Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств (для взрослых)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «6» декабря 2018 года
Протокол №49
ППР, вызванные употреблением седативных и снотворных средств – комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление седативных и снотворных средств начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для пациента [1].
Вводная часть:
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| F 13.0 |
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств. Острая интоксикация |
| F 13.1 |
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств. Пагубное употребление; |
| F 13.2 |
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств. Синдром зависимости |
| F 13.3 |
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств. Абстинентное состояние; |
| F 13.4 |
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств. Синдром отмены с делирием; |
| F 13.5 |
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств. Психотическое расстройство; |
| F 13.8 |
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств. Другие психические и поведенческие расстройства |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | – | артериальное давление |
| АлТ | – | аланинамитронсфераза |
| АсТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| в/в | – | внутривенно |
| в/м | – | внутримышечно |
| ВИЧ | – | вирус иммунодефицита человека |
| ИППП | – | инфекции передающиеся половым путем |
| МКБ 10 | – | Международная классификация болезней |
| МСР | – | медико-социальная реабилитация |
| ПАВ | – | психоактивное вещество/психоактивные вещества |
| ПВ | – | патологическое влечение |
| ППР | – | психические и поведенческие расстройства |
| РЭГ | – | реоэнцефалография |
| УД | – | уровень доказательности |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ЦНС | – | центральная нервная система |
| ЭКГ | – | электрокардиографическое исследование |
| ЭХО-ЭС | – | эхоэнцефалография |
| ЭЭГ | – | электроэнцефалография |
| TГК | – | тетрагидроканнабинол |
| t ½ | – | период полувыведения |
Пользователи протоколов: врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, кардиологи, психиатры (наркологи, психотерапевты), токсикологи, врачи скорой медицинской помощи, психологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация
Клиническая классификация
- I первая (начальная) стадия;
- II вторая (средняя) стадия;
- III третья (конечная) стадия [2].
Классификация по типу принимаемых седативных и снотворных средств:
1. Бензодиазепиновые средства:
- короткого действия (триазолам,мидазолам);
- среднего действия (алпразолам, нозепам, лоразепам);
- длительного действия (флуразепам, диазепам, феназепам, хлордиазепоксид);
- «дневные» (мезапам).
2. Барбитураты:
- ультракороткого действия - t ½ 30 минут (тиопентал, мефобарбиал, барбитон);
- короткого действия - t ½ - меньше 4 часов (секобарбитал, пентобарбитон);
- среднего действия - t ½ - 4-8 часов (аллобарбитал, гексобарбитон, пентогекситал натрия);
- длительного действия – t ½ - больше 8 часов (фенобарбитал);
3. Прочие седативные и снотворные средства:
- хлоралгидрат;
- глутетимид;
- метаквалон;
- мепробомат;
- ксилазин;
- небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов или «z-средства» - золпидем, зопиклон, залеплон, эсзопиклон;
4. Прекурсоры ГАМК - гамма-гидроксибутират, гамма-бутиролактон [3, 4].
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Синдром острой интоксикации:
Жалобы: сонливость, слабость, трудность сосредоточения внимания, перепады настроения, урежение сердцебиения или чувство «замирания» ритма сердца, головокружение, подергивание мышц, трудности в целостном оценивании ситуации, ощущение «парения» или чувство «отделения от тела», шум в ушах, «потемнение в голове», ощущение «удара в голове», дрожь тела, затруднение дыхания, головная боль, выпадение отдельных событий из памяти («блэкауты»), тошнота, рвота, отсутствие аппетита после периода сна.
Анамнез: эпизод употребления седативных или снотворных средств в основном перорально (таблетированные формы, пилюли, жидкость), а также внутривенно, внутримышечно, возможно путем курения, вдыхания, сублингвально, ректально, интравагинально.
Физикальное обследование:
психический статус: обвисшие губы, приспущенные веки, попытка принять полулежачую позу, дезориентация, дереализация, деперсонализация, цикличная смена «психомоторная заторможенность – возбуждение – заторможенность» с дозозависимым эффектом, антероградная амнезия, агрессия, дезорганизация поведения, ответы на вопросы не впопад или с задержкой, поле внимания сужено, внимание отвлекаемо, восприятие кататимное, при утяжелении состоянии сопор, кома.
соматовегетативный и неврологический статус: дизартрия, гиперемия кожных покровов особенно верхней половины тела, гипергидроз, брадикардия, напряженный пульс, латеральный нистагм, диплопия, дизметрия, сниженные сухожильные рефлексы, мышечная слабость, явное нарушение координации или затруднение в выполнении проб на координацию движений (поза Ромберга), размашистость/заторможенность движений, снижение артериального давления, брадикардия, снижение температуры тела на 0,5-10 С, горячий пот, гиперсаливация, кожа с сальным оттенком, язык обложен грязноватым налетом [5, 6].
Синдром острой интоксикации с делирием:
Жалобы: ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревога.
Анамнез: преимущественно повторное или регулярное употребление седативных средств, употребление в комбинации с антихолинэргическими веществами (например антидепрессантами, теофиллином, стероидами, антиаритмическими препаратами), пожилой возраст, возрастание принимаемых доз седативных и снотворных средств.
Физикальное обследование:
психический статус: дезориентация, нарушение восприятия, паранойяльные тенденции, дереализация, деперсонализация, зрительные, слуховые галлюцинации, психомоторное возбуждение, злоба, агрессия, паника, страх, бредовые идеи преследования, при утяжелении состояния сопор, кома.
соматовегетативный и неврологический статус: дизартрия, бледность кожи, возможна сальность при употреблении барбитуратов, кожные эритемы, пустулы, сухость во рту, несмываемый коричневый налет на спинке языка, брадикардия, нарушение координации движений, размашистость/заторможенность движений, снижение артериального давления, брадикардия, уреженное дыхание, рвота, судороги [7, 8].
Синдром употребления с вредными последствиями:
Жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении седативных и снотворных, либо укладываться в рамки первичного расстройства, по поводу которого инициирован медицинский или немедицинский прием указанных средств, жалобы на потерю или снижение желаемого седативного эффекта и появление парадоксального возбуждения, рассеянность, несобранность, медлительность, сниженное настроение.
Анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление седативных и снотворных, либо длительный регулярный прием седативных и снотворных по назначению врача или самостоятельно, в том числе в дневное время вне требуемого режима приема соответствующих лекарственных средств.
Физикальное обследование:
психический статус: астения, вялость, пассивность, снижение когнитивной активности, моторная неловкость; соматовегетативный и неврологический статус: брадикардия; ортостатическая гипотензия, неравномерность сухожильных рефлексов [9, 10].
Синдром зависимости:
Жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) к употреблению седативных и снотворных, раздражительность, сниженное настроение, тревога, расстройства сна, сны наркотического содержания, утрата контроля над приемом седативных и снотворных в том числе во время опьянения, рост потребности в дозе седативных и снотворных в 5-10 раз по сравнению с первоначальной, так как прежние дозы седативных и снотворных не вызывают эйфории, снижение познавательных функций, трудность в сосредоточении внимания, дискоординация, потеря интереса к обычным событиям и объектам из жизни.
Анамнез: сведения о систематическом употреблении седативных и снотворных, сведения о сформированной зависимости от седативных и снотворных, нарушенная способность контролировать прием седативных и снотворных, запойная форма приема седативных средств, с частыми эпизодами тяжелых форм опьянения, психотические симптомы при опьянении, озабоченность употреблением седативных и снотворных, состояние отмены, изменение реактивности организма, проявление толерантности к эффектам седативных и снотворных, устойчивое употребление седативных и снотворных вопреки ясным доказательствам вредных последствий, в период воздержания от седативных и снотворных при сформированной зависимости в различные промежутки времени (от одних до трех суток) манифестация симптомов отмены.
Физикальное обследование:
психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение;
соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, лабильность артериального давления, утрата четкости речи, коричневый налет на языке, трудности с координацией движений, пастозность кожных покровов, гнойничковая сыпь на теле, тусклые волосы [2].
Синдром отмены:
Жалобы: общее беспокойство, подозрительность, ощущение угрозы, обманы восприятия в виде зрительных образов, слуховых сигналов, трудность с концентрацией внимания, дезориентация, бессонница, тахикардия, затрудненное дыхание, нарушение аппетита/потеря веса, тошнота, рвота, дрожь в пальцах, веках и кончике языка, сны наркотического содержания, неприятные ощущения в области сердца, беспокойство, тошнота, рвота, головокружение, потемнение в глазах и чувство дурноты при резкой перемене положения тела в пространстве, судорожные подергивания в мышцах, ощущение «сведения челюстей и икроножных мышц», боль в желудке и крупных суставах, непереносимость шума, громких голосов, света, давящие и тянущие ощущения в области сердца;
Анамнез: сведения о регулярном употреблении седативных и снотворных средств, сведения о прекращении потребления в ближайшие 24 часа и более (максимально до 72 часов).
Физикальное обследование:
психический статус: психомоторное возбуждение, параноидная настроенность, подозрительность, тревога, обманы восприятия (чаще слуховые, реже зрительные), идеи преследования, раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение, тоскливо-злобный аффект;
соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, повышение артериального давления, тремор, тики и подергивания отдельных мышечных пучков, потливость, рвота, понос, шаткая походка, частые падения, тонико-клонические судороги в рамках больших судорожных припадков (на 3-5 сутки абстиненции, регистрируются в течение 3 суток) [2,11].
Синдром отмены с делирием:
Жалобы: дополнительно к жалобам при синдроме отмены присоединяются жалобы на ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревогу, чувственное переживание угрожающих «голосов» и звуков, реже образов.
анамнез: сведения о регулярном употреблении седативных и снотворных средств, сведения о прекращении потребления данных средств в ближайшие 72-120 часов.
Физикальное обследование: дополнительно к физикальным данным при синдроме отмены в психическом статусе: выраженное депрессивно-дисфорическое настроение, глубокая степень помрачения сознания, дезориентация во времени и пространстве, амнезия на выходе из психоза, интенсивная цветовая окраска зрительных обманов восприятия.
соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, повышение артериального давления, тремор, тики и подергивания отдельных мышечных пучков, потливость, рвота, понос, шаткая походка, частые падения, тонико-клонические судороги в рамках больших судорожных припадков (на 3-5 сутки абстиненции, регистрируются в течение 3 суток) [2].
Лабораторные исследования (для всех вышеуказанных синдромов):
- общий анализ крови: возможно изменение лейкоцитарной формулы воспалительного генеза как реакция на гнойно-септические изменения кожи, снижение уровня гемоглобина алиментарного и токсического генеза;
- биохимический анализ крови: не имеют специфической картины и свидетельствуют об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб);
- иммунохимический анализ: в образцах мочи определяется содержание метаболитов барбитуратов и бензодиазепинов;
Инструментальные исследования (для всех вышеуказанных синдромов):
ЭЭГ – признаки судорожной готовности в период абстиненции, судорожный комплексы на 3-5 сутки абстиненции;
РЭГ, ЭхоЭГ, УЗИ: отмечаются изменения, соответствующие сопутствующей соматической патологии;
Эхо-КГ, ЭКГ: ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца;
Дополнительное обследование:
экспериментально-психологическая диагностика
по показаниям для дифференциального диагноза с эндогенными расстройствами (депрессия, невротические расстройства, шизофрения) и определения степени когнитивного дефицита (оценка мышления, памяти и внимания): низкий уровень интернальности, признаки акцентуации характера, признаки депрессии (изменения по шкале Бека), изменения по Шкале патологического влечения к наркотику Винниковой М.А.
Показания для консультации специалистов (для всех вышеуказанных синдромов):
- терапевт - при наличии соматической патологии;
- инфекционист - при развитии токсического гепатита, при подозрении ВИЧ инфекции;
- невропатолог - при выявлении патологии со стороны нервной системы;
- уролог - при выявлении патологии со стороны мочеполовой системы;
- акушер-гинеколог - при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
- хирург – при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей и сосудов как последствия инъекционного потребления седативных и снотворных средств;
- психотерапевт - при нестабильных психоэмоциональных состояниях, при определении показаний на прохождение психотерапевтической реабилитации;
- физиотерапевт - при определении показаний для физиолечения.
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований – врач психиатр-нарколог амбулаторно-поликлинической службы и стационара.
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами (F05) | Повышенный риск травматизма, в том числе наличие ЧМТ у потребителей седативных и снотворных средств, с высокой частотой развития делириозного синдрома в случае потребления седативных и снотворных, а также при травме | Неврологическое обследование (физикальное – неврологический статус, инструментальное обследование - РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, рентгенография черепа); консультация невропатолога | Отсутствие объективных данных при физикальном и инструментальных обследованиях, подтверждающих наличие мозгового синдрома. |
| Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06) | Повышенный риск травматизма, в том числе наличие ЧМТ у потребителей седативных и снотворных средств, с высокой частотой развития психотических расстройств в случае потребления седативных и снотворных, а также при травме | Неврологическое обследование (физикальное – неврологический статус, инструментальное обследование - РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, рентгенография черепа); консультация невропатолога | Отсутствие объективных данных при физикальном и инструментальных обследованиях, подтверждающих наличие мозгового синдрома. |
|
Шизофрения (F20.0-22.0) |
Высокая частота психотических расстройств в рамках острой интоксикации, синдрома отмены седативных и снотворных средств | Жалобы, анамнез, физикальное обследование (динамическая оценка психического статуса), экспериментально-психологическое обследование |
Отсутствие диагностических критериев, установленных клиническим протоколом «Шизофрения», а именно: На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне (1), или минимум два признака из перечня (2). 1) Минимум один из следующих признаков:
способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами). 2) или минимум два признака из числа следующих:
|
| Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением синтетических каннабиноидов (F12) | Наличие у синтетических каннабиноидов (группа НПВ) схожих токсикодинамических эффектов – комбинации седативного и психодизлептического действия. Высокая частота развития психотических симптомов, судорожных припадков во время интокискации и при синдроме отмены в случае потреблении обеих групп ПАВ: седативных/снотворных и синтетических каннабиноидов | Жалобы, анамнез, физикальное обследование (динамическая оценка психического статуса), иммунохимический анализ |
- отстутствие сведений о потреблении курительной смеси со специфическим «химическим запахом» жженной пластмассы; -отрицательный результат иммунохимического анализа на группу JWH в период «диагностического окна» - до 6 часов от потребления психоактивного вещества; -положительный результат иммунохимического анализа на группу бензодиазепинов и барбитуратов в период «диагностического окна» - до 6 часов от потребления психоактивного вещества при потреблении седативных/снотворных; - четкая фазность абстинентного периода: возбуждение - болевой синдром – реккурентный судорожный синдром, продолжительностью 3-5 суток – делириозный синдром – сумеречный синдром – глубокая амнезия:; -присутствие «объективных» знаков хронической интоксикации снотворными/седативными средствами: сальность и пустулирование кожи, гипорефлексия, прогрессирующая атаксия, смазанность речи, гиперемия, пастозность, стойкий темный налет на языке |
| Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром отмены с делирием (F10.4) | Принадлежность алкоголя и седативных/снотворных к одной токсикодинамической группе ПАВ – супрессоры ЦНС; схожесть картины интоксикации, частое развитие психотических осложнений в структуре тяжелой абстиненции | Жалобы, анамнез, физикальное обследование (динамическая оценка психического статуса), иммунохимический и токсикологический анализ |
-указание на потребление таблетированных форм седативных/снотворных веществ, возможен прием жидких форм веществ (например гамма-гидроксибутират, гамма-бутиролактон), однако не исключена комбинация с алкоголем; -ускоренное формирование синдрома зависимости (в течение нескольких месяцев); -выраженная интенсивность патологического влечения к седативным/снотворным веществам, -положительный результат иммунохимического анализа на группу бензодиазепинов и барбитуратов в период «диагностического окна» - до 6 часов от потребления психоактивного вещества; -отрицательный результат теста газовой хроматографии на этиловый спирт и его метаболиты в крови и моче; -четкая фазность абстиненции: возбуждение - болевой синдром – реккурентный судорожный синдром, продолжительностью 3-5 суток – делириозный синдром – сумеречный синдром – глубокая амнезия: -присутствие «объективных» знаков хронической интоксикации снотворными/седативными средствами: сальность и пустулирование кожи, гипорефлексия, прогрессирующая атаксия, смазанность речи, гиперемия, пастозность, стойкий темный налет на языке |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Карбамазепин (Carbamazepine) |
| Кветиапин (Quetiapine) |
| Оланзапин (Olanzapine) |
| Рисперидон (Risperidone) |
| Сертралин (Sertraline) |
| Флувоксамин (Fluvoxamine) |
| Флуоксетин (Fluoxetine) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
- режим общий;
- диета – стол №15.
Психолого-психотерапевтическое лечение амбулаторный уровень:
- информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП) (УД-А);
- мотивационное консультирование;
- психологическое консультирование (индивидуальное и групповое);
- семейное психологическое консультирование;
- психологическая коррекция (индивидуальная и групповая);
- психотерапия (индивидуальная и групповая);
- консультирование социального работника при оказании помощи для трудоустройства;
- терапия творческим самовыражением (арт-терапия);
- аутогенная тренировка, медитация, дыхательные методики, релаксационные техники, самомассаж.
Медикаментозное лечение:
Включает коррекцию поведенческих, психических и соматоневрологических нарушений в постабстинентном периоде, противорецидивную терапию обострений патологического влечения.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Противоэпилептические препараты (с вегетостабилизирующим и тимоаналептическим эффектом) | Карбамазепин |
Таблетки 200мг, до 400мг в сутки внутрь, 2-4 раза в день, № 20-30 |
УД-В [12] |
| Антипсихотические препараты | Оланзапин |
Таблетки 5мг,10мг, до 20мг в сутки внутрь, 2 раза в день, № 20-30 |
УД-В [12] |
| Антипсихотические препараты | Кветиапин |
Таблетка 100мг и 200мг, до 400мг в сутки внутрь, 2 раза в день, № 20-30 |
УД-В [12] |
| Антипсихотические препараты | Рисперидон |
Таблетка 4мг, до 6мг в сутки внутрь, 2 раза в день, № 20-30 |
УД-В [12] |
| Антидепрессанты | Флуоксетин |
Капсулы 20мг внутрь, 2 раза в день, № 20-30 |
УД-В [12] |
| Антидепрессанты | Сертралин |
Таблетки 50мг и 100мг внутрь, 2 раза в день, № 20-30 |
УД-В [12] |
| Антидепрессанты | Флувоксамин |
Таблетки 50мг и 100мг внутрь, 2 раза в день, № 20-30 |
УД-В [12] |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
- пациента осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.
Индикаторы эффективности лечения:
- воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
- улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
- нормализация социально-психологического статуса пациента;
- катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
- режим – I, II, (охранительный, препятствующий употреблению седативных и снотворных средств в условиях лечения);
- диета – стол №15.
Психолого-психотерапевтическое лечение стационарный уровень
Этап реабилитации [13-15]:
- информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП) (УД-А);
- программы снижения вреда (УД-А);
- мотивационное консультирование (УД-А);
- психологическое консультирование (индивидуальное и групповое) (УД-В);
- психологическая коррекция (индивидуальная и групповая) (УД-А);
- когнитивно-поведенческая психотерапия (индивидуальная и групповая) (УД-А);
- психотерапия (гештальт-терапия, НЛП, психодрама);
- психическая саморегуляция;
- телесно-ориентированная психотерапия;
- трансактный анализ;
- логотерапия и экзистенциальная психотерапия;
- духовно-ориентированная психотерапия (УД-GPP);
- семейное психологическое консультирование (УД-С);
- арт-терапия (УД - С);
- социально-реабилитационная работа (УД-С);
- аутогенная тренировка (УД-GPP);
- БОС-терапия (УД-GPP);
- танцедвигательная терапия (УД-С);
- трансперсональная терапия (холотропное дыхание) (УД-С);
- программа «Анонимные наркоманы» (12-шаговая терапия) (УД-А);
- неструктурированная вспомогательная психотерапия;
- мотивационные методы собеседования;
- ситуационные вмешательства структурированного, прозрачного подхода, стимулирующего желаемые типы поведения через вознаграждение или наказание [15]
Этап социальной реабилитации [15-17]:
- терапевтическое сообщество (УД-А);
- психосоциальная поддержка решения вопросов жилья, трудоустройства, образования, социального обеспечения, юридических проблем;
- семейная психотерапия;
- помощь в удовлетворении основных жизненных потребностей (пища, одежда, базовая медико-санитарная помощь, принадлежность к сообществу);
- профессионально-техническое обучение;
- программы занятий на досуге;
- группы самопомощи;
- обучение социальным навыкам.
Медикаментозное лечение
Лечение острой интоксикации тяжелой степени вследствие употребления седативных и снотворных средств должно проводиться в условиях реанимационного (токсикологического) отделения (смотрите КП отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими средствами (взрослые и дети). В наркологических отделениях рекомендуется терапия средней и легкой степеней тяжести интоксикации.
Терапия острой интоксикации и абстинентного синдрома при употреблении седативных и снотворных средств представляет собой детоксикационное, патогенетическое и симптоматическое лечение с применением традиционных подходов, направленных на нормализацию основных жизненно важных функций. Главная цель терапии – блокировать каскад патогенетических механизмов, сопряженных с высоким риском полиорганных осложнений.
Антиконвульсанты: для экстренного купирования неврологических нарушений в случае возникновения судорожных припадков, а также патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сутки, при наличии показаний доза препарата может быть увеличена, рекомендуется лабораторный контроль показателей крови. Приём антипсихотика рекомендуется продолжать в течение нескольких дней после купирования острой психопродуктивной симптоматики. В случае необходимости продолжить терапию вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения [18].
Нейролептики: наиболее часто предпочитаемыми нейролептическими препаратами для купирования резистентных форм психотических расстройств является кветиапин в средних терапевтических дозировках, до 20-400 мг/сут. Также используются: оланзапин (10-20 мг/сут), рисперидон 4-6 мг/сут. Приём антипсихотика рекомендуется продолжать в течение нескольких дней после купирования острой психопродуктивной симптоматики [12, 19 - 21].
Антидепрессанты: назначаются с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются, антидепрессанты, обладающие седативным действием: флуоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках. Длительность лечения до 4 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя [17, 22].
Седативные препараты: для коррекции психических и диссомнических расстройств применяются бензодиазепины, в частности производные диазепама до 40- 50 мг/сутки [23-25].
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Противоэпилептические препараты | Карбамазепин |
Таблетки 200мг, до 400мг в сутки внутрь, 2-4 раза в день, № 20-30 |
УД-В [12] |
| Антипсихотические препараты | Оланзапин |
Таблетки 5мг,10мг, до 20мг в сутки внутрь, 2 раза в день, № 20-30 |
УД-В [12] |
| Антипсихотические препараты | Кветиапин |
Таблетка 100мг и 200мг, до 400мг в сутки, внутрь, 2 раза в день, № 20-30 |
УД-В [12] |
| Антипсихотические препараты | Рисперидон | Таблетка 4мг, до 6мг в сутки, внутрь, 2 раза в день, № 20-30 | УД-В [12] |
| Анксиолитики | Диазепам |
Раствор для инъекций 5мг/мл, в/в, в/м 2-4 раза в день, № 5-10 Таблетки 5мг внутрь, 2-4 раза в день, № 5-10 |
УД-В [12] |
| Антидепрессанты | Флуоксетин |
Капсулы 20мг внутрь, 2 раза в день, № 20-30 |
УД-В [12] |
| Антидепрессанты | Сертралин | Таблетки 50мг и 100мг, внутрь, 2 раза в день, № 20-30 | УД-В [12] |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
- осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
- полное воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
- улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
- нормализация социально-психологического статуса пациента;
- катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
- злоупотребление седативных и снотворных средств;
- синдром зависимости от седативных и снотворных средств.
Показания для экстренной госпитализации:
- острая интоксикация седативных и снотворных средств с делирием;
- острая интоксикация седативных и снотворных средств с нарушениями восприятия;
- острая интоксикация седативных и снотворных средств с судорогами;
- абстинентное состояние вследствие употребления седативных и снотворных средств, тяжелой степени;
- абстинентное состояние вследствие употребления седативных и снотворных средств с делирием;
- психотическое расстройство вследствие употребления седативных и снотворных средств.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
- 1. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality. (December 13, 2012). The TEDS Report: Admissions Reporting Benzodiazepine and Narcotic Pain Reliever Abuse at Treatment Entry. Rockville, MD 2. Пятницкая И. Н. Общая и частная наркология: Руководство для врачей. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2012. — с. 238-283 3. Linjakumpu T1, Hartikainen S, Klaukka T, Koponen H, Kivelä SL, Isoaho R. A model to classify the sedative load of drugs //Int J Geriatr Psychiatry. 2003 Jun;18(6): 542-544 4. Gunja N. The Clinical and Forensic Toxicology of Z-drugs //J Med Toxicol. 2013 Jun; 9(2): 155–162 5. Michael F. Weaver Focus: Addiction Prescription Sedative Misuse and Abuse//Yale J Biol Med. 2015 Sep; 88(3): 247–256, 6. Pragst F1, Herre S, Bakdash A. Poisonings with diphenhydramine--a survey of 68 clinical and 55 death cases. //Forensic Sci Int. 2006 Sep 12;161 7. Alagiakrishnan K., Wiens C.A. An approach to drug induced delirium in the elderly // Postgrad Med J 2004;80:388–393, 8. Sharan P1, Bharadwaj R, Grover S, Padhy SK, Kumar V, Singh Dependence syndrome and intoxication delirium associated with zolpidem. // J.Natl Med J India. 2007 Jul-Aug;20(4):180-181 9. Lader M. Benzodiazepine harm: how can it be reduced? // Br J Clin Pharmacol. 2014 Feb;77(2):295-301, 10. Paton C. Benzodiazepines and disinhibition: a review. Psychiatr Bull. 2002;26:460–462 11. Ghio L1, Cervetti A, Respino M, Belvederi Murri M, Amore M. Management and treatment of gamma butyrolactone withdrawal syndrome: a case report and review. //J Psychiatr Pract. 2014 Jul;20(4):294-30 12. Abdulrahim D & Bowden-Jones O, on behalf of the NEPTUNE Expert Group. Guidance on the Management of Acute and Chronic Harms of Club Drugs and Novel Psychoactive Substances. Novel Psychoactive Treatment UK Network (NEPTUNE). London, 2015. 13. Катков А.Л., Алтынбеков С.А. Медико-социальная реабилитация зависимых от психоактивных веществ. Краткий обзор существующих практик. // // Вопросы наркологии Казахстана. - 2014. - Т. 2, 1. -C. 30-33. 14. Национальное руководство по наркологии. Под ред. Н. Н. Иванца. – М. Геотар –Мед – 2015 15. Департамент психического здоровья и токсикомании Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности (ЮНОДК), Группа технических экспертов, секретариат Международного комитета по контролю над наркотиками (МККН). (2010,2015). Руководство по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением: 1-148. 16. Бохан Н.А. , Катков А.Л. ,. Россинский Ю.А «Ранняя профилактика и неоабилитация больных опийной наркоманией». - Павлодар, 2005. – 287 с. 17. Катков А.Л. Медико-социальная реабилитация зависимых от психоактивных веществ (обзор современных подходов и технологий). – Павлодар, 2012. – 189 с. 18. Giannini J. A. Approach to Drug Abuse, Intoxication and Withdrawal// Am Fam Physician. 2000 May 1;61(9):2763-2774. 19. Национальное руководство по наркологии. Под ред. Н. Н. Иванца. – М. Геотар –Мед – 2015 20. Satel SL, Kosten TR, Schuckit MA, Fischman MW. Should protracted withdrawal from drugs be included in DSM-IV? Am J.Psychiatry. 2012;150:695–704. 21. Nelson M.E., Bryant S.M., Aks S.E. Emerging drugs of abuse // Emerg Med Clin North Am . — 2014. — Т. 32:1-28. 22. Graves S. M., Rafeyan R., Watts J., Napier T. C. Mirtazapine, and mirtazapine-like compounds as possible pharmacotherapy for substance abuse disorders: Evidence from the bench and the bedside //Pharmacol Ther. 2012 Dec; 136(3): 343–353. 23. Curreen M, Lidmila J. Zopiclone: Is there cause for concern in addiction services and general practice? //Int J Risk Saf Med. 2014; 26(4):183-9. 24. Nelson M.E., Bryant S.M., Aks S.E. Emerging drugs of abuse // Emerg Med Clin North Am . — 2014. — Т. 32:1-28. 25. А.Т. Ескалиева, Ж.К. Мусабекова, Д.Е. Аяганова, М.В. Прилуцкая. Методы диагностики, лечения расстройств, связанных с употреблением новых психоактивных веществ (синтетические каннабиноиды). Методические рекомендации. – 2015.- С.32-34.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Садвакасова Гульмира Амиргалиевна – кандидат медицинских наук, старший врач филиала РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» г. Павлодар.
2) Кисина Маржан Шамшиденовна – руководитель организационно-методического кабинета филиала РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» г. Павлодар.
3) Прилуцкая Мария Валерьевна – врач психиатр – нарколог, преподаватель кафедры специальных дисциплин Павлодарского филиала РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет г. Семей».
4) Гуляев Александр Евгеньевич – доктор медицинских наук, профессор, клинический фармаколог, главный эксперт Управления фармакологической экспертизы РГП на ПХВ «Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты: Каражанова Анара Серикказыевна – доктор медицинских наук, врач нарколог высшей категории, психотерапевт, доцент кафедры психиатрии наркологии АО «Медицинский университет Астана».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.