1 мг/кг массы тела ребенка) внутривенно медленно в течение 3-5 минут («титрованное введение»). Повторная доза составляет 0,4 мг внутривенно или 0,4 мг подкожно. Вводят налоксон ежечасно, пока больной не придёт в сознание. Введение налоксона немедленно устраняет кардиореспираторное угнетение, восстанавливает сознание, ликвидирует судороги, связанные с гипоксией. Возможен синдром «рикошета» при введении налоксона в больших дозах - тахикардия, гипертензия, судорожный синдром.


При лечении налоксоном необходимо помнить следующее:

- период полувыведения налоксона меньше, чем у большинства опиоидов. Поэтому пациент нуждается в продолжительном наблюдении и, возможно, во введении дополнительной дозы после того, как он уже пришел в сознание;

- из-за возможности длительного действия опиатов при передозировке, больных не следует отпускать из стационара сразу после начальной реакции на налоксон. Их необходимо наблюдать, по крайней мере, в течение 24 ч.


После восстановления нормального дыхания назначается активированный уголь per os 1 г/кг массы тела в 3-4 приема.

Форсированный диурез в случае отсутствия признаков начинающегося отека легких.

При возникновении гистаминовых реакций (гиперемия и одутловатость лица, кожный зуд) - супрастин в суточной дозе 1-2 мг/кг (менее угнетающий ЦНС).

 

Терапия опийного абстинентного синдрома

Анатомо-физиологические особенности детско-подросткового организма обуславливают клинические особенности отмены (меньшая дифференцированность и редуцрованность основных проявлений, период острых сомато-вегетативных проявлений короче). В большинстве случаев, в виду невысокой толерантности либо использования препаратов с относительно слабыми наркогенными свойствами (тетралгин), лечение эффективно при проведении дезинтоксикационной терапии с некоторым ограничением применения психотропных препаратов. В случае относительно высокой толерантности, употребления препаратов с выраженными наркогенными свойствами (героин, опий и т.п.) необходимо проведение детоксикации.


Легкая степень тяжести опийного абстинентного синдрома

Карбамазепин, обладающий вегетостабилизирующим и нормотимическим действием. Начальная доза 100 мг/сутки в 2-3 приема, в течение двух дней дозу препарата постепенно увеличивают с акцентом на вечернее время в следующих возрастных дозировках - до 10 лет - 0,2-0,6; от 10 до 15 лет 0,4-0,8 г в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, а через 2-3 дня утренней дозы. В случае необходимости продолжить терапию, вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения.


Ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные: диклофенак 2,5% р-р 1,5 мл в/м 1-кратно либо рer os по 0,015 г 3 раза в день; кетопрофен с 14 лет, суточная доза 50 мг 1 кратно в/м, пероральный прием 2 раза в день.


При диссомнических расстройствах - диазепам. Начинают с ½ разовой дозы в зависимости от возраста 0, 001 - 0, 0025 г (1 - 2, 5 мг), постепенно ее увеличивая. Осторожно в связи с возможным развитием угнетения дыхания. Максимальные суточные дозы: от 7 лет и старше - 0, 008-0, 01 г (8-10 мг). Суточная доза в 2-3 приема; продолжительность курса лечения 2-3 дня.
 

Инфузионная терапия в течение 5-7 дней в/в капельно медленно: глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор из расчета до 10 мл/кг массы тела в сочетании с аскорбиновой кислотой 2-4 мл, тиамином (В1) 1,0 мл, антигистаминным препаратом в разовой дозировке (хлопирамин, супрастин - 1 мл), препаратами улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин, кавинтон - 2 мл).


Диуретики: фурасемид ½ таблетки (0,04) 1-2 раза per os, верошпирон по 1 таблетке (0,025) 2 раза в день.


Гепатопротекторы: силимарин (карсил, гепабене) 7-14 лет - 1-2 капсулы в 2-3 приема (5 мг/кг в сутки), с 14 лет - по 2 капсулы в 3 приема (до 7-8 мг/кг веса в сутки) в течение месяца.

 

Средняя и выраженная степень тяжести опийного абстинентного синдрома

При лечении данных состояний назначаются противосудорожные препараты, нейролептики или антидепрессанты. Ниже представлены препараты, выбор которых определяется врачом психиатром-наркологом в каждом конкретном случае.


Средства, обладающие вегетостабилизирующим, снотворным, анальгезирующим, анксиолитическим или седативным эффектами:


1. Антиконвульсанты: карбамазепин обладающий вегетостабилизирующим и нормотимическим действием. Начальная доза 100 мг/сутки в 2-3 приема, в течение двух дней дозу препарата постепенно увеличивают с акцентом на вечернее время в следующих возрастных дозировках - до 10 лет - 0,2-0,6; от 10 до 15 лет - 0,4-0,8 г в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, а через 2-3 дня утренней дозы. В случае необходимости продолжить терапию, вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения.


2. Нейролептики: в случае выраженных поведенческих и аффективных расстройств рекомендуется использование тиоридазина (сонопакс). Данный препарат обладает вегетостабилизирующим, снотворным, анальгезирующим, анксиолитическим и седативным эффектами. Детям и подросткам подбор суточной дозы осуществляется в течение 3-5 дней в соответствии с возрастом. Максимальная суточная доза: до 8 лет - 40 мг/сутки; от 9 до 15 лет - до 100 - 200 мг/сутки в 2-3 приема. Длительность лечения до 4 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя.
Совместное назначение тиоридазина с карбомазепином вызывает ускорение метаболизма сонопакса. Нежелательно использование тиоридазина с антигистаминными препаратами в виду повышения антихолинергической активности, что может привести к учащению нежелательных побочных эффектов. Усиливает эффект снотворных, анальгезирующих, наркотических средств и алкоголя.


3. Использование альфа- и бета-адреноблокаторов, влияющих на периферические и центральные адреноактивные системы. У несовершеннолетних специфика вегетативного реагирования в острый период абстиненции представлена в крайне редких случаях выраженными реакциями симпатоадреналового полюса (в виде артериальной гипертензии, выраженного озноба и т.д); в большинстве случаев отмечается тенденция к гипотоническим реакциям. В связи с этим при лечении героинового синдрома отмены у несовершеннолетних не целесообразен к применению клофелин, ввиду большей, чем у взрослых, частоты синкопальных реакций.


Ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные, спазмолитические лекарственные средства: диклофенак 2,5% р-р 1,5 мл в/м 1 кратно либо рer os по 0,015 г 3 раза в день; кетопрофен с 14 лет, суточная доза 50 мг 1 кратно в/м, пероральный прием 2 раза в день; дротаверин (но-шпа) в/м с 7-12 лет по 1 мл 2% р-ра 2 раза в день, с 13 лет по 2 мл 2% р-ра 3-4 раза в день.


При выраженных болях дополнительно опиоидные анальгетики: трамадол (трамал, традол) per os по 25-50 мг, 2-3 раза в день, в течение 1-2 дней.


При диссомнических расстройствах - диазепам. Начинают с ½ разовой дозы в зависимости от возраста 0, 001-0, 0025 г (1-2,5 мг), постепенно ее увеличивая. Осторожно в связи с возможным развитием угнетения дыхания. Максимальные суточные дозы: от 7 лет и старше - 0, 008-0, 01 г (8-10 мг). Суточная доза в 2-3 приема; продолжительность курса лечения 2-3 дня.


Гепатопротекторы: силимарин (карсил, гепабене) 7-14 лет - 1-2 капсулы в 2-3 приема (5 мг/кг в сутки), с 14 лет - по 2 капсулы в 3 приема (до 7-8 мг/кг веса в сутки), в течение месяца.


На 7-10 день инфузионная терапия в течение 5 дней в/в капельно медленно: глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор или инфезол из расчета до 10 мл/кг массы тела в сочетании витаминами (аскорбиновая кислота 5% р-р 2-4 мл, тиамин (В1) 2,0 мл 5% р-ра и пиридоксин (В6) - 2 мл 5% р-ра чередовать через день), препаратами, улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин (кавинтон) 2 мл).

 

Терапия патологического влечения к препаратам группы опия в постабстинентный период

В случаях обострения синдрома патологического влечения назначаются препараты, подавляющие влечение к наркотикам и корригирующие связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Клинические особенности проявления влечения к препаратам группы опия у несовершеннолетних (мало дифференцировано, отсутствует четкое оформление психического компонента) предоставляют возможность назначения в большинстве случаев одного препарата, выбор которого определяется врачом психиатром-наркологом в каждом конкретном случае.


Антиконвульсанты (при легкой и средней степени тяжести патологического влечения): карбомазепин обладает вегетостабилизирующим и нормотимическим действием. Начальная доза 100 мг/сутки в 2-3 приема, в течение двух дней дозу препарата постепенно увеличивают с акцентом на вечернее время в следующих возрастных дозировках - до 10 лет - 0,2-0,4; от 10 до 15 лет 0,2-0,6 г в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, через 2-3 дня утренней дозы, и еще через 2-3 дня вечерней.


Нейролептики (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения):

1. Предпочитаемый препарат - тиоридазин (сонопакс). Данный препарат обладает вегетостабилизирующим, снотворным, анальгезирующим, анксиолитическим и седативным эффектами. Детям и подросткам подбор суточной дозы осуществляется в течение 3-5 дней в соответствии с возрастом. Максимальная суточная доза: до 8 лет - 40 мг/сутки; от 9 до 15 лет - до 100 мг/в сутки, в 2-3 приема. Длительность лечения до 8 недель. Максимальный терапевтический эффект достигается через 6 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя.


2. Галоперидол (сенорм) - при выраженном влечении к ПАВ, сопровождающемся аффективными и поведенческими расстройствами. Начальная суточная доза при отсутствии выраженного возбуждения составляет у детей и подростков 6-15 лет 0,00075-0,0015 г (0,75-1,5 мг). Принимают в три приема через полчаса после еды. Ежедневно дозу увеличивают на 0,0025-0,001 г до получения терапевтического эффекта. Стараться назначать в дозах, не требующих затем коррекции противопаркинсоническими препаратами. Терапевтическая суточная доза около 0,005 - 0,0075 (5-7 мг). Продолжительность лечения - 1-2 недели.


3. Хлорпромазин (аминазин) - при психомоторном возбуждении при приеме внутрь детям в возрасте 6-12 лет - 1/3 или ½ дозы для взрослых (до 0,075 г) в 3-4 приема. Стараться назначать в дозах, не требующих затем коррекции противопаркинсоничесими препаратами. Продолжительность лечения 1-2 недели.


Антидепрессанты (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения). Оказывают не только антидепрессивное действие, но и нивелируют раздражительность, агрессию, коррегируют поведение (смягчаются проявления социальной дезадаптации), нормализуют сон:


1. Флувоксамин (феварин) - детям с 8 лет и подросткам начальная доза 25 мг/сутки на 1 прием. Поддерживающая доза 25-100 мг/сутки, суточная доза не более 100 мг. Суточную дозу 100 мг рекомендуется разделять на 2-3 приема. Продолжительность терапии до 2 недель. Долгосрочные эффекты избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина не изучены.


2. Амитриптиллин - для приема внутрь лечение начинают с 6,25 мг на ночь. В течение 5-6 дней дозу индивидуально увеличивают в зависимости от возраста. До 7 лет - суточная доза составляет до 37,5 мг, с 8 до 15 лет - 50-62,5 мг, с 15 до 18 лет до 100 мг в сутки (большая часть дозы принимается на ночь). При купировании клинических проявлений дозу постепенно снижают до средних доз и продолжают такую терапию в течение 2-3 недель.

 

Терапия астенического (неврастенического) синдрома, коррекция интеллектуально-мнестических расстройств

С целью уменьшения повышенной утомляемости, раздражительности, истощаемости, лабильности эмоциональных реакций, а также для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций (ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности и пр., что неизбежно влечет за собой проблемы, связанные с обучением, работой, участием в групповых психотерапевтических сессиях и т.д.) назначают лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение, седативные, анксиолитические и общеукрепляющие средства.


Лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение. Не рекомендуется назначение данных препаратов в остром периоде абстинентных проявлений, в связи с актуализацией патологического влечения. Продолжительность курса лечения до 1 месяца:

- пирацетам (ноотропил, луцетам), 5-10 мл, 20% раствора в/в капельно в течение 5-10 дней с дальнейшим переводом на пероральный прием в суточной дозе 0,8 - 1,2 г в 2 - 3 приема (утром и днем);
- Гинкго Билоба (танакан) по 1 капсуле 2 раза в день;

- депротеинизированный гемодериват из телячьей крови (актовегин) до 14 лет - 3 мл; с 15 лет по 5 мл в/в капельно;
- винпоцетин (кавинтон) 8-10 мг/кг в сутки в 5% растворе глюкозы с переходом через 10 дней на пероральный прием по 0,5-1 мг/кг в сутки;
- комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи (церебролизин) 0,1 мл/кг (2,0 - 3,0 мл) в три приема после еды.


Витамины назначают в соответствующих возрастных дозировках (см. п.п. 16.1, 16.2) курсом от 10 до 30 дней. Возможен как пероральный прием, так и парентеральное введение: аскорбиновая кислота (витамин С), пиридоксин (В6), тиамин (В1), токоферола ацетат (Е), тиоктовая кислота (альфа-липоевая кислота); седативные и анксиолитические препараты назначаются в соответствующих возрастных дозировках на 3-5 дней (см. п. 15.7).

 

Алгоритм терапии диссомний (нарушений сна)

Возможно использование препаратов седативный эффект которых является сопутствующим. Однократно в разовой дозировке на ночь: димедрол 0,5-1 таблетку (0,05), супрастин 1 таблетку (0,025).


Анксиолитики и снотворные лекарственные средства. Использование транквилизаторов в детско-подростковой практике рекомендуется с большой осторожностью в связи с частым развитием привыкания к ним. Препараты назначаются в минимально эффективных дозировках, курсом не более 5 дней.

Диазепам. Начинают с ½ разовой дозы в зависимости от возраста 0, 001-0, 0025 г (1-2,5 мг), постепенно ее увеличивая. Максимальные суточные дозы: от 7 лет и старше - 0, 008-0, 01 г (8-10 мг). Суточная доза в 2 - 3 приема; продолжительность курса лечения 2-3 дня.
В случае отсутствия эффекта в течение 5 дней целесообразно отменить снотворные и перейти на прием нейролептиков - левомепромазин (тизерцин) в разовой дозе для детей до 8 лет - 10-15 мг, с 9 лет и старше - индивидуально до 50 мг на ночь. Продолжительность лечения 3-5 дней.

Антидепрессанты: флувоксамин (феварин) - детям с 8 лет и подросткам в разовой дозе 25 мг-50 мг на ночь.

 

Используемые медикаменты


Перечень основных медикаментов

№п/п

Международное название препарата, дозировка, лекарственная форма

Рекомендуемые дозы

 

Неопиоидные анальгетики и нестероидные противовоспалительные лекарственые средства (НПВС) (п. 2.1)

 

 

Диклофенак натрия

Per os по 0,015 г 3 раза в день

2,5% р-р 1,5 мл в/м 1 кратно

 

Кетопрофен

С 14 лет, суточная доза 50 мг, 1 кратно в/м, 2 раза в день, внутрь

 

Противоаллергические лекарственные средства и лекарственные средства употребляемые при анафилаксии (п.3)

 

 

Хлопирамин

2 мг/кг веса (0,1 мл/кг) не более 40 мг в сутки

 

Антидоты и другие субстанции, употребляемые при отравлениях (п.4)

 

 

Налоксон

0,01-0,04 мг/кг одномоментно, затем 0,4 мг/час каждые 3-5 минут, до возникновения эффекта в/в, в/м

 

Уголь активированный

До 5-20 г/сутки (до 1 г/кг), до 4 раз в день

 

Противосудорожные и противоэпилептические лекарственные средства (п.5)

 

 

Карбамазепин

100-400 мг/сутки

 

Диуретики (п.16)

 

 

Фуросемид

1-2 мг/кг в сутки (0,1-0,2 мл / кг )

 

Спиронолактон

1-3 мг/кг в сутки, в несколько приемов

 

Лекарственные средства с гепатопротекторным действием (п.17.9)

 

 

Силимарин

5-14 лет - 5 мг/кг в сутки в 2-3 приема

с 14 лет - до 7-8 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема

 

Антипсихотические лекарственные средства (п. 24.1).

 

 

Тиоридазин

До 8 лет - до 40 мг/с, 9-15 лет - до 100-200 мг в сутки

Продолжительность - до 4 недель

 

Анксиолитики и снотворные лекарственные средства (п. 24.3).

 

 

Диазепам

Максимальные суточные дозы: от 7 лет и старше - 0, 008-0, 01 г (8-10 мг). Детям старшего возраста до 0, 014-0, 016 г (14-16 мг). См. п. 15.7

 

Лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение (п. 24.5).

 

 

Винпоцетин

8-10 мг/кг в сутки в 5% растворе глюкозы с переходом через 10 дней на пероральный прием по 0,5-1 мг/кг в сутки

 

Пирацетам

0,8-1,2 г/сут. в 2-3 приема (утром и днем). Продолжительность курса лечения: от 4 недель до 2 месяцев

 

Парентеральные растворы (п. 26.2).

 

 

Глюкоза

До 10 мл/кг веса в сутки

 

Натрия хлорид

До 10 мл/кг веса в сутки

 

Витамины и минеральные вещества (п. 27)

 

 

Аскорбиновая к-та

0,05-0,1 г внутрь

1-2 мл % р-ра парентерально

 

Пиридоксин

0,5-2 мг в сутки

 

Тиамин

Старше 8 лет 0,01 г - 3 раза в день, внутрь 

0,025 г (0,5 мл 5% р-ра)

 

Токоферола ацетат

0,05-0,1 г в сутки

 

Перечень дополнительных медикаментов

№п/п

Международное название препарата, дозировка, лекарственная форма

Рекомендуемые дозы

 

Опиоидные анальгетики (п 2.2.)

 

 

Трамадол

По 25-50 мг 2-3 раза в сутки

 

Противопаркинсонические лекарственные средства (п.9).

 

 

Тригексифенидил

До 10 мг в сутки

 

Диуретики (п. 16).

 

 

Маннитол

0,2 г/ кг

 

Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях органов пищеварения (п.17).

 

 

Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния

До 10 лет 1/3 взрослой дозы, 10-15 лет ½ взрослой дозы,

взрослым 1-2 чайной ложки, 4 раза в день

 

Ранитидин

2-8 мг/кг в сутки в 2-3 приема до 8 недель

 

Противорвотные лекарственные средства (п. 17.2).

 

 

Метоклопрамид

Детям старше 6 лет 15-30 мг в сутки, 3-х кратно

 

Спазмолитические лекарственные средства (п.17.5).

 

 

Дротаверин

6-12 лет 0,04 г в сутки в 2 приема; с 13 лет и старше до 0,16 г в сутки в 3-4 приема

 

Слабительные (п. 17.6).

 

 

Лактулоза

7-14 лет начальная доза -15 мл, поддерживающая - 10-15 мл, с 14 лет начальная доза -15-45 мл, поддерживающая -15-30 мл

 

Лекарственные средства, применяемые при диарее (п. 17.7.2).

 

 

Лоперамид

Детям старше 5 лет - вначале 0,002 г, затем ту же дозу после каждого стула

 

Препараты пищеварительных ферментов (п. 17.8).

 

 

Панкреатин

Суточные дозы:

- 6-7 лет - 1,0 г

- 8-9 лет - 1-2 г

- 10-14 лет - 2 г

В 3-4 приема во время или после еды, не раскусывая

 

Антипсихотические лекарственные средства (п. 24.1).

 

  Левомепромазин

Суточная доза для детей до 8 лет - 25 мг, с 9 лет и старше - индивидуально до 200 мг в сутки

см п. 15.7

 

Галоперидол

Терапевтическая суточная доза около 0,005 - 0,0075 (5-7 мг); см п.15.5

 

Хлорпромазин

6-12 лет 1/3 или ½ дозы для взрослых (до 0,075 г); см. п.15.5

 

Антидепрессанты (п. 24.2.1).

 

 

Амитриптиллин

До 7 лет - суточная доза составляет до 37,5 мг, с 8 до 15 лет - 50-62,5 мг, с 15 до 18 лет до 100 мг в сутки; см. п.15.5

 

Флувоксамин

Детям с 8 лет и подросткам начальная доза 25 мг/сутки на 1 прием, поддерживающая доза 50-200 мг/сутки. Суточная доза не более 200 мг. См. п. 15.5

 

Сертралин

С 15 лет, начальная доза 0,025 г/сутки, при необходимости доза может быть увеличена через неделю до 0,05 г/сутки, максимальная доза до 0,1 г/сутки

 

Имипрамин

Детям назначают внутрь, начиная с 0,01 г 1 раз в день, постепенно в течение 10 дней дозу увеличивают: до 7 лет - до 0,02 г, 8-14 лет 0,02- 0,05 г, с 14 лет - 0,05-0,1 г, длительность лечения до 4 недель

 

Лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение (п. 24.5).

 

 

Гинкго Билоба

По 1 капсуле 2 раза в день

 

Депротеинизированный гемодериват из телячей крови

До 14 лет 3 мл, с 15 лет по 5 мл, в/в капельно

 

Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи

0,1 мл/кг (2,0 - 3,0 мл) - суточная доза

 

Парентеральные растворы (п. 26.2).

 

 

Комплекс аминокислот для парантерального питания

До 10 мл/кг веса в сутки

 

Витамины и минеральные вещества (п. 27)

 

 

Тиоктовая кислота

С 7 лет 0,012-0,025 г, 2-3 раза в день

 

Психотерапевтические технологии


Перечень основных методов психотерапии

Название метода исследования

Кратность исследования

Общий коэффициент кратности

1.

Мотивационное интервью, консультирование

Регулярно

1,0

2.

Индивидуальное консультирование

Регулярно

1,0

3.

Семейное консультирование

Регулярно

0,8

 

Перечень дополнительных методов психотерапии

Название метода исследования

Кратность исследования

Общий коэффициент кратности

1.

Мотивационная психотерапия

Регулярно

0,7

2.

Индивидуальная психотерапия

Регулярно

0,7

3.

Арт-терапия

По показаниям

0,9

4.

Сказкотерапия

По показаниям

0,8

5.

Игровая терапия

По показаниям

0,9

6.

Групповая терапия

По показаниям

0,5

 

Критерии эффективности лечения и завершения пребывания на этапе лечения


Критерии эффективности:

- согласие на участие несовершеннолетнего пациента и его родителей в лечебно-реабилитационной программе;

- активное участие в реабилитационном процессе родителей (или ЗДЛ, опекунов и т.д.).


Критерии перевода на следующий этап:

- отсутствие симптомов отмены опиоидов;

- нормализация настроения, сна, редукция патологического влечения к препаратам группы опия;

- наличие мотивации на дальнейшее прохождение программы медико-социальной реабилитации.

Госпитализация

 

Поступление: плановое.


Показания к госпитализации:

- злоупотребление препаратами группы опия;

- установленный диагноз зависимости от опиоидов;

- личностная и социальная дезадаптация различной степени, развившаяся в результате злоупотребления опиоидами;

- серьезная опасность нарушения дальнейшего развития ребенка и не способность к самостоятельному воздержанию от употребления препаратами группы опия.


Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией:

1. Направление врача нарколога.

2. Исследование крови на предмет наличия ВИЧ.

3. Анализ крови на RW (реакция Вассермана или микрореакция с 14 лет, до 14 лет - при наличии сексуальных контактов в анамнезе).

4. Консультация и заключение врача-инфекциониста по показаниям при наличии патологии.

5. Флюорография органов грудной клетки с 12-летнего возраста. Обзорная рентгенография до 12 летнего возраста при наличии патологии органов грудной клетки.

6. Консультация и заключение врача-фтизиатра в случае наличия патологии органов грудной клетки по результатам исследования флюорографии.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
    1. Балашева Т. И., Макаров В. А. Структура и динамика острых отравлений ПАВ у детей // Ж. Современные проблемы наркологии. - С. 17- 23. Башкирова Н. А. Подростковая наркология. - Чебоксары, 1998. - С.2-3. Березин С.В., Лисецкий К.С., Орешникова И.Б. Предупреждение подростковой и юношеской наркомании. - Москва, Издательство института психотерапии. 2000. - С. 15, 19, 24, 25, 34, 35, 48, 56, 67, 75, 79, 97. Буторина Н.Е., Сосин Н.К., Слабунов О.С. Диагностика и экспертиза при психических расстройствах у лиц допризывных и призывных возрастов. методическое пособие. - Министерство Обороны СССР - 1986 - 193 с. Бухановский А.О., Кутявкин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. Пособие для врачей. - Ростов-на-Дону «Феникс» - 2000 - 416 с. Грузман А.В. Лечение психических и поведенческих расстройств у больных с зависимостью от опиоидов - Павлодар, 2006 - 26 с Гурьева В.А, Дмитриева Т.Б., Гиндикин В.Я., Макушкин Е.В., Морозова Н.Б. Клиническая и судебная подростковая психиатрия. - ЦСПА «Генезис» - 2001 - 478 с. Дмитриева А.С., Клименко Т.В. Судебная психиатрия - Москва: Юристъ, 1998.— 408 с. Дудко Т.Н., Валентик Ю.В. Вострокнутов Н.В., Гериш А.А., Котельникова Л.А. Концептуальные основы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами. - Лучшие практики диагностики. Лечения и реабилитации зависимых от ПАВ, том №3 - Павлодар, 2004. - с. 253-307. Иванец Н. Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. В кн. Лекции по клинической наркологии. М, 1995, с.109 Измаилова Н.Т., Метркулова А.А. Тиоридазин (сонопакс) в клинической практике. Методические рекомендации - Алматы, 2006 - 35 с. Илешева Р.Г. Нарушения поведения у детей и подростков. - Алма-Ата «Наука» Каз.ССР, 1990. - С. 5,7,24,27,36. Каражанова А. С. Автореферат «Особенности формирования зависимостей от психоактивных веществ в детском возрасте. клинические и социально -психологические аспекты». Катков А.Л., Алтынбеков С.А. Медико-социальная реабилитация зависимых от психоактивных веществ. Краткий обзор существующих практик. // Вопросы наркологии Казахстана. - Т. 2, № 1, 2002. - С. 30-33 Киреева Т. А., Горбушина С. Н. Медико-социальные и педагогические проблемы наркомании и токсикомании у детей и подростков. - Уфа, 1999. - С. 2, 3, 5. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста.— М:. Медицина, 1995.— 559 с. Копосова Г. С., Звягина Н. В., Морозова А. В. Психофизиологические особенности развития детей младшего школьного возраста. - Архангельск, 1997. - С. 8-31 Лейн Д., Миллер Э. Детская и подростковая психотерапия - Санкт - Петербург: Питер - 2001 - 438 с. Лебединский В.В. и др. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М.: МГУ, 1990. Майский А.И., Ведерникова Н.Н., Чистяков В.В., Лакин В.В. Биологические аспекты наркоманий. - Москва, 1982. - 255 с. Маркова И. В., Афанасьев В. В., Цыбулькин Э. К. Клиническая токсикология детей и подростков. - Санкт - Петербург, 1988. Минко А.И., Линский И.В. Наркология в вопросах и ответах. - Ростов-на-Дону «Феникс» - 2003 - 480 с. Надеждин А. В. Особенности клиники и терапии наркомании в детско-подростковом возрасте. Научно-исследовательский институт наркологии МЗ РФ - материал из Интернета Эрик Мэш, Дэвид Вольф Детская патопсихология - материал из Интернета Ялтонский В.М., Сирота Н.А. Мотивационная терапия // Наркология, 2003, № 4, С. 41-44.

Информация

 

Список авторов-разработчиков протокола: Каражанова А.С. - к.м.н., докторант РГКП «РНПЦ МСПН».

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх