Акромегалия

Классификация [2]

I. По этиологическому принципу:
Спорадическая опухоль гипофиза (соматотропинома)
Эктопическая секреция гормона роста:
- эндокраниальная (опухоль глоточного кольца и сфеноидального синуса)
-экстракраниальная (опухоли поджелудочной железы, легких и средостения)
Эктопическая секреция соматолиберина:
- эндокраниальная (гамартомы, ганглиоцитомы)
- экстракраниальная (карциноид поджелудочной железы, бронхов, ЖКТ)
Синдромы генетических нарушений:
- синдром Мак-Кьюна-Олбрайта
- синдром МЭН-1 (синдром Вермера)
- комплекс Карни
- изолированная семейная низкорослость

II. По морфофункциональным характеристикам
Моногормональная опухоль гипофиза (соматотропинома):
- плотногранулированная
- редкогранулированная
Плюригормональная опухоль гипофиза:
- Продуцирующая СТГ и пролактин (соматопролактинома)
- Продуцирующая СТГ и другие гормоны аденогипофиза (смешанные опухоли гипофиза) (1)
- По размеру - микроаденомы (менее 10 мм.) и макроаденомы (более 10 мм.).
- По характеру роста - эндоселлярная, экстраселлярнаяс пара -  или  супраселлярным ростом (без зрительных нарушений или со зрительными нарушениями), инфраселлярная, гигантская.
 
В клинике акромегалии различают: активную стадию и стадию ремиссии; прогрессирующее и  торпидное течение.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Жалобы:

• укрупнение черт лица, кистей и стоп;
• длительные головные боли;
• ночные апноэ;
• повышение артериального давления;
• артропатии; нарушение менструального цикла;
• бесплодие.

Анамнез: как правило, длительный. От момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза акромегалии проходит от 5 до 15 лет.

• нарушение менструального цикла, галакторея, снижение либидо, потенции
• нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет

 
физикальное обследование:
Основные клинические проявления:

• изменение внешности (укрупнение носа, губ, языка, утолщение кожи, увеличение надбровных дуг, верхней и нижней челюсти, прогнатия, расширение межзубных промежутков – диастема, увеличение конечностей).
• увеличение внутренних органов – спланхномегалия
• себорея, гипергидроз, акне
• признаки объемного образования хиазмально-селлярной области: головная боль, нарушения полей зрения, парезы черепно-мозговых нервов
• парестезии, артралгии, корешковые и туннельные синдромы
• артериальная гипертензия, кардиомегалия
• склонность к новообразованиям (полипы ЖКТ, узловой зоб, миома матки)

 
Лабораторные исследования:

• биомический анализ крови: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия
• уровень ИРФ-1 в крови. Его можно измерять в любое время дня, пребывание натощак не обязательно (УД - В). 

При интерпретации показателя ИРФ-1 необходимо учитывать, что при беременности возможно его ложное повышение вследствие выработки плацентой большого количества малых молекул СТГ с достаточной биологической активностью.
Ложное снижение уровня ИРФ-1 может быть при системных заболеваниях, обширных ожогах и абдоминальных хирургических вмешательствах, печеночной и почечной недостаточности, хроническом недоедании, сахарном диабете. В случае некомпенсированного сахарного диабета у пациента с клиническими симптомами акромегалии требуется повторное определение уровня ИРФ-1 после компенсации углеводного обмена.

При высоком уровне ИРФ-1 необходимо:

• исследование уровня гормона роста на фоне ОГТТ (75 г глюкозы per os с определением уровня СТГ каждые 30 минут в течение 2-х часов). В норме показатели СТГ после нагрузки глюкозой в любой из 4 точек - менее 1 нг/мл.
• определение уровня пролактина с целью выявления смешанной (СТГ/ПРЛ-секретирующей) аденомы гипофиза  
• исследование уровней АКТГ, кортизола, ТТГ, св.Т4, ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола, осмоляльности плазмы и/или относительной плотности мочи, особенно в случае макроаденомы (УД - А) в целях исключения гипопитуитаризма.

 
Инструментальные исследования:

• компьютерная/магнитно-резонансная томография области турецкого седла с контрастным усилением;
• ПЭТ при подозрении на наличие эктопированной опухоли, секретирующей СТГ или соматолиберин;
• Измерение толщины мягких тканей стопы в обла­сти пяточной кости (норма у мужчин до 21 мм, у женщин - до 20 мм);
• осмотр глазного дна;
• периметрияГолдмана.

 
Показания для консультации специалистов:

• окулист - оценка состояния глазного дна, полей зрения, зрительных нервов;
• нейрохирург -решение вопроса о целесообразности оперативного лечения;
• онколог - исключение новообразований прямой кишки.

 
Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Бромокриптин (Bromocriptine)

Каберголин (Cabergoline)

Ланреотид (Lanreotide)

Октреотид (Octreotide)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯНА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение
Соблюдение диеты (преобладание в рационе продуктов, содержащих медленноусвояемые углеводы), щадящий режим

Медикаментозное лечение:
Цели лечения:

• ликвидация (или блокирование) источника гиперсекреции СТГ;
• нормализация или снижение до безопасного уровня секреции СТГ и ИФР-1;
• устранение клинических симптомов заболевания;
• улучшение качества жизни пациентов.

Консервативная терапия чаще применяется как дополнение к хирургическому и (или) лучевому лечению. Проводится длительно, часто пожизненно.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения); 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) 
Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
При лечении аналогами соматостатина длительного действия

• эффективность лечения аналогами соматостатина длительного действия должна контролироваться каждые 3-4 месяца (ИФР-1 или ОГТТ с определением СТГ). При недостаточной эффективности доза препарата увеличивается или терапия усиливается дополнительными препаратами.
• для решения вопроса о целесообразности дальнейшего медикаментозного лечения у пациентов, достигших медикаментозной ремиссии, через 1-2 года после начала терапии необходимо на 1–2 месяца прервать ее и определить уровень ИФР-1. При сохранении нормального уровня ИФР-1 без медикаментозной терапии возможно прекращение лечения.
• УЗИ контроль печени, желчных путей - 1 раз в год.

 
У пациентов, получивших лучевую терапию:

• 1 раз в год проводится определение ТТГ, Т4, кортизола, половых гормонов для выявления гипопитуитаризма, при необходимости проводится гормональное лечение.
• Наблюдение нейрохирурга
• КТ или МРТ - контроль осуществляется через 6-12 месяцев после операции, в дальнейшем 1 раз в год.
• Осмотр окулиста для контроля зрения 1 раз в год.
• Диагностика и лечение осложнений акромегалии – сахарного диабета, артериальной гипертонии, ИБС и др.

 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

• уменьшение выраженности или исчезновение ряда клинических признаков заболевания:
• уменьшение головных болей, потливости;
• смягчение черт лица, уменьшение размера кистей рук, стоп;
• повышение трудоспособности;
• восстановление репродуктивной функции.
• Нормализации уровня ИРФ-1
• Восстановление нормальной секреции СТГ, подтвержденное функциональными пробами
• Восстановление полей зрения

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение

Лучевая терапия [1]
Существуют два основных типа лучевой терапии: традиционная фракционная радиотерапия и стереотаксическая радиотерапия/радиохирургия. Фракционная радиотерапия, как правило, назначается в дозе 160-180 рад 4-5 раз в неделю в течение 5-6 недельного периода в суммарной дозе 4500-5000 рад. Сроки наступления ремиссии после данного вида лучевой терапии - от 5 до 20 лет.  (УД-В). 
Стереотаксическая радиохирургия включает: гамма-нож, киберг-нож и линейный ускоритель с применением высокоэнергетических фотонов. При проведении облучения с помощью гамма-ножа созается концентрация гамма-лучей, исходящих из 201 источника, содержащих радиоактивный кобальт-60, на узком поле. Сроки наступления ремиссии при проведении стереотаксической радиохирургии - от 2 до 7 лет (УД - С). 
 
Как первичный метод лечения применяется только при невозможности проведения аденомэктомии:
- наличие абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению 
- категорический отказ больного от оперативного вмешательства 
- отсутствие эффекта, либо непереносимость медикаментозной терапии  
(уровень доказательности рекомендаций С). 
 
Как дополнительный метод:  
- при агрессивных опухолях гипофиза с инвазией в окружающие структуры, включая кавернозные синусы и даже височные доли (уровень доказательности C). 
- в случае неполного удаления аденомы, особенно в сочетании с неблагопри-ятной гистологической картиной (большое количество митозов, высокий индекс пролиферации Ki-67, клеточная атипия) с целью подавления дальнейшей клеточной пролиферации и гиперпродукции СТГ. 
(уровень доказательности C) 
- пациентам, резистентным к терапии аналогами соматостатина, либо имеющим серьезные противопоказания к проведению данного вида лечения (уровень доказательности C).
 
Медикаментозное лечение

Цели лечения:

1. Нормализация гормональных показателей [1]: 

Целевые значения на основе мета-анализа [8]
- СТГ ≤ 2,5 нг/мл (≤ 1 мкг/л при высокочувствительном методе определения) –  при лечении длительно действующими аналогами соматостатина
- минимальный уровень СТГ/ОГТТ<1 нг/мл (<0,4 мкг/л при высокочувствительном методе определения) - после аденомэктомии
- нормализация уровня ИФР-1
2. Уменьшение объема опухоли, устранение «масс-эффекта»  
3. Контроль системных осложнений и устранение обратимых симптомов заболевания.  
4. Минимизация риска преждевременной смерти (что достигается нормализацией гормональных показателей и контролем осложнений акромегалии, прежде всего в отношении метаболизма глюкозы и изменений со стороны сердечно-сосудистой системы)  
 
Консервативная терапия чаще применяется как дополнение  к хирургическому и/или лучевому лечению. Проводится дли­тельно, часто пожизненно.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения); 

• Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).

 
Хирургическое вмешательство
транссфеноидальная аденомэктомия под контролем нейронавигации. Транскраниальный доступ применяется редко.
Выбор оперативного метода  определяется размером аденомы и степенью экстраселлярного распространения. При необходимости последовательно применяются оба метода. 
 
Дальнейшее ведение

• после оперативного лечения и лучевой терапии пациент наблюдение у эндокринолога по месту жительства и при необходимости получение по показаниям патогенетической терапии.  
• послеоперационный мониторинг
• Гормональный контроль эффективности назначенного лечения в раннем послеоперационном периоде (5-8 сутки) заключается в определении СТГ.
• Через 3, 6 и 12 месяцев и далее 1 раз в квартал проводится определение ИФР-1 или СТГ в ходе  ОГТТ. Уровни СТГ ˂0,4 мкг/мл (при использовании сверхчувствительных анализов) или ˂1 мкг/мл (при использовании чувствительных анализов) означает ремиссию;
• В первые 1-10 суток проводится определение тропных гормонов Заместительная гормональная терапия должна начинаться с восполнения глюкокортикоидного дефицита. Назначение тиреоидных препаратов  возможно не ранее, чем через 1-2 месяца.
• У пациентов с медикаментозной ремиссией для определения остаточной функции гипофиза через 1-2 года после начала терапии рекомендуется на 1 – 2 месяца прервать лечение под контролем ИФР-1. При сохранении нормального уровня ИФР-1 лечение прекращается.
• У пациентов, получающих аналоги соматостатина длительного действия - УЗИ контроль печени и желчных путей 1 раз в год.
• У пациентов, получивших лучевую терапию, 1 раз в год проводится  определение ТТГ, свТ4, АКТГ, кортизола, гонадотропных, половых гормонов, пролактина и при необходимости проводится заместительная гормональная терапия.
• Наблюдение нейрохирурга, КТ и МРТ - через 6-12 месяцев.
• Осмотр окулиста для контроля зрения 1 раз в год.
• Диагностика и лечение осложнений акромегалии – сахарного диабета, артериальной гипертонии, ИБС и др.

 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
Уменьшение выраженности или исчезновение:

• головных болей, потливости, отечности лица, рук, ног
• смягчение черт лица, уменьшение размера кистей рук, стоп
• повышение трудоспособности
• нормализация уровня ИРФ-1
• восстановление нормальной секреции СТГ, подтвержденное функциональными пробами
• восстановление полей зрения

 
Критерии ремиссии акромегалии [1,2,4,5]
Полная ремиссия

• Отсутствие клинических признаков активности
• СТГ базальный < 0,4 нг/мл
• Минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ < 0,4 мкг/мл (при использовании сверхчувствительных анализов) или ˂1 мкг/мл (при использовании чувствительных анализов)
• Нормальный уровень ИРФ-1 соответственно полу и возрасту.

Отсутствие ремиссии

• Имеются клинические признаки активности
• Минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ >  1 нг/мл (> 2,7 мЕд/л)
• Повышенный уровень ИРФ-1.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
1. Необходимость верификации диагноза акромегалии и определения тактики ведения плановая госпитализация в региональное эндокринологическое отделение.
2. Оперативное лечение (трансназальная аденомэктомия под контролем нейронавигации) - плановая госпитализация в профильныенейрохирургические отделения. Сроки госпитализации -в среднем от 14 до 21 дня. 
3. Динамическое наблюдение и лечение осложнений акромегалии - плановая госпитализация в региональное специализированное эндокринологическое или терапевтическое отделение  (5 - 14 дней)*
4. Проведение больному курса гамма-терапии (6-7 недель)
 
Показания для экстренной госпитализации
В отделение нейрохирургии:

• резкое прогрессивное ухудшение зрения
• нейропатия I,III, IV, VI пары черепно-мозговых нервов в течение последних 10-14 дней
• кровоизлияние в опухоль

В отделение эндокринологии:

• проявления гипо- и пангипопитуитаризма.

1. ( Акромегалия.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.