Экстракраниальные герминогенноклеточные опухоли у детей

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019

Категории МКБ: Злокачественное новообразование забрюшинного пространства (C48.0), Злокачественное новообразование переднего средостения (C38.1), Злокачественное новообразование соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи (C49.0), Злокачественное новообразование соединительной и мягких тканей таза (C49.5), Злокачественное новообразование яичка (C62), Злокачественное новообразование яичника (C56)

Разделы медицины: Онкология детская, Педиатрия

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «20» мая 2021 года
Протокол №137

Герминогенноклеточные опухоли (ГКО) развиваются из популяции плюрипотентных зародышевых клеток. Нарушения дифференцировки этих клеток приводят к возникновению эмбриональной карциномы и тератомы (эмбриональная линия дифференцировки) или хориокарциномы и опухоли желточного мешка (экстраэмбриональный путь дифференцировки). Нарушение развития унипотентных примитивных зародышевых клеток приводит к развитию герминомы.

Код(ы) МКБ-10:

Код	МКБ-10
С 38.1	Злокачественное новообразование переднего средостения
С 48.0	Злокачественное новообразование забрюшинного пространства
C 49.0	Злокачественное новообразование соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи
С 49.5	Злокачественное новообразование соединительной и мягких тканей таза
С 56.9	Злокачественные новообразования яичника
С 62	Злокачественные новобразования яичка

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр в 2019 г.)

Пользователи протокола: ВОП, педиатры, детские онкологи/гематологи, детские хирурги, радиологи, врачи скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровней доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация[1,3,4]

Гистологическая классификация экстракраниальных ГКО у детей.

Герминома (семинома при локализации в яичке, дисгерминома - в яичнике и герминома– при других локализациях).
Тератома:

зрелая тератома;
незрелая тератома:

тератома 1-й степени незрелости;
тератома 2-й степени незрелости;
тератома 3-й степени незрелости.

Эмбриональная карцинома;
Опухоль желточного мешка;
Хориокарцинома;
Гонадобластома;
Смешанные ГКО.

СТАДИИРОВАНИЕ ГЕРМИНОГЕННОКЛЕТОЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ.

Таблица 1. Классификация рака яичников по TNM и FIGO*

*Критерий Т*
Тx	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО	Первичная опухоль не определяется.
T1	Опухоль ограничена яичником (-ами).
Т1а	Опухоль ограничена одним яичником, капсула не повреждена, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичника, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости.
Т1б	Опухоль ограничена двумя яичниками, их капсулы не повреждены, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичников, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости.
Т1с	Опухоль ограничена одним или двумя яичниками и сопровождается любым из следующих факторов: разрыв капсулы, наличие опухолевых разрастаний на поверхности яичников, наличие злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости.
Т2	Опухоль поражает один или два яичника с распространением на малый таз.
Т2а	Врастание и/или метастазирование в матку и/или в одну или обе трубы, нетзлокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.
Т2б	Распространение на другие ткани таза, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.
Т2с	Распространение в пределах таза с наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.
Т3	Опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденнымивнутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах.
Т3а	Микроскопически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределамитаза.
Т3б	Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см включительно в наибольшем измерении.
Т3с	Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах (подчревных, общих/наружных подвздошных, боковых крестцовых, парааортальных или паховых лимфоузлах).
*Критерий* N
Nх	Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0	Отсутствуют метастазы в региональных лимфатических узлах.
N1	Метастазы в региональных лимфатических узлах.
*Критерий* M
МО	Нет отдаленных метастазов.
М1	Отдаленные метастазы, не включая брюшинные метастазы.

Таблица 2. Классификация рака яичников по стадиям.

Стадия	T	N	M
I	Т1	N0	M0
IA	T1а	N0	M0
IB	Т1б	N0	M0
IС	Т1с	N0	M0
II	T2	N0	M0
IIA	T2а	N0	M0
IIB	Т2б	N0	M0
III	T3	N1	M0
IIIA	T3а	N0	M0
IIIB	T3б	N0	M0
IIIС	Любое	N1	M0
IV	Любая	Любая	М1

Таблица 3. Стадирование опухоли яичка по LUGANO.

LUGANO
I		локализованная опухоль
	IA	опухоль ограничена яичком
	IB	инфильтрация семенного канатика или опухоль в неопущенном яичке
	IC	инфильтрация мошонки или ранее проведена операция или опухоль была удалена или биопсирована транскротальным доступом
II		распространение метастазов в поддиафрагмальные лимфоузлы
	IIA	все узлы ≤ 2 см
	IIB	по крайней мере один узел размерами 2- ≤ 5 см
	IIC	по крайней мере один узел размерами >5 см
	IID	пальпируемая абдоминальная опухоль или неподвижные паховые лимфоузлы
III		распространение метастазов в наддиафрагмальные лимфоузлы или отдаленные метастазы
	IIIA	медиастинальные и/или надключичные лимфоузлы, но при отсутствии отдаленных гематогенных метастазов
	IIIB	отдаленные метастазы только в легкие: «minimal»: < 5 метастазов в каждом легком, все размерами ≤ 2 см «advanced»: > 5 метастазов в каждом легком или > 2 см наличие плеврального выпота
	IIIC	гематогенное распространение за пределы легких
	IIID	определение персистирующих опухолевых маркеров послекомплексной терапии, но без очевидно обнаруживаемой опухоли

Таблица 4. Стадирование опухолей экстрагонадной локализации по TNM (до лечения, после операции).

ТХ	первичная опухоль не может быть оценена
Т0	нет данных о первичной опухоли
Т1	опухоль ограничена органом
Т1а	опухоль диаметром ≤ 5 см
Т1b	опухоль диаметром >5 см
T2	инфильтрация соседних органов
T2a	опухоль диаметром ≤ 5 см
T2b	опухоль диаметром >5 см
N	регионарные лимфоузлы
NX	недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов
N0	нет признаков поражения регионарных лимфоузлов
N1	региональные лимфоузлы поражены
M	отдаленные метастазы
МX	недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
M0	нет отдаленных метастазов
M1	отдаленные метастазы

Стадирование согласно POG/CCG.
Таблица 5. Стадирование ГКО яичников у детей, POG/CCG.

Стадия	Распространенность поражения
I стадия	Опухоль ограничена яичником (яичниками), опухолевые клетки в брюшной полости не определяются, опухолевые маркеры в норме
II стадия	Микроскопически остаточная опухоль или позитивные лимфатические узлы (л/у) < 2см, опухолевые клетки в брюшной полости не определяются, опухолевые маркеры +/-
III стадия	Макроскопически остаточная опухоль или состояние после биопсии опухоли, л/у 2см, опухолевые поражения сальника, кишки, мочевого пузыря, опухолевые клетки в брюшной полости, опухолевые маркеры +/-
IV стадия	Отдаленные метастазы, включая печень

Таблица 6. Стадирование ГКО яичка у детей, POG/CCG.

Стадия	Распространенность поражения
I стадия	Опухоль ограничена яичком, полностью удалена через разрез в паховой области, нет пораженных лимфатических узлов, опухолевые маркеры в норме
II стадия	Опухоль удалена разрезом на мошонке, микроскопически остаточная опухоль в мошонке или удаление семенного канатика (менее 5 см от проксимального края резекции), забрюшинные л/у < 2см, опухолевые маркеры +/-
III стадия	Опухолевое поражение забрюшинных л/у 2см, отсутствует висцеральное или экстраабдоминальное распространение опухоли, опухолевые маркеры +/-
IV стадия	Отдаленные метастазы, включая печень

Таблица 7. Стадирование ГКО экстрагонадной локализации, POG/CCG.

Стадия	Распространенность поражения
I стадия	Радикальное удаление опухоли при любой локализации, удаление копчика вместе с опухолью крестцово-копчиковой локализации, отсутствие опухолевых клеток по границам иссечения опухоли
II стадия	Микроскопически остаточная опухоль
III стадия	Макроскопически остаточная опухоль или биопсия опухоли, поражение региональных л/у есть или нет
IV стадия	Отдаленные метастазы, включая печень

Помимо стадии заболевания у пациентов с ГКО учитываются группы риска, определяемые не только стадией процесса, но и его локализацией.

Таблица 8. Группы риска пациентов с ГКО.

Группа риска	Локализация	Стадия
низкий риск	яичник	I
низкий риск	яичко	I-II
средний риск	яичник	II-III
	яичко	III-IV
	экстрагонадные (исключая крестцово-копчиковые)	I-II
высокий риск	экстрагонадные	III – IV
	крестцово-копчиковые	I-IV
	Яичник	IV

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии (УД – A,1):

Жалобы и анамнез:
Жалобы могут варьировать в зависимости от локализации опухоли:

при локализации опухоли в области шеи характерны стридорозное дыхание, удушье и цианоз вследствие сдавления или смещения трахеи. Возможна дисфагия;
при локализации опухоли в области средостения могут беспокоить кашель, одышка, варикозное расширение вен грудной клетки, вынужденное положение, выбухание вен шеи, увеличение лимфоузлов шейно-надключичной области, симптомы интоксикации и т.д.;
при локализации опухоли в ягодично-крестцовой области и в малом тазу – нарушение функции органов малого таза, наличие заметного на глаз образования в данной области, симптомы интоксикации;
при локализации опухоли в брюшной полости и забрюшинном пространстве – увеличение и асимметрия живота, боли в животе, варикозное расширение вен передней брюшной стенки, запоры или проявления дизурии;
при локализации опухоли в яичниках – увеличение, асимметрия живота, выделения из половых путей, симптомы интоксикации;
при локализации опухоли в яичках – наличие образования плотной консистенции в мошонке, асимметрия мошонки.

Необходимо уточнить длительность жалоб, объем проведенного лечения по месту жительства, проведенные лабораторно-инструментальные исследования.Дополнительно нужно уточнить наследственный и аллергоанамнез.

Физикальное обследование:

общий осмотр пациента;
выявление наличия опухолевых образований при осмотре-пальпации;
аускультация органов дыхания и сердечно-сосудистой системы;
при увеличении размеров живота измерять окружность живота, ректальный осмотр.

Лабораторные исследования:
Перечень основных диагностических мероприятий:

ОАК (развернутый): анемия, ускоренное СОЭ;
БАК: печеночные показатели, уровни азотистых шлаков, электролиты, общий белок и глюкоза, СРБ, ЛДГ, ЩФ -для оценки критериев для начала химиотерапии или проведения оперативного этапа;
Определение уровня онкомаркеров: АФП, ß-ХГЧ, НСЭ в сыворотке крови для проведения дифференциальной диагностики с другими опухолями детского возраста;
Гистологическое исследование опухоли – для определения гистологического варианта опухоли, степени регрессии и дифференцировки и для определения терапевтически индуцированного патоморфоза;
Определение группы крови и резус-фактора – учитывая возможное переливание согласно приказу №38 от 15 апреля 2019 года;
ОАМ – контроль за состоянием почек на фоне проводимого лечения;
Копрограмма – для выявления нарушения функций желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы, воспалительного процесса, гельминтов;
Цитогенетическое исследование периферической крови – для определения кариотипа и цитогенетических аномалий;

Инструментальные исследования:

УЗИ ОБП+ОМТ – для выявления забрюшинного компонента или компонента опухоли в малом тазу, вовлечение в процесс внутрибрюшных лимфоузлов, для исключения поражения паренхиматозных органов в процесс и для оценки состояния внутрибрюшных органов для начала терапии;
УЗИ периферических лимфоузлов – для исключения отдаленных лимфогенных метастазов;
УЗИ мошонки – для установления топики, структуры и размера образований яичка;
УЗИ мягких тканей – при наличии образования в мягких тканях, для определения размера, структуры образования;
КТ ОГК без и с контрастным усилением – для исключения торакального компонента опухоли, для оценки состояния внутригрудных лимфоузлов и для исключения метастазов в легких;
КТ ОБП и МТ без и с контрастным усилением – инициально для первичной диагностики опухоли, мониторинга лечения и перед хирургическим лечением;
МРТ ОБП и ОМТ без и с контрастным усилением – инициально для первичной диагностики опухоли, мониторинга лечения и перед хирургическим лечением;
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением - для исключения вторичных очагов;
ЭКГ – оценка состояния сердца перед началом системной химиотерапии, оперативного лечения;

Показания для консультации специалистов:

Консультация реаниматолог-анестезиолога – для обеспечения доступа в центральные вены и необходимости интенсивной терапии, перед оперативным лечением;
Консультация невропатолога – при судорожном синдроме в анамнезе, наличии неврологической симптоматики, для подбора адекватной анальгезии;
Консультация эндокринолога – при наличии эндокринных осложнений;
Консультацияхирурга – для решения тактики терапии и хирургического лечения;

Диагностический алгоритм:

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Пункция костного мозга с цитологическим исследованием – для исключения опухолевого поражения костного мозга;
РЭГ, ЭЭГ – при судорожном синдроме в анамнезе;
Нейросонография –перед планированием и на фоне химиотерапии детям до 1 года;
ЭхоКГ – при изменениях на ЭКГ, болях за грудиной, при полисерозитах для оценки функции сердечной деятельности;
Электромиография – при параплегии, развитии периферической нейропатии на фоне системной химиотерапии;
Коагулограмма1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, ПТВ по Квику) – для выявления дискоагуляции, учитывая токсичность специфической терапии, перед оперативным вмешательством;
Коагулограмма2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, агрегации тромбоцитов) – при подозрении на дискоагуляцию;
Иммунограмма – риск развития септических осложнении на фоне аплазии кроветворения;
УЗДГ сосудов шеи – при катетеризации центральной вены, установке длительного катетера;
Аудиограмма – оценка слуха из-за ототоксичности химиопрепаратов;
ПЭТ-КТ – для оценки распространенности процесса и эффективности терапии;
Рентгенография органов грудной клетки, при необходимости в двух проекциях – при подозрении на воспаление легких, кардит, контроль после установки подключичного катетера;
Бактериологические исследования из различных локусов с определением чувствительности к антибиотикам (кровь, моча, кал, зев, нос, экссудаты, из раны, с катетера) при инфекционных осложнениях;
ИФА исследование на грибы рода кандида при развитии инфекционных осложнений;
Исследование кислотно-основного состояния при декомпенсированном состоянии, развитии органной недостаточности, анемическом синдроме;
Бак.посев кала на дисбактериоз при развитии признаков дисбактериоза;

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Таблица 9. Дифференциальная диагностика экстракраниальных ГКО.

*Диагноз*	*Обоснование для дифференциальной диагностики*	*Обследования*	*Критерии исключения диагноза*
спинномозговая грыжа	врожденная аномалия, при которой не сомкнувшиеся позвонки образуют щель, пропускающую часть спинного мозга и его оболочек под кожный покров. Наиболее часто подобная патология возникает в области нижнего отдела позвоночного столба, но может образоваться и в других его частях. Клинически спинномозговая грыжа похожа с тератомами крестцово-копчиковой локализации, области шеи и т.д.	- трансиллюминация - для оценки содержимого грыжевого мешка; - Контрастная миелография – оценка степени повреждения спинного мозга при помощи вводимого контрастного вещества внутривенно, которое накапливается в грыжевой области; - МРТ и КТ позвоночного столба - для послойного изучения спинного мозга.	наличие не сомкнувшихся позвонков и сообщающееся образование со спинным мозгом исключают диагноз тератомы (крестцово-копчиковой области, шеи и т.д.)
нейробластома	при локализации опухоли в средостении и забрюшинном пространстве необходимо дифференцировать от ГКО. Нейробластома, исходит из симпатической нервной системы, может возникать в любой анатомической области, где располагается симпатическая нервная система.	- производные катехоламинов в экскреции мочи (ГВК, ВМК) - НСЭ в крови - УЗИ КТ/МРТ	повышение уровня онкомаркеров, наличие кальцинатов в образовании дают возможность исключить ГКО забрюшинного пространства. При нейробластоме поражается заднее, а при ГКО средостения поражается переднее средостение.
тимомегалия, тимома	увеличение вилочковой железы. Вилочковая железа находится в переднем верхнем отделе грудины, поэтому при локализации ГКО в переднем средостении необходимо проводить дифференциальную диагностику.	рентгенография органов грудной клетки, при необходимости КТ исследование. УЗИ вилочковой железы. Иммунограмма с определением уровня иммуноглобулинов A, M, G	определив объем и массу органа по УЗИ, кардио-тимико-торакальный индекс и вазокардиальный индекс можно исключить ГКО средостения
острый живот	ГКО яичников при больших размерах, разрыве опухоли могут давать картину острого живота	развернутый анализ крови, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства	отсутствие образования исключает диагноз ГКО.

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

Режим: общий.
Диета по тяжести состояния и возраста пациента. Диета с исключением острых, жирных, жареных блюд, в то же время, обогащенная белком. Стол №11, стол №16, стол №15.

Медикаментозное лечение: в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов согласно принципам ИВБДВ.
Перечень основных лекарственных средств: нет (лечение стационарное).
Алгоритм действий при неотложных ситуациях согласно ИВБДВ.

Хирургическое вмешательство: амбулаторно не проводится.

Дальнейшее ведение:

оказание консультативной и диагностической помощи больным со злокачественными новообразованиями и с подозрением на них и при необходимости, своевременное направление больного в онкологический стационар;
лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями;
диспансерное наблюдение за больными со злокачественными новообразованиями;
консультации и патронаж на дому больных с онкопатологией (по показаниям);
контроль за своевременной госпитализацией больных для специального, паллиативного и симптоматического лечения, анализ причин отказов от госпитализации;
анализ и разбор диагностических ошибок с врачами амбулаторно-поликлинических учреждений;
методическая помощь врачам общей сети по организации профилактических осмотров, диспансеризации больных, санитарно-просветительной работы среди населения;
заполняется учетная форма “Извещение о больном впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования”. “Извещение” должно быть заполнено в день установления диагноза, выслано в онкологическое учреждение регионального уровня (областное, республиканское, краевое) по месту постоянного жительства больного в 3-дневный срок с момента заполнения.

Индикаторы эффективности лечения: своевременное направление пациента в специализированное учреждение.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1, 3,4,7-15,17-19,21-23]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Немедикаментозное лечение:

режим палатный;
диета по тяжести состояния и возраста пациента. Диета с исключением острых, жирных, жареных блюд, в то же время, обогащенная белком. Стол №11, стол №16, стол №15.

Медикаментозное лечение[1]

Лечение зависит от стадии заболевания, локализации и группы риска.
Лечение ГКО зависит от гистологического варианта опухоли и повышения опухолевых маркеров: тератомы, злокачественные ГКО.
- макроскопически не полностью удаленные (R2) тератомы с злокачественными микрофокусами лечатся как злокачественные варианты ГКО;
- тестикулярные опухоли содержащие элементы герминогенной и стромальной опухоли полового тяжа стратифицируются как ГКО;
Вторая стратификация проводится в зависимости от локализации опухоли.
Третья стратификация зависит от объема резекции опухоли (R0, R1, R2).

Тератомы. Тератомы будут распределены между различными группами в соответствии с предполагаемым риском рецидива, на основании оценки параметров локализации, гистологии, онкомаркеров и резекции опухоли.
Благоприятные: пациенты с гонадной и экстрагонадной чистой тератомой (G 0-3) и резекцией R0 должны лечиться по стратегии «ждать и наблюдать» каждые 3 месяца.
Неопределенные: пациенты с гонадной и экстрагонадной чистой тератомой (G 0-3) и резекцией R1-R2 также должны лечиться по стратегии «ждать и наблюдать», но ежемесячно.
Этот подход также применяется для пациентов с тератомой с злокачественным микрофокусом с резекцией R0+1, которые имеют потенциальный риск рецидива, они должны наблюдаться также ежемесячно.
Неблагоприятные:: из за высокого риска рецидива макроскопически остаточная тератома R2, что содержит злокачественные микрофокусы лечится адъювантной химиотерапией согласно схеме лечения злокачественных ГКО.

Лечение опухоли яичка.
Опухоли яичек стратифицируются на 3 группы риска.

Группа низкого риска: относят пациентов со стадией IA по Lugano с опухолью желточного мешка, у которых в качестве лечебной тактика должна быть применена стратегия «наблюдай и жди».
Группа стандартного риска: относят пациентов со стадией IA по Lugano со злокачественной опухолью других гистологических групп, которые должны получить 2 курса химиотерапии по схеме PE. Также, к этой группе, относят пациентов со стадией IA по Lugano, у которых по данным морфологического заключения доказана инвазия сосудов. Пациенты со стадиями IB-IIA по Lugano должны получить 2 курса химиотерапии по схеме PE или PEI в зависимости от объема резекции (R₀orR_1,2).
Группа высокого риска: мальчикам со стадией IIB-IIIC выполняются 4 курса химиотерапии по схеме PEI. После 3 курса химиотерапии желательно провести хирургическое удаление остаточной опухоли.

Схема лечения ГКО яичек: герминома, эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома или смешанные формы +/- тератома и /или АФП>25нг/мл у детей>2лет и/или βХГЧ>50IU/l

Лечение опухоли яичника.

Низкий риск: у всех пациентов с ГКО яичников имеющих локализованную стадию в качестве лечебной тактика применяется стратегия «наблюдай и жди» (FIGOIR₀orR₁: w&w).
Стандартный риск: Все пациенты с FIGOIR₂и FIGOIIR₀должны получить 2 курса химиотерапии по схеме PE. Пациенты с FIGOI и инвазией сосудов, должны также получить 2 курса химиотерапии по схеме PE.
Высокий риск: Все пациенты с FIGOIIR₂и FIGOIII/IV должны получить 4 курса химиотерапии по схеме PEI. При диссеминированном заболевании и большой по объему опухолевой массы рекомендуется проведение неадъювантной химиотерапии с последующей резекцией опухоли или повторной операции после 3-го курса PEI.

Схема лечения ГКО яичника: герминома, эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома или смешанные формы +/- тератома и /или АФП>25нг/мл у детей>2лет и/или βХГЧ>50IU/l

Лечение экстрагонадной ГКО.
Эта группа пациентов с изначально плохим прогнозом

Низкий риск: для пациентов с T₁M₀N₀R₀должна быть выбрана тактика «наблюдай и жди».
Стандартный риск: пациентам с T_1,2N₀M₀R₁необходимо провести 2 курса химиотерапии по схеме PEI.
Высокий риск: пациентам со стадиями T₁N₀M₀R₂, T₂N₀M₀, T₂N₁M₁и возрастом менее 10 лет, необходимо провести 4 курса химиотерапии по схеме PEI.

Схема лечения экстрагонадной ГКО: герминома, эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома или смешанные формы +/- тератома и /или АФП>25нг/мл у детей>2лет и/или βХГЧ>50IU/l

Химиотерапия

Схема PE

Этопозид	100 мг/м²	в/в за 1час	1,2,3 дни
Цисплатин	20 мг/м²	в/в за 1час	1,2,3,4,5 дни

Схема PEI

Этопозид	100 мг/м²	в/в за 1час	1,2,3 дни
Цисплатин	20 мг/м²	в/в за 1час	1,2,3,4,5 дни
Ифосфамид	1500мг/м²	в/в за 22 часа	1,2,3,4,5 дни

Интервал между курсами полихимиотерапии должен составлять 21 день, считая от начала предыдущего курса. Этопозид в дозе 100 мг/м² в/в вводится первым в течение часовой инфузии. Далее вводится цисплатин в дозе 20 мг/м² в/в в течение часовой инфузии. Маннитол в дозе 40мг/м² вводится в/в капельно за 3 часа, за 30 минут до введения цисплатина, и через 30 минут, 3 часа и 6 часов после окончания (от начала) введения цисплатина. Обязателен прием магнезии в дозе 180 мг/м² в день, в течение курса ПХТ, а также в перерывах между курсами. Ифосфамид в дозе 1500 мг/м²вводится после цисплатина в виде 22-х часовой инфузии. Параллельно с ифосфамидом вводится месна в дозе 1500 мг/м², при этом 20% дозы месны вводится болюсно в момент начала инфузии ифосфамида, а 80% дозы месны назначается параллельной инфузией. Месна вводится с 1-го по 7-й день, на 2 дня дольше. На протяжении всего курса химиотерапии проводится инфузионная терапия из расчета 3000 мл/м².

Дозировка химиотерапевтических препаратов рассчитывается в зависимости от площади поверхности тела пациента. Однако у младенцев (1-й год жизни) химиотерапия рассчитывается в соответствии с массой тела, что эквивалентно 30 кг =1 м² площади поверхности тела.
В результате у младенцев до 1 года жизни рекомендуются разовые дозы цисплатина 0,66 мг/кг, этопозида 3,33 мг/кг и ифосфамида 50 мг/кг.

Минимальные требования для начала химиотерапии:

нейтрофилы ≥ 0,75 x10⁹/л;
или лейкоциты ≥ 2,0 x10⁹/л;
тромбоциты ≥ 75 x10⁹/л;
клиренс креатинина ≥ 70 мл/мин/1,73 м²;
моча – нет гематурии.

Модификация лечения в случае развития токсичности

Таблица 10. Условия для модификации доз химиопрепаратов для курса PE.

	Степень токсичности	Действие
Миелосупрессия	На 1-й день цикла нейтрофилы < 0,75х10⁹/л, лейкоциты < 2,0 x10⁹/л, тромбоциты < 75 x10⁹/л.	Отмена химиотерапии, повторить анализы через 3-4 дня. При соответствии результатов анализов минимальным требованиям, начать химиотерапию в полном объеме, за исключением случаев, когда вводимые дозы химиопрепаратов были уже редуцированы. Если показатели крови не восстановились через 7 дней можно использовать Г-КСФ. Редуцировать дозу цисплатина на 25%
Фебрильная нейтропения с доказанным или недоказанным возбудителем.	При 4 степени, обсуждается при 3-й степени	Отмена химиотерапии, повторить анализы через 3-4 дня. При соответствии результатов анализов минимальным требованиям, начать химиотерапию в полном объеме, за исключением случаев, когда вводимые дозы химиопрепаратов были уже редуцированы. Если показатели крови не восстановились через 7 дней можно использовать Г-КСФ. Редуцировать дозу цисплатина на 25%
Слух	2 степень	Замена цисплатина на карбоплатин если потеря слуха достигает 2 кГц и ниже.
Почечная токсичность	Сывороточный креатинин в 1,5 раза больше нормального уровня или клиренс креатинина ниже 70мл/мин/1,73 м².	Отмена химиотерапии на 1 неделю. Если функция почек не улучшилась, следует пропустить введение цисплатина заменив его на карбоплатин. Отменить цисплатин, если перед последующими курсами клиренс креатинина оказывается ниже 70мл/мин/м².
Нейропатия	1-я степень ≥2 степени	Снижение дозы цисплатина на 25% для всех последующих курсов химиотерапии Отмена цисплатина для всех последующих курсов

Таблица 11. Условия для модификации доз химиопрепаратов для курса PEI.

	Степень токсичности	Действие
Миелосупрессия	На 1-й день цикла нейтрофилы < 0,75х10⁹/л, лейкоциты < 2,0 x10⁹/л, тромбоциты < 75 x10⁹/л.	Отмена химиотерапии, повторить анализы через 3-4 дня. При соответствии результатов анализов минимальным требованиям, начать химиотерапию в полном объеме, за исключением случаев, когда вводимые дозы химиопрепаратов были уже редуцированы. Если показатели крови не восстановились через 7 дней можно использовать Г-КСФ. Редукция доз цисплатина на 20% путем отмены его введения на последний день курса химиотерапии.
Фебрильная нейтропения после предшествующего курса PEI	При 4 степени, обсуждается при 3-й степени	Редукция дозы ифосфамида на 20%, путем отмены его введения на последний день курса химиотерапии. При возникновении повторной нейтропении, редуцировать дозу этопозида на 20%, путем отмены его введения на последний день курса химиотерапии
Мукозит Боли в животе Диарея Тифлит	4-я степень, после предыдущего курса химиотерапии. Повторное проявление мукозита 3-й степени	Снижение дозы этопозида на 50%
Слух	2 степень	Замена цислатина на карбоплатин если потеря слуха достигает 2 кГц и ниже.
Почечная токсичность – гломерулярная (клубочковая).	Сывороточный креатинин в 1,5 раза больше нормального уровня или клиренс креатинина ниже 70мл/мин/1,73 м²	Отмена химиотерапии на 1 неделю. Если функция почек не улучшилась, следует отменить введение ифосфамида, повторно измерить клиренс креатинина и рассмотреть вопрос о введение циклофосфамида и месны, в эквивалентных дозах равных 300 мг/м² с 1 по 5 дни.
Почечная токсичность – тубулярная (канальцевая) (основывается на измерении клиренса креатинина, бикорбанатов сыворотки, необходимости )	1-я степень 2-я степень 3-4-я степень	Химиотерапия не изменяется Снижение дозы ифосфамида на 20%, путем отмены его введения на последний день. Отмена ифосфамида. Рассмотреть вопрос о введение циклофосфамида и месны, в эквивалентных дозах равных 300 мг/м²с 1 по 5 дни
Геморрагии, гематурия, исключая случаи вагинального кровотечения и микроскопически выявленной гематурии (возможна, когда доступна микроскопия)	Позитивные до введения ифосфамида Микроскопическая гематурия во время введения ифосфамида ≥2 степени	Исключить другие случаи; Увеличить дозу месны в два раза + /- увеличить объем инфузионной терапии. Болюсно ввести месну в дозе 600 мг/м², затем, продолжить инфузию с увеличенной дозой месны в 2 раза. Если гематурия продолжается – введение ифомфамида отменить. Отмена введения ифосфамида, продолжить введение месны в дозе увеличенной в 2 раза, гидратация в течение 24 часов после отмены ифосфамида, рассмотреть (обсудить) возможность выполнения цистоскопии. Запрет на введение аминокапроновой кислоты.
Неврологическая токсичность – апатия или депрессия	2-я степень 3-я степень 4-я степень	Нет изменений несмотря на терапию. Снижение дозы ифосфамида на 20%, путем отмены его введения на последний день. Если изменения остаются – снизить дозы ифосфамида еще дополнительно на 20% в последующих курсах химиотерапии. Отмена ифосфамида в текущем курсе химиотерапии. Снизить дозу ифосфамида на 20%, путем отмены его введения на последний день. Если изменения остаются – снизить дозы ифосфамида еще дополнительно на 20% в последующих курсах химиотерапии. Отмена ифосфамида. Рассмотреть вопрос о введение циклофосфамида и месны, в эквивалентных дозах равных 300 мг/м² с 1 по 5 дни
Неврологическая токсичность – судороги	2-я степень 3-я степень 4-я степень	Рассмотреть назначение антиконвульсантов (бензодиазепинов) и/или остановить введение ифосфамида на весь текущий курс химиотерапии. Остановить введение ифосфамида на весь текущий курс химиотерапии. Рассмотреть вопрос о назначение ифосфамида в последующих курсах в тех же дозах, но под прикрытием (с профилактическим) антиконвульсантов. Отмена ифосфамида. Рассмотреть вопрос о введение циклофосфамида и месны, в эквивалентных дозах равных 300 мг/м²с 1 по 5 дни
Неврологическая токсичность – периферическая нейропатия	≥2 степени	Отмена ифосфамида. Рассмотреть вопрос о введение циклофосфамида и месны, в эквивалентных дозах равных 300 мг/м² с 1 по 5 дни

У пациентов с индексом Карновского или Лански менее 50%, доза ифосфамида должна быть редуцирована до 1000 мг/м2 в 1-5 дни. Аудиометрия, если возможно проводится перед началом каждого курса ПХТ. Если слух снижен при более чем 50 к 2000 Герц, введение цисплатина отменяется. В этом случае назначается карбоплатин в дозе 600 мг/м².

Гематологическая токсичность
Гематологическая токсичность, развившаяся на фоне лечения, предусматривает снижение дозы препарата по схеме, представленной в таблицах ниже. Введение проводится только после восстановления числа тромбоцитов ³100,0 ´10⁹/л. (степень токсичности «0» по критериям NCI) и числа нейтрофилов ³1,5 ´10⁹/Л. (степень токсичности «0» и «1» по критериям NCI). При развитии гематологической токсичности на 15 день индукционного цикла, требующей задержки введения, третье введение препарата отменяется, а очередной цикл ХТ начинается в соответствие с Графиком исследования с 7^ой недели лечения. При сохраняющейся гематологической токсичности в течении 2 недель от планируемого введения препарата терапия прекращается.

Таблица 12. Схема уменьшения дозы химиопрепаратов при гематологической токсичности (тромбоциты).

Число тромбоцитов (´10⁹/Л)	Степень токсичности по NCI	Доза химиопрепаратов (%)
Тр³ 100,0	0	100
75 £Тр< 100,0	1	Введение откладывается на 1 нед. Далее вводится 100% доза, если степень токсичности становится 0
50,0 £Тр< 75,0	2	Введение откладывается на 1 нед. Далее вводится 80% доза, если степень токсичности становится 0
10,0 £Тр< 50,0	3	Введение откладывается на 1 нед. Далее вводится 60% доза, если степень токсичности становится 0
Тр< 10,0	4

Таблица 13. Схема уменьшения дозы препарата при гематологической токсичности (нейтрофилы).

Число нейтрофилов (´10⁹/Л)	Степень токсичности по NCI	Доза препарата (%)
Н ³ 2,0	0	100
1,5 £ Н <2,0	1	100
1,0 £ Н < 1,5	2	Введение откладывается на 1 нед. Далее вводится 100 %, если степень токсичности становится £ 1
0,5 £ Н < 1,0	3	Введение откладывается на 1 нед. Далее вводится 80%, если степень токсичности становится £ 1
Н < 0,5	4	Введение откладывается на 1 нед. Далее вводится 60 %, если степень токсичности становится £ 1

Негематологическая токсичность.
При развитии любого вида негематологической токсичности 3, 4 степени (кроме алопеции и тошноты/рвоты 3 степени) обратимого характера, очередное введение будет осуществляться только после снижения токсичности до 2 степени и ниже.
Введение химиопрепаратов будет прекращено в случае развития любого вида негематологической токсичности 3, 4 степени (кроме алопеции и тошноты/рвоты 3 степени), сохраняющейся >2 недель или рецидивирующей после двухкратных попыток снижения дозы.

Таблица 14. Схема уменьшения дозы препарата при негематологической токсичности.

Степень токсичности по NCI	Доза химиопрепаратов (%)
От 0 до 1и тошнота/рвота 2 степени	100
2 (кроме тошноты/рвоты 2 степени) и тошнота/рвота 3 степени	80
3, 4 (кроме тошноты/рвоты 3 степени и алопеции)	Введение откладывается на 1 неделю. Далее вводится 60% дозы, если степень токсичности становится £ 2
Степень 3 или 4 (кроме тошноты/рвоты 3 степени и алопеции) сохраняющаяся >2 недель или рецидивирующая после двухкратных попыток снижения дозы	Исключение из исследования

Альтернативные схемы химиотерапии [3,4,7,8,9,10,13]:
Схема ВEР

Цисплатин	20 мг/м²	в/в за 1час	1,2,3,4,5 дни
Этопозид	100 мг/м²	в/в за 1час	1,2,3,4,5 дни
Блеомицин	Дозу смотреть в таблице 15

Для предотвращения легочной токсичности у пациентов в возрасте до 12 месяцев из схемы лечения исключается блеомицин.

Таблица 15. Дозы препаратов в зависимости от возраста и веса ребенка.

Возраст	Блеомицин**	Этопозид**	Цисплатин**
0-12 месяцев	Исключается	4 мг/кг 1-5 дни в/в капельно за 1-2 часа	0,8 мг/кг 1-5 дни в/в капельно за 4 часа
старше 12 мес. с весом менее 10 кг	0,4 мг/кг 1 день в/в капельно за 30 минут	4 мг/кг 1-5 дни в/в капельно за 1-2 часа	0,8 мг/кг 1-5 дни в/в капельно за 4 часа
1-10 лет с весом более 10 кг	10 мг/м² 1 день в/в капельно за 30 минут	100 мг/м²1-5 дни в/в капельно за 1-2 часа	20 мг / м² 1-5 дни в/в капельно за 4 часа
10-18 лет	15 мг/ м² 1 день в/в капельно за 30 минут	100 мг/м² 1-5 дни в/в капельно за 1-2 часа	20 мг / м² 1-5 дни в/в капельно за 4 часа

Схема JЕb

Карбоплатин	600 мг/м²	в/в за 1час	2 день
Этопозид	120 мг/м²	в/в за 1час	1,2,3 дни
Блеомицин	15мг/м²	в/в за 30 мин	3 день

Данные схемы лечения проводятся каждые 21-28 дней. Продолжительность лечения зависит от ответа на терапию, возможно назначение от 4 до 6 курсов.

Лечение рефрактерных форм и рецидивов ГКО [5, 6, 13-15, 17-19, 21-23]
Схема TIP

Паклитаксел	175 мг/м²	в/в за 3 часа	1 день
Ифосфамид	1200мг/м²	в/в за 2 часа	1,2,3,4,5 дни
Цисплатин	20 мг/м²	в/в за 1 час	1,2,3,4,5 дни
Месна	240 мг/м²	в/в струйно на 0,4,8 час в дни ифосфмида	1,2,3,4,5 дни

До начала блока химиотерапии: проводится профилактическая премедикация дексаметазоном 20 мг за 12 и 6 ч и внутривенно ранитидин 1,5-2мг/кг и пероральный дифенгидрамин 1-2мг/кг за 30 мин до введения паклитаксела. Профилактическая подкожная инъекция гранулоцитарного колонистимулирующего фактора (G-CSF) ежедневно с 6 дня. Если количество лейкоцитов превышает 10000кл/мкл, терапия G-CSF прекращается. Курсы повторяются каждые 21 день. Всего проводится 4 курса. Начало следующего курса ХТ при абсолютном количестве нейтрофилов > 500кл/мкл, тромбоцитов >75000кл/мкл.

Схема TIC

Паклитаксел	135 мг/м²	в/в за 3 часа	1 день
Ифосфамид	1800мг/м²	в/в за 1 час	1,2,3,4,5 дни
Карбоплатин	AUC 6.5	в/в за 1час	1 день
Месна	360 мг/м²	в/в струйно на 0,4,8 час в дни ифосфмида	1,2,3,4,5 дни

Расчет дозы карбоплатина = Желаемая AUC * ((0,93*СКФ) + 15))
СКФ по формуле Шварца для детей:
СКФ (мл/мин/1,73м²) = коэффициент *рост (см) / креатинин в сыворотке крови (мкмоль/л)

Коэффициент:

Новорожденные недоношенные = 0.33
Новорожденные доношенные = 0,45
Дети до 2 лет = 0,45
Дети от 2 до 12 лет = 0,55
Дети старше 13 лет: мальчики = 0,70, девочки = 0,55

Желаемая AUC = 6,0
Максимальная доза карбоплатина не должна превышать 560мг/м².
Профилактическая подкожная инъекция гранулоцитарного колонистимулирующего фактора (G-CSF) 5мкг/кг подкожно ежедневно с 6 дня до достижения абсолютного количества нейтрофилов >1500кл/мкл.Курсы повторяются каждые 21 день. Всего проводится 4 курса.

Таблица. 16. Перечень основных лекарственных средств:

*Фармакотерапевтическая группа*	*Международное непатентованное наименование ЛС*	*Способ применения*	*Уровень доказательности*
Противоопухолевое средство. Алкалойд растительного происхождения. Производное подофиллотоксина	Этопозид	концентрат для приготовления раствора для в/в инфузий 100 мг/5 мл. в/в капельно, 1 раз в день, 3 или 5дней	В
Противоопухолевое средство. Алкилирующее соединение	Цисплатин	концентрат для приготовления раствора для инфузий 50 мг/100 мл. в/в капельно, 1 раз в день, 5 дней	В
Противоопухолевое средство. Алкилирующее соединение	Ифосфамид	порошок для приготовления раствора для инъекций, 500мг, 1000мг, 2000мг во флаконе. в/в капельно, 1 раз в день, 5 дней	В
Препарат, снижающий токсичность цитостатической терапии. Антидот.	Месна	раствор для внутривенного введения 100мг/мл, 4мл и 10мл. в/в болюсно 3 раза в день и в/в капельно в виде суточной инфузии, 5-7 дней	В
Противоопухолевое средство. Алкилирующее соединение	Карбоплатин	концентрат для приготовления раствора для инфузий. 10мг/мл, 15мл и 45мл. в/в капельно, 1 раз в день,1день	В
Противоопухолевый антибиотик.	Блеомицин	порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 15 ЕД. в/в капельно, 1 раз в день, 1 или 3 дня	В
Противоопухолевое средство. Алкалойд растительного происхождения. Таксаны.	Паклитаксел	концентрат для приготовления раствора для инфузий 30мг/5мл, 100мг/16,7мл. в/в капельно, 1 раз в день, 1 или 2 дня	В

Сопроводительная терапия.

Желательна постановка центрального венозного катетера.

Профилактика инфекционных осложнений. Рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков в течение всего периода лечения во избежание пневмоцистной инфекции: профилактика проводится препаратом сульфаметаксазол/триметоприм. Рекомендуемая доза по триметоприму 5 мг/кг 3 раза в неделю. На фоне мукозита более 2 степени профилактика прекращается и возобновляется при подъеме лейкоцитов более 2,0х10⁹/л.

В качестве профилактики мукозита проводится кишечная деконтаминация с использованием внутрь противогрибковых препаратов (флуконазол, кетоканазол).
При подозрении на вирусное поражение слизистых оболочек или при развитии мукозита > 3 степени продолжительностью > 7 дней рекомендуется назначение противовирусных препаратов в лечебных дозах: 250мг/м²4 раза в день. При наличии выраженного мукозита рекомендовано введение препарата внутривенно. Также при наличии у больного рецидивирующей инфекции Herpes simplex или Varicella-zoster рекомендовано назначение ацикловира в дозе 250 мг/м²4 раза в день внутрь.

Инфекционные осложнения. В подавляющем большинстве случаев речь идет о лихорадке без выявленного первичного очага. Подъем температуры выше 38,5 С на фоне лейкопении требует назначения внутривенных антибиотиков широкого спектра с предварительным забором крови, мочи и из всех подозрительных на наличие инфекции мест (слизистая полости рта и носа, мокрота, кал, асцитическая жидкость и т.д.) для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам. Избегать применения аминогликозидов во время проведения ХТ цисплатином. Если через 5 дней положительного эффекта не отмечено, должно обсуждаться в/в применение антимикотиков. Обязательно проведение рентгенографии органов грудной клетки, КТ легких в 2-х проекциях и УЗИ брюшной полости с целью поиска очагов инфекции.

Трансфузии препаратов крови. Тактика заместительной терапии согласно Приказа «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализация крови, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов крови».

Гидратационная терапия. Объем инфузионной терапии во время проведения химиотерапии должен составлять 1000 -3000 мл/м²/сутки за счет назначения: 0,9% раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы.У пациентов до 1года с весом менее 10 кг объем инфузии во время проведения химиотерапии должен составлять 50 мл/кг/сутки под четким контролем суточного диуреза.В суточную инфузию обязательно добавление растворов калия из расчета 2-3 ммоль/кг веса больного (1 ммоль К+= 2 мл 4 % раствора калия хлорида). Для поддержания адекватного диуреза при введении больших объемов жидкости назначается раствор маннитола, при неэффективности применяются петлевые диуретики (фуросемид) под контролем ионного состава крови с периодической коррекцией калия. Обязательным является добавление магнезии в течение лечения цисплатиной (180мг/м²).

Антиэметическая терапия. Начинается за 30-60 мин до первого введения химиопрепарата и продолжается на протяжении всего курса ПХТ. Антиэметическую терапию рекомендовано проводить препаратами блокаторами 5-НТ3-рецепторовсеротонина (ондансетрон, гранисетрон, трописетрон). Их можно сочетать с глюкокортикоидами (дексаметазон) для усиления противорвотного эффекта.

Парентеральное питание назначается пациентам, которые не способны питаться через рот и/или прогрессивно теряют в весе (потеря веса более 10% от оптимального). Полное парентеральное питание назначается с включением концентрированных растворов глюкозы, аминокислот. Жировые эмульсии подключаются при полном парентеральном питании продолжительностью более 2 недель.

Адекватная анальгезия. Нефармакологические методы обезболивания:

Отвлекающие методы (тепло, холод, прикосновение/массаж);
Психологические методы (отвлечение внимания, психотехника наложения образа, релаксация, когнитивно-поведенческая терапия, музыкальная терапия, гипноз).

Фармакологические методы:

Анальгетики ненаркотические и наркотические: принципы использования: «через рот» - по возможности перорально, «по часам» - регулярно по графику до того, как заболит (с учетом периода действия препарата); «индивидуальный подход к ребенку» - обезболивание с учетом особенностей конкретного ребенка; «по восходящей» - от ненаркотических до наркотических анальгетиков, далее – повышение дозы опиата до обезболивания.
Анальгетики адъювантные в возрастных дозировках (дополнительно к ненаркотическим и наркотическим анальгетикам):кортикостероиды (преднизолон) при сдавлении нервных корешков и спинного мозга; антидепрессанты (амитриптиллин) при боли, связанной с повреждением нервов; мышечные релаксанты (диазепам) при дистонии/мышечных спазмах.

Алгоритм обезболивания у детей с онкологической патологией:
Шаг №1. Ненаркотические анальгетики (парацетамол, ибупрофен, кеторолак) +/- адъювантные анальгетики.
Шаг №2. Слабые наркотические анальгетики (трамадол) + ненаркотические анальгетики (парацетамол, ибупрофен, кеторолак) +/- адъювантные анальгетики.
Шаг №3. Сильные наркотические анальгетики (морфин или фентанил) +/- ненаркотические анальгетики (парацетамол, ибупрофен, кеторолак) +/- адъювантные анальгетики.

Ненаркотические анальгетики
Парацетамол (ацетаминофен) внутрь, доза насыщения 20мг/кг однократно, затем поддерживающая доза по 10-15мг/кг каждые 4-6 часов; ректально доза насыщения 30мг/кг однократно, затем поддерживающая доза по 20мг/кг каждые 4-6 часов; при печеночной и почечной недостаточности необходимо снижение дозы и увеличение интервала до 8 часов. У детей в возрасте от 1 до 29 дней по 5-10мг/кг каждые 6-8 часов; максимум 4 дозы в сутки; детям в возрасте от 30дней до 3 мес по 10мг/кг каждые 4-6часов, максимум 4 дозы в сутки. Детям в возрасте 3-12мес и 1-12 лет по 10-15мг/кг каждые 4-6часов, максимум 4 дозы в сутки, не более 1 г за один прием.

Ибупрофен внутрь по 5-10мг/кг каждые 6-8 часов; максимальная суточная доза 40 мг/кг.

Слабые наркотические анальгетики. Трамадол детям старше 12лет стартовая доза по 50мг каждые 4-6 часов, увеличивать при необходимости до 400мг в сутки.

Сильные наркотические анальгетики. Морфин - начальные средние терапевтические дозы внутрь составляют детям в возрасте 1-12мес по 0,08-0,2мг/кг каждые 4 часа; детям в возрасте старше 12мес по 0,2-0,4мг/кг через рот каждые 4 часа (может быть назначен каждые 6-8 часов у новорожденных или при почечной/печеночной недостаточности).При переводе с перорального пути на другие – пользоваться правилами эквианальгетических доз (доза морфина для п/к введения в 2 раза меньше дозы, принимаемой через рот; доза морфина для в/в введения в 3 раза меньше дозы морфина, принимаемый через рот).Морфин назначать «по часам», а не «по требованию»: морфин короткого действия – каждые 4-6часов, морфин пролонгированного действия – каждые 8-12 часов.

Морфин короткого действия. Стартовые дозы:

внутрь или ректально детям в возрасте 1-3 мес по 50мкг/кг каждые 4 часа, детям в возрасте 3-6мес по 100мкг каждые 4 часа, детям в возрасте 6мес-12лет по 200мкг/кг каждые 4 часа, детям в возрасте 12-18 лет по 5-10мг каждые 4 часа;
подкожно болюсно или в/в струйно (в течении минимум 5 мин) детям в возрасте до 1мес по 25мкг/кг каждые 6 часов, детям в возрасте 1-6мес по 100мкг/кг каждые 6 часов, детям в возрасте 6мес-12лет по 100мкг/кг каждые 4 часа (максимально разовая стартовая доза 2,5мг), детям в возрасте 12-18лет по 2,5-5мг каждые 4 часа (максимально суточная доза 20 мг в сутки);
продолжительная подкожная или в/в инфузия со скоростью: детям в возрасте до 1 мес по 5 мкг/кг в час, детям в возрасте 1-6мес по 10мкг/кг в час, детям в возрасте 6мес-18лет по 20мкг/кг в час (максимум 20мг за 24 часа).

Увеличение разовой и суточной дозы:
Вариант 1 – увеличить разовую дозу морфина для регулярного приема на 30-50% от предыдущей дозы.
Вариант 2 – суммировать все дозы морфина за последние 24 часа и разделить полученную сумму на 6, увеличить на это число каждую регулярную дозу, принимаемые каждые 4 часа, также необходимо увеличить дозу для купирования прорывной боли, так как увеличились регулярные дозы.

Морфин пролонгированного (длительного) действия (или медленно высвобождающийся морфин): суточная доза равна суточной дозе морфина быстрого действия через рот; разовая доза морфина пролонгированного действия равна половине его суточной дозы; для купирования прорывной боли использовать морфин быстрого действия.

Расчет морфина для купирования прорывной боли: если при регулярном приеме боль появляется между дозами морфина, расписанными «по часам», назначить дозу морфина для купирования прорывной боли; доза для купирования прорывной боли составляет 50-100% от той разовой, которая применяется каждые 4 часа, или рассчитывается как 1/6 от общей суточной дозы морфина, принимаемой в данный момент; доза для купирования прорывной боли должна быть дана не ранее чем через 15-30 мин от предыдущего приема препарата.
Отмена морфина: отменять прием препарат постепенно на 1/3 каждые 3 дня.

Фентанил. Дозу фентанила увеличивать до достижения обезболивающего эффекта.

Фентанил короткого (быстрого) действия. Стартовая разовая доза:

трансмукозально детям в возрасте 2-18лет и с массой тела больше 10 кг по 15мкг/кг (увеличивать при необходимости до максимальной дозы 400мкг)интраназально детям в возрасте 2-18 лет по 1-2мкг/кг (максимально стартовая доза 50мкг);
внутривенно (медленно за 3-5мин) детям в возрасте до 1 года по 1-2мкг/кг каждые 2-4 часа; детям в возрасте после 1 года по 1-2мкг/кг каждые 30-60мин;
в/в длительная инфузия детям в возрасте до 1 года – начать со стартовой дозы струйно в/в 1-2мкг/кг (за 3-5 минут), затем поставить титровать со скоростью 0,5-1мкг/кг в час; детям в возрасте после 1 года – начать стартовой дозы струйно 1-2мкг/кг (за 3-55 минут), затем титровать со скоростью 1мкг/кг в час.

Фентанил пролонгированного действия (в пластырях): «размер» (или доза) пластыря рассчитывается на основании эквианальгетической суточной дозы перорального морфина: чтобы рассчитать дозу пластыря, нужно дозу морфина получаемого через рот, разделить на 3;
После наклеивания пластыря необходимо около 12-24ч, чтобы достичь обезболивания;
После первого наклеивания пластыря в течении 12-24ч продолжается введение анальгетиков (например морфин каждые 4 часа).
Доза фентанила увеличивается до достижения обезболивающего эффекта

Адъювантные анальгетики:
Амитриптилин внутрь детям в возрасте от 2 до 12лет 0,2-0,5мг/кг (максимум 25 мг) на ночь (при необходимости можно увеличить дозу до 1мг/кг*2р/день); детям в возрасте 12-18 лет 10-25мг на ночь через рот (при необходимости можно увеличить до 75мг максимум).

Диазепам (перорально, трансбуккально, п/к, ректально) детям в возрасте 1-6лет по 1мг в сутки за 2-3 приема; детям в возрасте 6-14лет по 2-10мг в сутки за 2-3 приема. Используется при ассоциированной с болью тревоге и страхах.

Преднизолон по 1-2мг/кг в день при умеренной нейропатической боли, боли в костях.

Кетамин: перорально или сублингвально детям в возрасте 1мес-12лет стартовая доза 150мкг/кг каждые 6-8часов или «по требованию», при неэффективности постепенно увеличивать разовую дозу (максимум 50мг); п/к или в/в длительная инфузия детям в возрасте старше 1 мес – стартовая доза 40мкг/кг в час, постепенно увеличивать до достижения обезболивания (максимально 100мкг/кг в час).

Хирургическое вмешательство

Биопсия. Биопсия опухоли сопровождается риском диссеминации опухолевых клеток. Поэтому биопсия показана только тогда, когда диагностируется массивный предоперационный инфильтрат при отсутствии возможности полного удаления, а опухоль не показывает никаких опухолевых маркеров. Тогда вид опухоли может быть диагностирован только гистологически. В этом случае важно избежать осложнений во время биопсии. Это означает безопасную обработку окружающей ткани, а также определение границы, затронутой опухолевым поражением.

Оперативные методики:
При удалении опухолей яичка стандартом лечения является орхфуникулэктомия из пахового доступа. Сначала выделяется семенной канатики перевязывается у внутреннего отверстия пахового канала. Только затем выводится яичко из мошонки и производится удаление яичка вместе с придатком и семенным канатиком. Операционный доступ через мошонку и неполное удаление семенного канатика (менее 5см) требуют рассматривать процесс как II стадию заболевания.Унилатеральная орхиэктомия выполняется при любых гистологических вариантах ГКО яичка. При гистологическом варианте опухоли желточного мешка и при стадии IA дальнейшего лечения не требуется.
Нет необходимости проведение биопсии яичка. Такой подход считается устаревшим.
Высокая паховая сепарация семенного канатика является необходимым условием оперативного вмешательства. В случае ранее выполняемых оперативных вмешательствах на мошонке (операция или пункция при гидроцеле в анамнезе), должен быть обсужден вопрос об удалении паховых лимфатических узлов.

Хирургическое лечение опухоли яичников. Для опухолей яичников предпочтителен абдоминальный доступ со срединным разрезом, обеспечивающий лучший обзор операционного поля, чем традиционные методики. Критически важным является обязательная первичная лигация (перевязка) яичниковых вен и артерий, для предотвращения диссеминации опухолевых клеток. Инфильтрированные придатки должны быть полностью резецированы в блоке с опухолью. При опухолях, которые ограничены только яичником, следует рассмотреть возможность проведения овариоэктомии, вместо аднэктомии. Для интраоперационного стадирования точные размеры опухоли и цитология внутрибрюшной жидкости, также как и обследование контралатерального яичника является важным. Должна быть выполнена биопсия всех подозрительных участков или отдаленных лимфатических узлов.Для уменьшения размеров опухоли или с диагностической целью пунктировать опухоль не следует, так как капсула опухоличасто плотная и напряженная и может наступить разрыв капсулы. Морфологическое исследование пунктата весьма затруднено из-за наличия и доброкачественных компонентов опухоли. Определение при исследовании доброкачественных опухолевых клеток не означает отсутствие злокачественных клеток в других отделах опухоли. При пункции опухолевые клетки попадают в брюшную полость, а это значительно отражается на течении опухолевого процесса и прогнозе заболевания. В большинстве случаев даже огромные опухоли удаляются без значительных трудностей. Оптимальным является объем, позволяющий сохранить менструальную и детородную функцию, удаление придатков на стороне поражения. Данный объем оперативного вмешательства является стандартом хирургического лечения ГКО яичников. Самое важное - сохранить возможность правильного развития вторичных половых признаков, что для ребенка имеет огромное психологическое значение. Нельзя делать резекцию яичника по поводу опухоли. Удалить нерадикально ГКО яичника – это обеспечить рецидив заболевания в ближайшие сроки после операции. Удаление придатков с обеих сторон по поводу опухоли одного из яичников показано при выявлении генетических пороков. Наличие Y хромосомы является показанием для удаления другой гонады. Данный объем операции является профилактическим, так исследования показывают возможность развития второй опухоли в неудаленной гонаде. Своевременное удаление второй гонады даст возможность проведения заместительной терапии без риска развития опухоли на фоне гормонотерапии в гонаде. Рекомендуется оставлять матку у больных с синдромом Сваера, так как существует возможность экстракорпорального оплодотворения и рождения ребенка. Условием для лапароскопического удаления опухоли яичников является размер опухоли меньше 10см в диаметре и отсутствие злокачественного поражения яичников. Но лапароскопические операции достоверно чаще по сравнению с лапаротомиями сопровождаются разрывами кистозных компонентов опухоли и прогрессированием по брюшине. Лапароскопические операции должны выполнять диагностическую роль у больных, получивших лечение по поводу опухоли яичников.

Удаление опухолей крестцово-копчиковой области.Опухоли крестцово-копчиковой области часто выявляются в виде огромных масс. У большинства пациентов используется дорзальный доступ для удаления копчиковых позвонков. Кожные покровы, инфильтрированные опухолью, должны быть удалены в едином блоке с опухолью, так как в дальнейшем закрытие этого дефекта проходит, как правило, без проблем. Сепарация опухоли и прямой кишки в большинстве случаев возможна при пальцевом контроле. В послеоперационном периоде функции кишечника и мочевого пузыря обычно восстанавливаются. Резекция копчиковых позвонков вместе с опухолью является абсолютным условием при опухолях копчиковой области. Следует избегать разрыва капсулы опухоли при резекции копчиковых позвонков в едином блоке. Так называемые образования в виде «песочных часов» представлены опухолью, достигающих больших размеров, большая часть которой, локализуется в малом тазу, и объединена с копчиковой частью. В случае выявления таких опухолевых формаций, которые еще остаются после проведения предоперационной химиотерапии, при секретирующих злокачественных ГКО, используют вентральный доступ, для достижения полной резекции опухоли в едином блоке.

Другие локализации. Хирургический этап при других локализациях таких, как средостение, забрюшинное пространство, должен быть запланирован в соответствии с полученным эффектом от химиотерапии. Изолированные забрюшинные опухоли удаляются блоком вместе с региональными лимфоузлами. Большинство опухолей средостения располагаются в переднем средостении, вызывая клинические симптомы вследствие смещения соседних структур. Оперативным доступом в основном является торакотомия, иногда - стернотомия. В некоторых случаях выделение опухоли из окружающих тканей является проблематичным, поэтому весьма важна информация, полученная с помощью визуализирующих методов, таких как КТ - или МРТ - сканирование.
Для ГКО влагалища при постановке диагноза достаточно только биопсии опухоли. Если опухолевые маркеры (АФП) повышены и по данным КТ и МРТ мы видим опухолевый объем в урогенитальной области (влагалище, матка, простата) клинический диагноз может быть выставлен без гистологической верификации.
Изолированные опухоли расположенные забрюшинно, как правило, удаляются без осложнений.
ГКО головы и шеи обычно выявляются при рождении как тератома, или у детей старше 4-х месяцев как смешанно-клеточная ГКО, тератома и опухоль желточного мешка. Таким образом, объем терапии находится в зависимости от возраста. Детям младше 4-х месяцев должна быть выполнена резекция опухоли, тогда как детям старше 4-х месяцев может потребоваться адъювантная химиотерапия с последующей операцией.

Дальнейшее ведение[4, 13]:
После окончания интенсивного лечения ребенок наблюдается на диспансерном учете по месту жительства.

Таблица 17. Динамическое наблюдение за детьми с экстракраниальными ГКО.

	1-й год	2-й год	3-й год	4-5-й год
Осмотр участкового педиатра, ВОП (если опухоль поражала крестцово-копчиковую область проводить монометрию прямой кишки)	1 раз в месяц	1раз в 3 месяца	1 раз в 3 месяца	1 раз в 6 месяцев
Осмотр детского онколога/гематолога (по показаниям чаще)	1 раз в 3 месяца	1 раз в 6 месяцев	1 раз в 6 месяцев	1 раз в 12 месяцев
УЗИ очага поражения и регионарных лимфоузлов	1 раз в месяц	1 раз в 3 месяца	1 раз в 6 месяцев	1 раз в 12 месяцев
КТ очага поражения (при локализации опухоли в грудной клетке) МРТ очага поражения (при локализации опухоли в брюшной полости, малом тазу и мягких тканях)	1 раз в 3 месяца	1 раз в 6 месяцев	1 раз в 6 месяцев	1 раз в 12 месяцев
Аудиометрия (если пациент получал химиотерапию)	1 раз в 6 месяцев	1 раз в 12 месяцев	1 раз в 12 месяцев	1 раз в 12 месяцев
Консультация сурдолога	по показаниям
Контроль за уровнем магния, фосфора и функции почек (азотистые шлаки, скорость клубочковой фильтрации)	1 раз в 3 месяца	1 раз в 3-6 месяцев	1 раз в 6 – 12 месяцев	1 раз в 6 - 12 месяцев
Консультация узких специалистов (уролога, нефролога и др)	по показаниям
Опухолевые маркеры (АФП, ХГЧ, ЛДГ)	1 раз в месяц	1 раз в 3 месяца	1 раз в 6 месяцев	1 раз в 12 месяцев
Осмотр на республиканском уровне	1 раз в 3-6 месяцев	1 раз в 6-12 месяцев		1 раз в 12 месяцев

Индикаторы эффективности лечения: эффективность лечения оценивается после окончания каждых чётных курсов химиотерапии и после локального контроля. При недостаточном эффекте целесообразно изменить схемы химиотерапии, замена отдельных препаратов или схемы лечения препаратами альтернативного блока, применяемых при возникновении резистентности и рецидивов заболевания, а также проведение повторного хирургического вмешательства и лучевой терапии. Критериями оценки эффективности проведенного лечения является регрессия процесса, достижение полного/частичного ответа.

Критерии ответа у пациентов с ГКО:
·          Полный ответ (ПО, CR).Нет признаков болезни клинически и при визуализирующих методах диагностики и нормальные показатели опухолевых маркеров. Опухолевые маркеры, если они представлены во время диагностики, должны снизиться до нормального уровня в соответствии с периодом полужизни маркера (АФП – 6 дней, ХГЧ – 16 часов).
·          Частичный ответ (ЧО, PR).Уменьшение более чем на 50% суммы объема всех измеряемых поражений (высчитывается, исходя из максимальных диаметров), нет признаков прогрессии какого-либо поражения, нет новых поражений и/или снижения уровня опухолевых маркеров, если они определялись при диагностике (АФП должен снизиться на 1-2 пункта, а ХГЧ - на 3-4 пункта в течение 3 недель).
·          Стабилизация болезни (СБ, SD).Уменьшение менее чем на 50% суммы объема всех измеряемых поражений, нет данных прогрессии какого либо поражения, нет новых поражений, маркеры опухолей (АФП или ХГЧ), если определялись при диагностике, неизменны или их снижение меньше критериев, определенных выше.
·          Прогрессирование болезни (ПБ, PD).Увеличение более чем на 25% размера любого из измеряемых поражений и/или появление новых поражений, повышение опухолевых маркеров (исключая первую неделю химиотерапии).
Оценка опухолевого ответа. Регулярное измерение опухолевых маркеров до начала, и в течение терапии является необходимым условием. Опухоли при которых отмечается увеличение опухолевых маркеров (> 25 нг/л для АФП у детей старше 2-х лет, и/или > 50 ME/k для ß-ХГЧ) называют «секретирующими». В первые 60 дней после начала лечения, концентрация опухолевых маркеров должны измеряться. После нормализации показателей, опухолевые маркеры можно определять 2 раза в месяц в течение 6 месяцев, и далее 1 раз в месяц. В течение ранней фазы химиотерапии скорость полураспада АФП составляет 6-7 дней. У части пациентов, интерпретация концентрации АФП после химиотерапии, может быть затруднительна, так как возможно ее увеличение после начала цитостатического лечения. Также, интерпретация концентрации АФП может быть затруднительно у детей 1-го года жизни.
·          В группе пациентов с первичной резецированной опухолью, без метастазов, мониторинг концентрации опухолевых маркеров проводится в следующие дни от начала лечения: в 1-й , 3-й, 5-й, 7-й, 10-й, 14-й, 18-й, 22-й, 29-й, 36-й, 43-й, 50-й дни. Мониторинг КТ/МРТ проводят в 1-й, 29-й, 50-й день от начала терапии.
·          В группе пациентов с отдаленными метастазами и/или опухолью больших размеров мониторинг концентрации опухолевых маркеров проводится в следующие дни от начала лечения: в 1-й , 3-й, 5-й, 7-й, 10-й, 14-й, 18-й, 22-й, 29-й, 36-й, 43-й, 50-й, 57-й, 64-й, 71-й, 78-й, 86-й дни. Мониторинг КТ/МРТ проводят в 1-й, 50-й день от начала терапии, и после проведения 4-го послеоперационного блока химиотерапии.
·          В группе пациентов с отдаленными метастазами и/или опухолью больших размеров после неполной резекции, мониторинг концентрации опухолевых маркеров проводится в следующие дни от начала лечения: в 1-й , 3-й, 5-й, 7-й, 10-й, 14-й, 18-й, 22-й, 29-й, 36-й, 43-й, 50-й, 57-й, 64-й, 71-й дни. Мониторинг КТ/МРТ проводят в 1-й и 71-й день от начала химиотерапии.

Таблица 18. Концентрация АФП у здоровых детей с момента рождения до 2-х летнего возраста.

Возраст (дни)	Концентрация АФП в медианах (нг/мл)	95% доверительный интервал (нг/мл)			Время полураспада (дни)
0	158 125	31 265	-	799 834	6
1	140 605	27 797	-	711 214
2	125 026	24 717	-	732 412
3	111 173	21 979	-	562 341
4	98 855	19 543	-	500 035
5	87 902	17 371	-	444 631
6	77 625	15 346	-	392 645
7	69 183	12 589	-	349 945
8-14	43 401	6 039	-	311 889
15-21	19 230	2 667	-	151 356	14
22-28	12 246	1 164	-	118 850
29-45	5 129	389	-	79 433
46-60	2 443	91	-	39 084
61-90	1 047	19	-	21 878	28
91-120	398	9	-	18 620
121-150	193	4	-	8 318
151-180	108	3	-	4 365
181-270	47	0,8	-	2 630	100
271-360	18	0,4	-	832
361-720	4	0	-	372

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
·          наличие клинических проявлений заболевания;
·          верификация диагноза;
·          направительная выписка с предварительными данными исследования.

Показания для экстренной госпитализации: не имеются.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
1. 1) Prospective Trial for the diagnosis and treatment of children, adolescents and young adults with Intracranial Germ Cell Tumors, Extracranial Germ Cell Tumors including Sex Cord Stromal Tumors and small cell ovarian carcinoma, hypercalcemic type. MAKEI2005. 2) Нечушкина И.В., Капкова О.А. Клинические рекомендации по лечению детей с герминогенными опухолями. НИИ ДОГ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» Минздрава России. Москва, 2015. 44с. 3) Фасеева Н.Д. Диссертационная работа на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Оптимизация тактики лечения герминогенных опухолей у детей». Санкт-Петербург, 2018. 146с. 4) S.Rashdan, M.H.Einhom. Salvage therapy for patients with germ cell tumors. Journal of oncology practice. May 2016, p 437-444 5) Kurobe M, Kawai K, et al. Paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin (TIP) as salvage and consolidation chemotherapy for advanced germ cell tumor. J. Cancer Res Clin Oncol. 2015 Jan;141(1):127-33. 6) Childhood Extracranial Germ Cell Tumors Treatment (PDQ®): Health Professional Version. PDQ Pediatric Treatment Editorial Board. Source PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2002-. 2019 Jun 13. 7) Shaikh F, Murray MJ, Amatruda JF, et al. Paediatric extracranial germ-cell tumours. Lancet Oncol. 2016 Apr; 17(4):e149-e162. 8) Depani S, Stoneham S, Krailo M, Xia C, Nicholson J. Results from the UK Children's Cancer and Leukaemia Group study of extracranial germ cell tumors in children and adolescents (GCIII). Eur J Cancer. 2019 Jul 12;118:49-57. 9) Frazier AL, Stoneham S, Rodriguez-Galindo C, Dang H, Xia C, et al. Comparison of carboplatin versus cisplatin in the treatment of paediatric extracranial malignant germ cell tumors: A report of the Malignant Germ Cell International Consortium. Eur J Cancer. 2018 Jul;98:30-37. 10) Altman R.P., Randolph J.G., Lilly J.R. Sacrococcygeal teratoma: American academy of pediatrics surgical section survey 1973, J.Pediatr. Surg. 1974: 9(3): 389-98 11) Горелова Е.М. «Крестцово-копчиковая тератома». Детская хирургия. 2016: 20(4), 194-199 12) Боранбаева Р.З., Омарова К.Л., Абдилова Г.К. и др. «Алгоритм диспансерного наблюдения детей со злокачественными новообразованиями. Методические рекомендации. МЗ РК «НЦПДХ», Алматы, 2017 13) Pashankar F., Frazier AL, et al. Treatment of refractory germ cell tumors in children with paclitaxel, ifosfamide, and carboplatin: A report from the Children's Oncology Group AGCT0521 study. PEDIATRIC BLOOD & CANCER. выпуск: 8, aug 2018. Номерстатьи: e27111. 14) СOing, МА Skowron, СBokemeyer, D Nettersheim.Epigenetic treatment combinations to effectively target cisplatin-resistant germ cell tumors: past, present, and future considerations. Andrology. 2019 Jul;7(4):487-497. 15) Yi Wang ADE 1 Yeming Wuet al. Analysis of Recurrent Sacrococcygeal Teratoma in Children: Clinical Features, Relapse Risks, and Anorectal Functional Sequelae. Med Sci Monit, 2017; 23: 17-23 16) Kondagunta GV, Bacik J, Donadio A, et al: Combination of paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin is an effective second-line therapy for patients with relapsed testicular germ cell tumors. J Clin Oncol 23:6549-6555, 2005 17) Beck SD, Foster RS, Bihrle R, et al: Outcome analysis for patients with elevated serum tumor markers at postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection. J Clin Oncol 23:6149-6156, 2005 18) Sharp DS, Carver BS, Eggener SE, et al: Clinical outcome and predictors of survival in late relapse of germ cell tumor. J Clin Oncol 26:5524-5529, 2008 19) Einhorn LH, Brames MJ, Juliar B, et al: Phase II study of paclitaxel plus gemcitabine salvage chemotherapy for germ cell tumors after progression followinghigh-dosechemotherapywithtandemtransplant.JClinOncol25:513-516, 2007 20) Smith H.O., Berwick M., Verschrraegen C.F. et al. Incidence and survival rates for female malignant germ cell tumors // Obstet Gynecol. – 2006. – Vol. 107, N 5. – P. 1075 – 1085. 21) Wen K.C., Hu W.M., Twu N.F. et al. Poor prognosis of intraoperative rupture of mature cystic teratoma with malignant tramsformation // Taiwan J Obstet Gynecol. – 2006.- Vol. 45, N 3. – P. 253 – 256.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

АФП	–	альфа-фетопротеин
АЧТВ	–	Активированное частичное тромбопластиновое время
БАК	–	биохимический анализ крови
ВМК	–	ванилилминдальная кислота
ВОП	–	врач общей практики
в/в	–	Внутривенно
в/м	–	внутримышечно
ГВК	–	гомованильная кислота
ГКО	–	герминогенноклеточные опухоли
ИВБДВ	–	интегрированное ведение болезней детского возраста
ИГХ	–	иммуногистохимическое исследование
ИФА	–	иммуноферментный анализ
Ифо	–	Ифосфамид
КСФ	–	колониестимулирующий фактор
КТ	–	компьютерная томография
ЛДГ	–	Лактатдегидрогеназа
ЛТ	–	лучевая терапия
МКБ	–	международная классификация болезней
МРТ	–	магнитнорезонансная томография
ННЦМД	–	Национальный научный центр материснтва и детства
НПВС	–	нестеройдное противовоспалительное средство
НЦПДХ	–	Научный центр педиатрии и детской хирургии
НСЭ	–	нейроспецифическаяэнолаза
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
ОБП	–	органы брюшной полости
ОГК	–	органы грудной клетки
ОМТ	–	органы малого таза
ОПН	–	острая почечная недостаточность
п/к	–	Подкожно
ПТВ	–	протромбиновое время
ПХТ	–	Полихимиотерапия
ПЦР	–	полимеразно-цепная реакция
ПЭТ – КТ	–	позитронно – эмиссионная томография
РЭГ	–	Реоэнцефалография
R-графия	–	Рентгенография
СРБ	–	С - реактивный белок
СКФ	–	скорость клубочковой фильтрации
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
УЗДГ	–	ультразвуковая доплерография
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ФУ	–	фракция укорочения
ЦНС	–	центральная нервная система
ЩФ	–	щелочная фосфатаза
ХГЧ	–	хорионический гонадотропин человека
ХПН	–	хроническая почечная недостаточность
ХТ	–	Химиотерапия
ЭКГ	–	Электрокардиограмма
ЭхоКГ	–	Эхокардиограмма
ЭЭГ	–	Электроэнцефалография
AUC	–	[A]rea [U]nder [C]urve
CCG	–	[C]hildren’s [C]ancer [G]roup - детская онкологическая группа
COG	–	[C]hildren’s [O]ncology [G]roup – детская онкологическая группа
FIGO	–	[I]nternational [F]ederation of [G]ynecology and [O]bstetrics –международная федерация гинекологии и акушерства
NCI	–	[N]ational [C]ancer [I]nstitute
TNM	–	[T]umor, [N]odulus, [M]etastasis – опухоль, лимфатический узел, метастаз
POG	–	[P]ediatric [O]ncology [G]roup – детская онкологическая группа

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:

Салиева Сымбат Сарыбаевна – детский онколог/гематолог отделения онкологии/гематологии № 2 АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
Жумадуллаев Бахрам Маликайдарович – кандидат медицинских наук, детский онколог/гематолог заведующий отделением хирургии №2 АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
Хаиров Константин Эдуардович – кандидат медицинских наук, руководитель хирургического блока АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
Шайхызада Қундыз Газизкызы – детский онколог/гематолог, заведующий отделением онкологии №4 КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
Акшалова Асель Талгатбековна – клинический фармаколог КГП на ПХВ «Родильный дом №1».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Жумашев Уалихан Кошкаралиевич - доктор мединицеских наук, онколог, профессор кафедры онкологии НАО «Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д.Асфендиярова»
Кукубасов Ерлан Каирлыевич - кандидат медицинских наук, онколог/гинеколог, руководитель центра онкогинекологии НАО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
Нургалиев Даир Жванышевич – доктор медицинских наук, детский онколог/гематолог, руководитель онкологического блока КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Перечень дополнительных лекарственных средств

Фармакотерапевтическая группа

Международное непатентованное наименование ЛС

Способ применения

Уровень доказательности

Плазмозамещающийи перфузионный раствор. Осмодиуретик.

Маннитол

раствор для инфузий, 15% 200мл, 400мл.
в/в капельно из расчета 40мг/м²5 раз в день, курс 5-7 дней

Противомикробное комбинированное средство

Сульфаметаксазол/триметоприм

таблетки 120мг, 240мг, 480мг, сироп для употребления внутрь 120мг/5мл, 240мг/5мл, 480мг/5мл.
5мг/кг по триметоприму 3 раза в неделю, 2 раза в день, во время курса терапии

Противовирусный препарат.

Ацикловир

таблетки 200 мг, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 250мг, 500мг и 1000мг.
250мг/м² внутрь или в/в 4 раза в день,курс 5-7 дней

Кишечный противомикробный и противовоспалительный препарат. Антибактериальный препарат.

Нистатин

таблетки 250 000Ед, 500 000Ед, суспензия для приема внутрь 100000ЕД/мл 50мл.
внутрь, доза до 1 года – по 125000Ед 3-4 раза в день, от 1 года до 5 лет – 250000Ед 3-4 раза в день, старше 13 лет – 250000 – 500000Ед 3-4 раза в день, курс 7-10 дней

Противогрибковый препарат. Производный триазола.

Флуконазол

таблетки 50мг, 150мг; капсулы 50, 150мг; раствор для инфузий 2мг/мл, 50 мл или 100мл; доза
3-12 мг/кг/сут., курс 7-10 дней

Противогрибковый препарат для системного использования.

Каспофунгин

порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий, 50мг и 70мг.
Детям от 12мес до 17 лет в первый день 70мг/м², затем 50мг/м², курс 5-7дней

Противогрибковый препарат для системного использования.

Микафунгин

лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг; доза 2-3мг/кг/сут.,1 раз в день, курс 5-7 дней.

Противогрибковый препарат для системного использования.

Итраканазол

раствор оральный, 10мг/мл, 150мл, капсулы, 100мг
Детям 5мг/сут на 2 приема, курс 5-7 дней

Противогрибковый препарат для системного использования.

Вориканазол

лиофилизат для приготовления концентрата для инфузий, 200мг, таблетки, 50мг и 200мг, Детям от 2 до 14 лет 8мг/кг х 2 раза в день, от 14 лет 3-6мг/кг х 2 раза в день, курс 5-7 дней

Антисептик и противомикробный препарат. Производный имидазола.

Кетоконазол

таблетки 200мг
4-8мг/кг/сут 1 раз в день, курс 5-7 дней

Противогрибковое средство

Амфотерицин В

лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50000Ед./10мл.
Доза 1мг/кг/сут 1 раз в день, курс 5-7 дней

Антибиотик – полипептид циклический

Полимиксин В

лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 25мг и 50мг.
Доза 4мг/кг 3 раза в день, курс 5-7 дней

Стимулятор лейкопоэза

Филграстим

раствор для в/в и п/к введения 30млн.Ед/1мл – 300мкг; 48млн.Ед/0,5мл– 480мкг;
доза 5-10мкг/кг/сут подкожно 1 раз в день до восстановления количества лейкоцитов и нейтрофилов крови

Стимулятор лейкопоэза

Ленограстим

лиофилизат для приготовления внутривенного и подкожного введения 33,6 млн МЕ
Доза 10мкг/кг 1 раз в день, курс 5-7 дней

Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС

Натрия хлорид

0,9% раствор по 100 мл, 200 мл, 250 мл, 400 мл, 500 мл, в/в
доза 500-1500мг/м², курс 5-7 дней

Глюкоза

5%, 10%, 20%, 40% растворы по 250 и 500мл, в/в
доза 500-1500мг/м², курс 5-7 дней

Электролиты

Калия хлорид

концентрат для приготовления инфузий 30 мг/1 мл, 40мг/1мл, 75мг/1мл, 150мг/1мл,100мл или 200мл; доза 2-3 ммоль/кг, 5-7 дней и по показаниям

Петлевые диуретики

Фуросемид

раствор для в/в инъекций 1% в 2 мл;доза 1-2мг/кг, макс. 6мг/кг/сут, курс 5-7 дней

Противорвотное средство – серотониновых рецепторов антагонист

Ондансетрон

раствор для инъекций 2мг/мл, 2мл и 4мл, таблетки 8мг.
доза 5мг/м² 3-4 раза в день, курс 5-7 дней

Противорвотное средство – серотониновых рецепторов антагонист

Гранисетрон

концентрат для приготовления раствора для инфузий, 1мг/мл, 1мл или 3мл, таблетки, 1 мг
доза 5мг/м² 1-2 раза в день, курс 5 дней

Противорвотное средство – серотониновых рецепторов антагонист

Трописетрон

раствор для в/в введения 1мг/1мл, 5мл, капсула, 5мг
Доза 5мг/м² 1-2 раза в день, курс 5 дней

Глюкокортикостеройд

Дексаметазон

раствор для инъекций 4мг/1мл
20мг 2 раза с целью премедикации перед введением паклитаксела а также с противорвотной целью

Прочие анальгетики и жаропонижающие средства. Анилиды

Парацетамол

таблетки 200 мг детям 6-12лет: 200 - 400 мг каждые 6 часов, макс.сут. доза – 1500 мг (вес до 30 кг) или 2000 мг (вес до 40 кг), 3-4 раза в сутки, курс не более 3 дней; раствор для приема внутрь 30 мг/1 мл и суспензия 120мг/5мл для приема внутрь, доза 10-15 мг/кг принимать с интервалом не менее 4 часа и не более 3 раз в сутки, максимальный курс 5-7 дней; суппозитории ректальные 100, 250, 500 мг, разовые дозы у детей 6-12 лет: 250-500 мг, 1-5 лет - 125-250 мг, максимальный курс - 3 дня.

НПВС

Ибупрофен

таблетки 200 мг детям от 6 до 12 лет: по 1 таблетке не более 4 раз в день; использовать только при массе тела> 20 кг, интервал не менее 6 ч (сут. доза не> 30 мг/кг),суспензия 100мг/5мл для приема внутрь, суточная доза 20- 30 мг/кг, разовая доза в сутки по возрасту: 3-6 мес. – 2,5 мл х 3 раза, 6 – 12 мес. – 2,5 мл х 3 (4) раза, 1 – 3 лет – 5 мл х 3 раза, 4 – 6 лет – 7,5 мл х 3 раза, 7 – 9 лет – 10 мл х 3 раза, 10 – 12 лет – 15 мл х 3 раза принимать с интервалом не менее 6-8 часов и не более 3 раз в сутки, курс не более 3 дней как жаропонижающее и не более 5 дней как обезболивающее.

НПВС

Кеторолак

раствор для в/в и в/м введения, 30мг/1мл и таблетки, 10мг.
Доза детям старше 16 лет 30мг 4 раза в день, курс 5-7 дней

Антидепрессант. Неселективный ингибитор обратного захвата моноаминов.

Амитриптилин

раствор для в/м введения, 10мг/мл, 2мл. Таблетки, 25мг.
Доза детям от 2 до 12лет 0,2-0,5мг/кг(максимум 25 мг) на ночь
(при необходимости можно увеличить дозу до 1мг/кг2раза в день);
детям в возрасте 12-18 лет 10-25мг на ночь через рот (при необходимостиможно увеличить до 75мг максимум)

Анксиолитическое средство. Производное бензодиазепина.

Диазепам

таблетки 2,5мг и 10мг перорально и трансбуккально, раствор для инъекций 5мг/мл, п/к, ректальные тубы 5мг ректально.
Детям 1-6лет: по 1мг в сутки за 2-3 приема; 6-14лет: по 2-10мг в сутки за 2-3 приема

Анестетик

Кетамин

раствор для инъекций 50 мг/мл
в/в длительная инфузия детям в
возрасте старше 1 мес – стартовая
доза 40мкг/кг в час, постепенно
увеличивать до достижения
обезболивания (максимально 100мкг/кгв час)

Анальгетическое опиоидное средство

Трамадол

детям старше 12лет стартовая
доза по 50мг каждые 4-6 часов,
увеличивать при необходимости
до 400мг в сутки.

Анальгетическое наркотическое средство

Морфин

раствор для инъекций 10 мг/мл, таблетки 5мг и 10мг, раствор для приема внутрь, 2мг/мл, 6мг/мл, 20мг/мл, раствор для подкожного введения 10мг/мл. капсулы 10мг, 30мг, 60мг и 100мг
Детям старше 2 лет - 0,2-0,8мг/сут в зависимости от выраженности болевого синдрома 3-5 дней

Анальгетическое наркотическое средство

Фентанил

раствор для инъекций, 50 мкг/мл по 2 мл, 5 мл.
Детям старше 2 лет 2мл/кг 1 раз в день, в зависимости от болевого синдрома 3 дня
трансдермальная терапевтическая система 12мкг/ч; 25 мкг/ч; 50мкг/ч; 75мкг/ч; 100мкг/ч
по 1 пластырю раз в 72 часа

Иммуноглобулин

Иммуноглобулин G человеческий нормальный (содержание не менее 90%)

10% раствор для в/в инфузий во флаконе 5г/50мл, 2г/20 мл, 10г/100мл
Доза 0,15-0,2мг/кг 1 раз в день, курс 3 дня

Антогонист Н2-гистаминовых рецепторов

Ранитидин

раствор 50мг/2мл, таблетка 150мг и 300мг.
в/в 1-2мг/кг 1 раз перед введением паклитаксела.
детям старше 14 лет600-900мг/сут внутрь на 2-3 приема

Диуретическое калийсберегающее средство. Антогонист альдостерона.

Спиронолактон

таблетки 25 мг, 100мг
доза 3мг/кг/сут, курс 5-10 дней

Антибактериальные средства для системного применения; комбинации пенициллинов, влючая ингибиторы бета-лактамаз

Амоксициллин/
клавулановая кислота

таблетки 500 мг/125 мг и 875 мг/125 мгдетям старше 12 лет (или >40 кг массы тела): в случае легкого и среднетяжелого течения инфекций 625 мг каждые 12 часов, в случае тяжелых инфекций одна таблетка 1000 мг каждые 12 часов, курс 5-10 дней; порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 156,25 мг/5мл и 312,5 мг/5мл, детям с весом <40 кг доза от 20мг/5мг/кг в сутки до 60мг/15мг/кг в сутки (макс. доза, назначается в тяжелых случаях), разделенная на 3 приема, курс не более 14 дней.

Антибактериальные средства для системного применения, цефалоспорин второго поколения

Цефуроксим

таблетки 125, 250 мг, доза 15 мг/кг 2 раза в сутки, но не более 250 мг 2 раза в сутки; гранулы дляприготовления суспензии
для приёма внутрь125мг/5мл; доза 10-15 мг/кг/сут в 2приёма (максимально 250 мг дважды в день), у младенцев (от 3 месяцев) и детей с массой тела до 40 кг из расчета10 мг/кг х 2 раза в сутки (для большинства инфекций), но не более 250 мг в сутки, курс 5-10 дней.
порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, доза 30-100 мг/кг/сут в 3-4 приёма, курс 5-10 дней, при большинстве инфекций оптимальная доза составляет 60 мг/кг/сут; новорожденным и детям до 3 мес доза 30 мг/кг/сут. в 2-3 приёма.

Антибактериальные средства для системного применения. Цефалоспорины третьего поколения.

Цефтриаксон

порошок для приготовления раствора для инъекций 500мг, 1000 мг; дети младше 12 лет: рекомендуемая доза составляет 50 – 75 мг/кг х 1 раз/сут. (или же разделить на две дозы), сут. доза не >2 г., можно вводить в/м, в/в или в виде 30-минутной в/в инфузии; детям старше 12 лет доза 1–2 г х 1 раз/сут., курс 5-7 дней.

Антибиотики для системного применения. Цефалоспорины третьего поколения.

Цефтазидим

порошок для приготовления раствора для инъекций 500мг, 1000мг;дети от 2 месяцев до 12 лет - 30-50 мг/кг в сутки (кратность 3 введения), детям старше 12 лет по 500 мг - 1 г каждые 8-12 час., макс. сут. доза не должна превышать 6г.,курс 7-10 дней.

Антибиотики для системного применения. Цефалоспорины третьего поколения.

Цефоперазон

порошок для приготовления раствора для инъекций 1000мг;доза 50-200мг/кг/сут. в 2-3 введения, максимальная доза - 12 г/сут.., при в/в медленном струйном введении макс. разовая доза - 50 мг/кг; продолжительность введения - не менее 3-5 мин. ,курс 7-10 дней

Антибактериальные средствадля системного применения. Цефалоспорины четвертого поколения.

Цефепим

порошок для приготовления раствора для инъекций 500мг, 1000мг, доза для детей с массой тела до 40 кг составляет 25-50мг/кг х 2 раза в день, детям с массой тела > 40 кг при нормальной функции почек разовая доза составляет 0.5-1 г., интервал между введениями - 12 час., средний курс терапии 7-10 дней.

Макролиды и азалиды

Азитромицин

капсулы 250мг и 500мг; порошок для приготовления суспензии внутрь - 100мг/5мл; 200мг/5мл, дозы детям с 6 мес. из расчета 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 дней или 5-дневный курс: в первый день - 10 мг/кг, затем 4 дня - по 5-10 мг/кг/сут (курсовая доза - 30 мг/кг), курс 5 дней.

Антибиотики для системного применения. Аминогликозиды.

Амикацин

порошок для приготовления раствора для в/м и в/в инфузий 250 мг, 500мг; детям старше 6 лет - по 5 мг/кг каждые 8 час. или по 7.5 мг/кг каждые 12 час.,для новорожденных и детей в возрасте до 6 лет начальная доза - 10 мг/кг, затем по 7.5 мг/кг каждые 12 час., в течение 7-10 дней.

Антибиотики для системного применения. Аминогликозиды.

Гентамицин

раствор для в/в ведения 80мг/2мл; для детей старше 2 лет сут. доза 3-5 мг/кг х 3 раза/сут., . новорожденным детям назначают в сут.дозе 2-5 мг/кг х 2 раза/сут; детям до 2 лет назначают такую же дозу при частоте введения 3 раза/сут.,курс 5-7 дней

Антибиотики для системного применения. Аминогликозиды.

Тобрамицин

раствор для ингаляций 300мг в 1мл, 300мг в ампуле для в/в введения; доза 5мг/кг/сут на 3-4 введения, курс 7-10 дней

Антибиотики для системного применения. Карбапенемы.

Меропенем

порошок для приготовления раствора 500мг, 1000мг;детям от 3 мес. до 12 лет разовая доза для в/в введения - 10-20 мг/кг х 3 раза/сут., детям с массой тела более 50 кг применяют дозы для взрослых60мг/кг/сут х 3 раза в день, курс 7-10 дней.

Антибиотики для системного применения. Карбапенемы.

Эртапенем

лиофилизат для приготовления растворя для инъекий, 1г.
Внутривенно детям от 3 мес до 12 лет – 15мг/кг х 2 раза в день (максимально 1г/сут), от 13 до 17 лет - 1гх1 раз/сут, курс 7-10 дней

Антибиотики для системного применения. Карбапенемы.

Имипенем+циластатин

порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг+500мг;детям с 3 мес. с массой тела до 40 кг, разовая доза 15 мг/кг, каждые 6 час., макс. суточная доза 2 г., детям с массой тела 40 кг и >дозы как у взрослых 1-2 г/сут,курс 7-10 дней.

Антибиотики для системного применения. Антибиотик - гликопептид

Ванкомицин

порошок для приготовления раствора 500мг, 1000мг; доза
40мг/кг/сут в 3-4 введения, каждую дозу следует вводить медленно в/в не менее 60 мин.,курс 7-10 дней

Антибиотики для системного применения. Пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз

Пиперациллин + тазобактам

лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения 4,5г;
доза детям старше 2 лет – 90мг/кг 4 раза в день, детям с массой тела >40 кг, доза как у взрослых - 4,5 г препарата (4 г пиперациллина/0,5 г тазобактама) каждые 8 час., курс следует проводить не менее 5 дней и не >14 дней.

Противомикробное средство. Оксазолидинон

Линезолид

раствор для инфузий 2 мг/мл; доза детям <12 лет -10мг/кг 3 раза в день, старше 12 лет -600 мг в/в каждые 12 час.,курс 5-7дней.

Противомикробное средство. Фторхинолоны

Ципрофлоксацин

раствор для инфузий 0,8мг/мл 100мл, 250мл, 500мл и 2мг/мл 100мл, 250мл и 500мл во флаконе, таблетки 250м и 500мг, капсулы 250мг, глазные капли, ушные капли
20-30мг/кг/сут на 2 введения, курс 5-7 дней

Противомикробное средство. Фторхинолоны

Офлоксацин

раствор для инфузий, 2мг/мл, 100мл во флаконе, таблетка 200мг и 400мг
15мг/кг/сут на 2 введения, курс 5-7 дней

Противомикробное средство. Фторхинолоны

Левофлоксацин

раствор для инфузий,ь5мг/мл, 100мл, таблетки 250мг, 500мг, купсула 250мг.
8мг/кг 2 раза в день, курс 5-7 дней

Противомикробное и противопротозойное средство. Производное нитроимидазола.

Метронидазол

таблетки 250мг, 500мг, раствор для инфузий.500мг/100мл
7,5мг/кг 3 раза в день, курс 5-7 дней

Электролиты

Кальция глюконат

раствор для инъекций 10% - 5мл
До 6мес – 0,1-1мл, 6-12 месяцев – 1-1,5мл, 1-3 года 1,5-2мл, 4-6лет – 2-2,5мл, 7-14 лет – 3-5мл, 5-7дней

Электролиты

Кальция хлорид

раствор для в/в введения 10% 5 мл; доза 0,3мл/кг/сут, максимальная доза 15мл, продолжительность по показаниям

Электролиты

Магния сульфат

раствор для инфузий 250 мг/мл, 10 мл;
180мг/м²во время инфузии цисплатина, 5 дней

Блокатор гистаминовых Н1-рецепторов

Дифенгидрамин

раствор для в/в и в/м введения 10мл/мл
1-2мг/кг за 30 мин до введения паклитаксела

Кортикостеройд для системного применения. Глюкокортикойд

Преднизолон

раствор для инъекций 30мг/мл
При болях 1-2мг/кг, курс 3-5 дней

Парентеральное питание

Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты

раствор для инфузий 500мл, 1000мл; в/в, дозы
для детей с 2 до 5 лет: 15мл/кг
для детей с 5 до 14 лет: 10мл/кг

Парентеральное питание

Жировые эмульсии для парентерального питания

10% и 20% эмульсии для инфузий 1000мл; в/в
новорожденным: 20-30 (макс 40)мл/кг/сут (10%) или 10-15(макс 20)мл/кг/сут (20%);
детям от 1 года до 6 лет: 10-30 мл/кг/сут (10%), 5-15мл/кг/сут (20%);
детям старше 6 лет: 10-20 мл/кг/сут (10%), 5-10мл/кг/сут (20%)

Парентеральное питание

Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Декстроза + Минералы)

раствор для инфузий 100мл, 250мл, 500мл; доза 40-60мл/кг/сут., в/в

Прикреплённые файлы

1. ( Экстракраниальные_герминогенноклеточные_опухоли_у_детей.pdf )

читать/скачать файл

Мобильное приложение "MedElement"

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.