Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других локализаций > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60

Абсцесс – ограниченное капсулой скопление гноя, возникающее при острой или хронической очаговой инфекции и приводящее к тканевой деструкции в очаге (нередко с перифокальным отеком). Абсцессы кожи и подкожной клетчатки: фурункул, карбункул. Чаще всего возбудителем является Staphylococcus aureus.

Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. В дальнейшем воспаление переходит на сальную железу и окружающую соединительную ткань. Наиболее часто наблюдается на участках кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодичная область, бедра). Вызывается чаще Staphylococcus aureus, реже Staphylococcus pyogenes albus.

Фурункулез – это хроническое заболевание, при котором на различных участках кожи возникают множественные фурункулы.

Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Карбункул чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Возбудители – Staphylococcus aureus или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
L 02	Абсцесс кожи, фурункул и карбункул

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЭКГ	–	электрокардиография
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
ПМСП	–	первичная медико-санитарная помощь
АО	–	акционерное общество

Пользователи протокола: хирурги, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы:
Жалобы на болезненную припухлость и покраснение кожи, чувство жара, распирания в очаге поражения.
Наиболее частая локализация – места, подвергающиеся загрязнению (лицо) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодицы, задняя поверхность бедер)

повышение общей температуры тела;
тошнота и рвота;
потеря аппетита;
сильная головная боль;
бессонница;
локальная боль и температура.

Анамнез:

Инкубационный период от 3 до 5 дней.

Абсцесс:
─     в начальной стадии определяется разлитой болезненный инфильтрат горячей на ощупь гиперемированной кожи и подкожной клетчатки;
─     через 3 - 4 дня в центре его появляется флюктуация, кожа в центре инфильтрата становится более тонкая и темная, а границы его – более четкие;
─     на 4 - 7 сутки происходит вскрытие абсцесса, как правило, в центре участка флюктуации и отторжение жидкого гноя. При этом болезненность уменьшается, гиперемия приобретает синюшные или буроватые оттенки, а инфильтрат – четкие границы (формируется пиогенная мембрана);
─     после заживления остается втянутый рубец.

Фурункул:
─     стадия серозного инфильтрата - на 1 – 2 сутки заболевания формируется болезненный конусовидный инфильтрат на фоне интенсивной гиперемии 1 – 2 см в диаметре с нечеткими границами;
─     гнойно-некротическая стадия – на 3 – 4 сутки на вершине инфильтрата появляется пустула с некротической вершиной («некротический стержень») в центре;
─     стадия отторжения некротического стержня – на 4-6 сутки происходит гнойное расплавление инфильтрата и некротизированные ткани в виде стержня отторгаются, оставляя после себя кратерообразную рану. Боли, отек и гиперемия уменьшаются. Кожа вокруг раны приобретает синюшные или буроватые оттенки.
─     после заживления на месте фурункула остается втянутый рубец.

Карбункул – в целом стадийность кожного процесса аналогична таковой при фурункуле, однако при карбункуле инфильтрат крупнее за счет формирования нескольких сгруппированных гнойно-некротических стержней. После их отторжения остается обширная медленно заживающая язва неправильной формы с неровным дном. Рубец на месте язвы крупный грубый втянутый, имеет «мозаичный» вид.
·      Волосы и ногти не поражены.
·      Общие симптомы – лихорадка, лимфаденопатия.
·      Осложнения: лимфаденит, тромбоз венозных синусов твердой мозговой оболочки, менингит, сепсис

Физикальное обследование:
Фурункул: болезненный конусовидный инфильтрат с формирующимся гнойным стержнем, на вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с черной точкой (некроз) в центре. Пустула обычно прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем.
Карбункул: вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а также распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа в области инфильтрата приобретает базовый оттенок,напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий ("сито"), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани.
Абсцесс: на коже заметно образование, заполненное жидким содержимым. Отмечается флуктуация. Кожа гиперемирована, выражен отек и болезненность. Могут отмечаться увеличение регионарных лимфатических узлов.

Лабораторные исследования:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови (глюкоза);
посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам.
анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
определение маркеров вируса гепатита В методом ИФА;
определение маркеров вируса гепатита C методом ИФА;
кровь на стерильность (при подозрении на сепсис).
микрореакция (для исключения специфической инфекции как возбудителя);
определение группы крови;
определение резус фактора крови;

Инструментальные исследования:

УЗИ (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса);
рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса);
микрореакция (для исключения специфической инфекции как возбудителя);
ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме).

Показания для консультации специалистов

консультация эндокринолога при наличии сахарного диабета;
консультация других специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз:

нет.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амоксициллин (Amoxicillin)
Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)
Декстроза (Dextrose)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Морфин (Morphine)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Оксациллин (Oxacillin)
Повидон - йод (Povidone - iodine)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефалексин (Cefalexin)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Эритромицин (Erythromycin)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Цели лечения:

очищение гнойной раны;
заживление без образования грубого рубца;
предупреждение развития осложнений.

Немедикаментозное лечение:
Режим II, необходима иммобилизация области воспаления.
Стол №15(общий)

Медикаментозное лечение:
Антибактериальная терапия:

амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые пленочной оболочкой -500 мг+125 мг,внутрь 3 раза/сут (А);
цефалексин капсулы -500 мг, внутрь 4 раза/сут (В);
цефуроксим –750мг; 500 мг, 2 раза/сут внутрь во время еды (В);
эритромицин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 500 мг, внутрь, 4 раза/сут (В);
оксациллин, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций 500 мг, 4-6 раз/сут в/в, в/м;

цефазолин, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг, 3-4 раза/сут в/в, в/м; (А)
- цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг 1 раз/сут в/м.
Обезболивающая терапия:
- трамадол, раствор для инъекций, 5 % -2 мл;
- морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекции; (В)
- тримеперидин 2% -1 мл в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции;
Дезинтоксикационная терапия:
- Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл;
- декстроза, раствордля инъекций, флакон, 5 % -400 мл; (А)

Местная терапия:

натрия хлорид 10% раствор (для наружного применения).
повидон-йод 1% раствор для наружного и местного применения;
водородапероксид раствор для наружного применения 3% -25, 40 мл

Хирургическое вмешательство: смотрите Амбулаторный уровень

Дальнейшее ведение: перевязки раны с применением бактерицидные, антисептические препаратов и мазей, 10% раствора натрия хлора.

Индикаторы эффективности лечения:

очищение раны от гнойного отделяемого;
появление грануляционной ткани;
восстановление целостности кожных покровов;
отсутствие осложнений.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Цели лечения:
• очищение гнойной раны;
• заживление без образования грубого рубца;
• предупреждение развития осложнений.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение:

Режим II, необходима иммобилизация области воспаления.
Стол №15(общий)

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия:

амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые пленочной оболочкой -500 мг+125 мг,внутрь 3 раза/сут (А);
цефалексин капсулы -500 мг, внутрь 4 раза/сут (В);
цефуроксим –750мг; 500 мг, 2 раза/сут внутрь во время еды (В);
эритромицин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 500 мг, внутрь, 4 раза/сут (В);
оксациллин, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций 500 мг, 4-6 раз/сут в/в, в/м;

цефазолин, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг, 3-4 раза/сут в/в, в/м; (А)
цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг 1 раз/сут в/м.

Обезболивающая терапия:

трамадол, раствор для инъекций, 5 % -2 мл;
морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекции; (В)
тримеперидин 2% -1 мл в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции;

Дезинтоксикационная терапия:

Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл;
декстроза, раствордля инъекций, флакон, 5 % -400 мл; (А)

Местная терапия:

натрия хлорид 10% раствор (для наружного применения).
повидон-йод 1% раствор для наружного и местного применения;
водородапероксид раствор для наружного применения 3% -25, 40 мл

Хирургическое вмешательство

Фурункул
Операция: вскрытие гнойного очага.
Показание для операции: плохое/неполное отторжение гнойно-некротического стержня.
При фурункуле операция выполняется редко. Однако при плохом отторжении гнойно-некротического стержня кожа рассекается острым скальпелем. Рассекать фурункул нельзя, так как гнойная инфекция может распространиться на окружающие ткани.
Категорически запрещается выдавливать содержимое фурункула и делать массаж в области очага воспаления.

Карбункул
Операция: вскрытие гнойного очага.
Показание для операции: нарастание интоксикации.
Если консервативное лечение при карбункуле не эффективно, показанием для операции является нарастание интоксикации. Операция проводится под наркозом и заключается в крестообразном рассечении карбункула через всю толщу некроза до жизнеспособных тканей с иссечением некротических тканей и вскрытием затеков. Повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского или другим антисептиком.

Абсцесс
Операция: вскрытие гнойного очага. Показание для операции: абсцесс.
Для вскрытия абсцесса выбирают самый короткий путь с учетом анатомических образований. Можно вначале пунктировать абсцесс, а затем по игле рассечь ткани. Удалив гной, разрез расширяют и иссекают некротические ткани. Полость обрабатывают растворами антисептиков и дренируют марлевыми тампонами с антисептиками, протеолитическими ферментами, антибиотиками, а также резиновыми дренажами. При плохом дренировании из основного разреза делают контрапертуру. Первые 2-3 дня рану перевязывают ежедневно и, когда она очистится от гноя и некротических тканей, переходят на редкие мазевые повязки. В некоторых случаях можно иссечь абсцесс в пределах здоровых тканей и наложить первичные швы с активной аспирацией из раны, что ускоряет ее заживление и позволяет добиться хорошего косметического эффекта.

Дальнейшее ведение:
Больной находится на стационарном лечении до очищения раны от гнойного отделяемого и появления грануляционной ткани. В последующем больной после выписки из стационара продолжает амбулаторное лечение. Необходимо продолжить перевязки раны с применением бактерицидные, антисептические препаратов и мазей, 10% раствора натрия хлора.

Индикаторы эффективности лечения:

очищение раны от гнойного отделяемого;
появление грануляционной ткани;
восстановление целостности кожных покровов;
отсутствие осложнений.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для экстренной госпитализации:
• распространенность гнойного процесса на 2 и более анатомические области;
• локализация фурункула или карбункула на лице выше носогубного треугольника;
• тяжелое течение абсцессов различной локализации с выраженным интоксикационным синдромом;
• развитие осложнений, в частности сепсиса;
• развитие гнойно-воспалительного процесса на фоне декомпенсированного сахарного диабета.

Показания для плановой госпитализации: не проводится

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. 1) Петров С.В. Общая хирургия – 3-ие издание, переработанное и дополненное. – 2010. – 768 с. 2) Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. – М., Медицина. –416с. 3) Гриценко В.В., Игнатова Ю.Д. Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача. - СПб.: Нева, М.: Олма-Пресс Звездный мир. – 2002. – 448 с. 4) Хирургия поликлинического врача - Низамов Ф.Х. – Тюмень. – 2002. – 140 с. 5) Anti-Infective Review Panel. (2013). Anti-infective guidelines for community-acquired infections. Toronto: MUMS Guideline Clearinghouse. 6) Liu, C., Bayer, A., Cosgrove, S. E., Daum, R. S., Fridkin, S. K., Gorwitz, R. J., … Chambers, H. F. (2011). Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America for the treatment of methicillin-resistant staphylococcus aureus: Infections in adults and children. Clinical Infectious Diseases, 52(3), e18–e55. http://doi.org/10.1093/cid/ciq146 7) Dunphy, L. M., Winland-Brown, J. E., Porter, B. O., & Thomas, D. J. (2015). Primary care: The art and science of advanced practice nursing. (4th ed.). Philadelphia: F.A. Davis Company.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
Мурадов Мисмил Исламович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением реконструктивно-пластической микрохирургии АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
Мухамедкерим Канат Базарбекович – старший сотрудник отделения реконструктивно-пластической микрохирургии АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
Калиева Мира Маратовна – кандидат медицинских наук, клинический фармаколог АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Ибадильдин Амангельды Сейтказинович – доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней НАО «Национальный медицинский университет».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Абсцесс_кожи,_фурункул_и_карбункул_других_локализаций.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.