Атопический дерматит

В клинической практике придерживаются следующей классификации АтД [6]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-5,6-9]

Диагностические критерии [1-5,8,9]

Жалобы и анамнез

Диагностические критерии АтД:
Обязательные и дополнительные диагностические критерии при АтД:
 
Для постановки диагноза АтД необходимо сочетание трех главных и не менее трех дополнительных критериев.
Комментарии: обычно манифестация АтД у детей происходит на первом году жизни. Заболевание проходит в своем развитии три стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии или переходить одна в другую.
 
Различают следующие клинические формы АтД:
 
Осложненные формы АтД.
Течение АтД часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, микотической или вирусной).
 
Физикальное обследование:
При физикальном осмотре рекомендуется проводить оценку тяжести клинических проявлений.
Оценка тяжести АтД по степени выраженности клинических проявлений:
Комментарии: оценку тяжести клинических проявлений АтД проводят по шкалам: SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASY (Eczema Area and Severity Index), SASSAD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score).
Наиболее широкое распространение получила шкала SCORAD, которая используется специалистами для оценки эффективности лечения и динамики клинических проявлений АтД (приложение 1).
 
Лабораторные исследования [1-4,7-9]:
 
Не рекомендуется использовать определение уровня IgG и его субклассов при обследовании больных с АтД для оценки сенсибилизации.
NB! результаты кожных проб и серологии IgE не являются взаимозаменяемыми; также не является правильным сопоставление показателей, полученных разными диагностическими тест-системами и лабораторными методами.
 
Инструментальные исследования: нет.
 
Показания для консультации специалистов:

• консультация аллерголога – для проведения аллергологического обследования, назначения элиминационной диеты, установления причинно-значимых аллергенов, подбора и коррекции терапии, диагностики сопутствующих аллергических заболеваний, обучения пациента и профилактики развития респираторной аллергии;
• консультация диетолога – для составления и коррекции индивидуального рациона питания;
• консультация оториноларинголога – для выявления и санации очагов хронической инфекции, ранняя диагностика и своевременное купирование симптомов аллергического ринита;
• консультация психоневролога – при выраженном зуде, поведенческих нарушениях;
• консультация психолога – для проведения психотерапевтического лечения, обучения технике релаксации, снятия стресса и модификации поведения (УД – В).

 
Диагностический алгоритм:
 

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [4,6]:
В грудном возрасте АтД нужно дифференцировать с дерматитами различной этиологии (пеленочным, перианальным, горшечным, младенческим себорейным, кандидозным), опрелостями, интертриго, везикулопустулезом, герпетиформной экземой, десквамативной эритродермией Лейнера, нарушением триптофанового обмена, синдромом Вискотта – Олдрича.
В раннем детском возрасте АтД необходимо дифференцировать со стрептодермией, дерматомикозами, строфулюсом, псориазом, чесоткой, нуммулярной экземой.
В более старшем возрасте (пубертатном) АтД дифференцируют с клиникой дерматитов (себорейного, периорального контактного аллергического), чесоткой, токсикодермией, строфулюсом, вульгарным псориазом, вульгарным ихтиозом, грибовидным микозом (ранние стадии), ограниченным нейродермитом, актиническим ретикулоидом. 
 
Дифференциальная диагностика АтД:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азатиоприн (Azathioprine)

Алклометазон (Alclometasone)

Ацикловир (Acyclovir)

Бетаметазон (Betamethasone)

Гентамицин (Gentamicin)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Дезлоратадин (Desloratadine)

Десонид (Desonide)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Клемастин (Clemastine)

Клобетазол (Clobetasol)

Клотримазол (Clotrimazole)

Лоратадин (Loratadine)

Метилпреднизолона ацепонат (Methylprednisolone aceponate)

Метотрексат (Methotrexate)

Мометазон (Mometasone)

Мупироцин (Mupirocin)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Пимекролимус (Pimecrolimus)

Преднизолон (Prednisolone)

Такролимус (Tacrolimus)

Триамцинолон (Triamcinolone)

Флуоцинолона ацетонид (Fluocinolone acetonide)

Флутиказон (Fluticasone)

Цетиризин (Cetirizine)

Циклоспорин (Cyclosporine)

Эритромицин (Erythromycin)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(J01CR) Комбинации пенициллинов (в т.ч. с ингибиторами бета-лактамаз)

(J01FA) Макролиды

(J01DC) Цефалоспорины второго поколения

(J01DB) Цефалоспорины первого поколения

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-24]
Лечение АтД должно быть комплексным и патогенетическим, включающим элиминационные мероприятия, диету, гипоаллергенный режим, местную и системную фармакотерапию, коррекцию сопутствующей патологии, обучение пациента, реабилитацию. Объем терапии при АтД определяется выраженностью клинических проявлений [1-9].
Современные принципы лечения АтД у детей и взрослых идентичны, за исключением некоторых особенностей использования фармакологических средств, связанных с возрастом ребенка и безопасностью этих препаратов.
 
Цели лечения:

• достижение клинической ремиссии заболевания;
• устранение или уменьшение воспаления и кожного зуда, предупреждение и устранение вторичного инфицирования, увлажнение и смягчение кожи, восстановление ее защитных свойств;
• профилактика развития тяжелых форм АтД и осложнений;
• восстановление утраченной трудоспособности;
• улучшение качества жизни больных. 

 
Немедикаментозное лечение:

• Режим: общий - больной не ограничен в передвижении по квартире и вне ее пределов (Приложение 2).
• Элиминация провоцирующих факторов (триггеров/аллергенов).

Уменьшение контакта с аллергеном является первым и необходимым шагом в лечении больных с атопией. Для пациентов с АтД, у которых клинически предполагается роль аллергенов, в частности бытовых и ингаляционных, необходимо осуществлять мероприятия, направленные на уменьшение воздействия клещей домашней пыли [1-9].

• Диета: рекомендована гипоаллергенная диета (УД - А).

Больные АтД должны соблюдать диету с исключением тех продуктов питания, которые вызывают раннюю или позднюю клиническую реакцию при проведении контролируемых провокационных исследований (УД – В) [1-4,9]. При пищевой аллергии элиминация причинно-значимого аллергена фактически является этиотропной терапией и определяет успех всего лечения. У этой категории больных элиминационная диетотерапия является основой комплексного лечения. Однако даже при отсутствии пищевой сенсибилизации и клинических реакций на пищу, гипоаллергенная диета у больных с АтД способствует уменьшению суммарного действия триггерных факторов, способствующих обострению кожного процесса.

• Обучающие программы: являются высокоэффективными и проводятся во многих странах в рамках «Школ для пациентов с АтД» (УД – А).

Необходимо ознакомить пациента/членов его семьи с основными этиологическими и патогенетическими представлениями об АтД с современных позиций медицины. Более детально проинформировать их о правилах ухода за кожей, о необходимости ежедневного проведения наружной противовоспалительной терапии, правильного использования питательных и увлажняющих средств с целью достижения контроля над кожными симптомами.  
Выгодные партнерские отношения помогут пациенту лучше понять свою болезнь и особенности ее лечения. Кроме того, обучение будет способствовать повышению ответственности больного, за результат назначенной врачом терапии.

• Смягчающие/увлажняющие средства (УД - А)

Увлажняющие и смягчающие средства (Приложение 3) рекомендуются в комплексной терапии АтД, так как восстанавливают целостность водно-липидного и рогового слоев эпидермиса, улучшают барьерную функцию кожи (корнеотерапия), обладают также ГКС-сберегающим эффектом и используются для достижения и поддержания контроля над симптомами заболевания [1-4,7-9].

• Фототерапия

Для лечения АтД применяют несколько методов ультрафиолетовой терапии (А) [4]:
 

Медикаментозное лечение [1-4,7-11]:
При лечении больных АтД широкое применение нашел ступенчатый подход для выбора адекватной терапии:

• каждая последующая ступень лечения является дополнением предыдущей;
• в случае присоединения инфекции к лечению необходимо добавить антисептические/антибактериальные препараты;
• при неэффективности терапии необходимо исключить нарушение комплаентности и уточнить диагноз.

 
Ступенчатая терапия больных АтД (*в возрасте старше 2 лет):
 
Общие замечания по терапии:

• Важным при лечении больных АтД является устранение триггерных факторов (психоэмоциональные нагрузки, клещи домашней пыли, плесени, смена климатических зон, экологическое неблагополучие окружающей среды, нарушение диетического режима, нарушение правил и режима ухода за кожей, нерациональное использование синтетических моющих средств, а также шампуней, мыла, лосьонов с высоким значением рH, табачный дым и др.).
• Всем больным АтД вне зависимости от тяжести, распространенности, остроты кожного процесса, наличия или отсутствия осложнений назначаются средства базового ухода за кожей.
• При ограниченном поражении кожи, при легком и среднетяжелом течении АтД при обострениях болезни назначается преимущественно наружная терапия: глюкокортикостероидные препараты для наружного применения сильной или умеренной степени активности и/или топические блокаторы кальциневрина, не исключая базовую терапию.
• После купирования обострения ТГКС и блокаторы кальциневрина отменяются и больной продолжает использовать только базовую терапию.
• При среднетяжелом течении АтД в период обострения дополнительно могут назначаться фототерапия и (по показаниям) детоксикационные средства.
• Терапия больных с тяжелым течением АтД включает помимо наружных средств системную медикаментозную терапию или фототерапию. В качестве системного лечения могут назначаться циклоспорин и/или системные глюкокортикостероидные препараты коротким курсом.
• Базисную наружную терапию продолжают вне зависимости от выбранного метода лечения.
• Вне зависимости от стадии и тяжести течения АтД при необходимости применяются дополнительные методы лечения, которые включают в себя антигистаминные препараты, антибактериальные, противовирусные, антимикотические средства. На всех этапах ведения больных рекомендовано осуществление обучающих программ психореабилитационной направленности.
• Больные АтД требуют динамического наблюдения с регулярной оценкой остроты, тяжести и распространенности кожного процесса во время каждого визита к врачу. Терапия может меняться как с усилением (переход на более высокую ступень лечения) при утяжелении клинических проявлений, так и с применением более щадящих методов терапии (понижение ступени лечения) в случае положительной динамики заболевания.
• В лечении детей, больных АтД, следует использовать исключительно те средства и методы терапии, которые разрешены к применению в детской практике в соответствии с возрастом ребенка. Предпочтительными являются лекарственные формы в виде крема и монокомпонентные наружные средства: топические ГКС, ингибиторы кальциневрина.
• Комбинированные ГКС препараты, содержащие антибактериальные и/или антимикотические компоненты, показаны только при клиническом и/или лабораторном подтверждении бактериальной и/или грибковой инфекции. Необоснованное применение многокомпонентных наружных средств может способствовать развитию дополнительной сенсибилизации у детей.

 
Перечень основных лекарственных средств (100% вероятность применения):
Наружная терапия: является обязательной и важной частью комплексного лечения АтД. Она должна проводиться дифференцированно с учетом патологических изменений кожи (приложение 4).

• Целью наружной терапии АтД является не только купирование воспаления и зуда, но и восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей.
• Наружные противовоспалительные препараты наносят непосредственно на очаги поражения кожи и прекращают применение в случае разрешения процесса.
• В последнее время рекомендуют метод проактивного лечения: длительное использование малых доз топических противовоспалительных препаратов на пораженные участки кожи в сочетании с применением эмолентов на весь кожный покров и регулярное посещение дерматолога для оценки состояния кожного процесса [10,11].

 
Топические глюкокортикостероидные препараты: являются препаратами первой линии для лечения обострений АтД, а также препараты стартовой терапии при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания.

• ТГКС обладают выраженным эффектом в отношении кожного процесса по сравнению с плацебо-эффектом (УД – A), особенно при использовании их с помощью влажно-высыхающих повязок (УД - A).
• Проактивная терапия ТГКС (использование 2 раза в неделю под контролем в течение длительного времени) помогает снизить вероятность обострения АтД (УД - A). ТГКС могут быть рекомендованы в начальной стадии обострения АД для уменьшения зуда (УД - А) [1-4, 7-11].
• Назначение коротких курсов (3 дня) сильнодействующих ТГКС у детей столь же эффективно, как и длительное применение (7 дней) слабых ТГКС.
• ТГКС классифицируют по составу действующих веществ (простые и комбинированные), а также по силе противовоспалительной активности.

 
 
Особые ситуации
Беременность и лактация.
ТГКС не оказывают тератогенного действия и назначаются короткими курсами в период обострения АтД у беременных. Следует использовать препараты с наименьшей биодоступностью для максимального снижения опасности системного действия.
 
Особенности назначения ТГКС у детей.
При выборе ТГКС следует, помнит о том, что большинство детей страдают легкой или средней тяжести АтД, поэтому для них наиболее приемлемым препаратом выступает гидрокортизон или его производное. Лучше использовать крем, если «влажная» экзема; только при очень сухой коже и в ветреную/морозную погоду назначают мазевую форму ТГКС. На лицо следует наносить только эмульсию или лосьон [1-4,9].
Детям до 1 года назначение очень сильных ТГКС (клобетазола пропионат) противопоказано. При лечении АтД преимущественно следует назначать высокоэффективные ТГКС с высоким профилем безопасности: гидрокортизона 17-бутират, метилпреднизолона ацепонат 0,1%, мометазона фуроат  0,1% и т.п.
 
Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК).

• Ингибиторы кальциневрина для наружного применения являются альтернативой ТГКС и препаратами выбора при лечении АтД на чувствительных участках тела (лицо, шея, кожные складки).
• Также применение этих препаратов рекомендуется в тех случаях, когда у пациента отсутствует эффект от наружной терапии с использованием ТГКС. Препараты могут использоваться в комбинации с ТГКС.
• У пациентов подросткового возраста с АтД среднетяжелого и тяжелого течения рекомендована тактика проактивной терапии - с использованием ТГКС (преимущественно средней силы) и ТИК.
• Топические ингибиторы кальциневрина могут быть рекомендованы для снижения зуда у больных АтД [1-4, 9,12-14].

 
 
Особые ситуации
Беременность и лактация.
Данных по использованию ТИК при беременности и лактации недостаточно. Пимекролимус с осторожностью применяют в эти периоды (полностью исключая нанесение на область молочных желез при грудном вскармливании). Такролимус на сегодняшний день не рекомендуется при беременности и лактации.
Особенности применения ТИК у детей.
Пимекролимус и такролимус разрешены к применению с 2-х лет.
Лечение такролимусом необходимо начинать с нанесения 0,03% мази 2 раза в сутки. Продолжительность лечения по данной схеме не должна превышать трех недель. В дальнейшем частота применения уменьшается до одного раза в сутки, лечение продолжается до полного регресса очагов поражения. При отсутствии положительной динамики в течение 14 дней необходима повторная консультация врача для уточнения дальнейшей тактики терапии.
Через 12 месяцев поддерживающей терапии (при использовании такролимуса 2 раза в неделю) следует временно отменить препарат и затем рассмотреть вопрос о необходимости продолжения поддерживающей терапии.
 
Системная терапия [1-4,9].
Если фототерапия противопоказана, неэффективна или недоступна, следует рассмотреть системные препараты. Они должны использоваться осторожно практикующими специалистами, хорошо разбирающимися в их применении, поскольку каждый из них связан с потенциальными серьезными побочными эффектами и требует регулярного клинического и лабораторного мониторинга [1-4]. Доступные в настоящее время системные агенты включают системные кортикостероиды, циклоспорин А, метотрексат, азатиоприн и микофенолат мофетил [1-3,9]. Кроме системных кортикостероидов, все они используются не по назначению при АтД.
 
Системные глюкокортикостероидные препараты [1-4,9].
Системные глюкокортикостероидные препараты используют в терапии больных АтД только для купирования обострений при тяжелом течении заболевания у взрослых лиц и крайне редко - у детей [1-4,9]. Такая тактика назначения связана в первую очередь с возможностью развития обострения заболевания после отмены препарата. Также при длительном приеме системных ГКС препаратов повышается вероятность развития побочных эффектов.
 
 
Особые ситуации
Особенности применения системных глюкокортикостероидных препаратов у детей.
Системные ГКС препараты показаны только при тяжелых формах АтД и/или универсальном поражении кожи. Препараты применяют из расчета по преднизолону 0,5-1 мг на кг массы тела в сутки совместно с препаратами калия (УД - D).
 
Системные иммунодепрессанты [1-3, 9, 15-20]
В качестве системной терапии тяжелых форм АтД препаратом выбора первой линии является циклоспорин, второй – азатиоприн, третьей линии – метотрексат [1-3,9].
Метотрексат, азатиоприн и микофеноловая кислота являются антиметаболитными препаратами, которые действуют как антагонист фолата, аналог пурина и ингибитор синтеза пурина, соответственно. 
 
 
Биологические препараты [1-3, 23,24]:
Показанием к назначению терапии с применением биологических препаратов являются тяжелые формы АтД, резистентные к местному и системному лечению (УД - С).
В терапии АтД были апробированы омализумаб, ритуксимаб, устекинумаб, эфализумаб и др. Однако наиболее перспективным в лечении АтД среди биологических препаратов можно отнести блокатор субъединицы Į-рецептора ИЛ-4альфа – дупилумаб.
 
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):  
Наружное лечение.                       
 
Системная терапия
 
Антигистаминные средства [1-4,9].
Антигистаминные препараты рекомендуются для лечения больных АтД, хотя достоверные исследования об эффективности антигистаминных препаратов при АтД, отсутствуют [1-4,9].
 
 
Дезинтоксикационные средства [9]:

• Дезинтоксикационные и гипосенсибилизирующие средства применяются в терапии АтД в качестве дополнительного лечения. Могут быть рекомендованы у взрослых для лечения больных АтД, хотя достоверные исследования об эффективности указанных препаратов при АтД, отсутствуют.
• Натрия хлорид 200 - 400 мл внутривенно капельно со скоростью 40 - 60 капель в минуту, на курс 3-5 вливаний.

 
Антибактериальная терапия [1-3,9].
Системная антибактериальная терапия.
Системная антибактериальная терапия назначается при распространенном вторичном инфицировании очагов поражения при АтД (УД - В) [1-3,9].
Общие принципы назначения системной антибактериальной терапии:

• До назначения системных антибактериальных препаратов рекомендовано проведение микробиологического исследования с целью идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибактериальным препаратам.
• До получения результатов микробиологического исследования в большинстве случаев начинают лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия, активными в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей, в первую очередь S. aureus.
• С высокой эффективностью применяются ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины первого или второго поколения, макролиды.
• Продолжительность системной антибактериальной терапии составляет 7-10 дней.

 
Противовирусная терапия [1-3,9]:
Системные противовирусные препараты.
Одним из тяжелых и жизнеугрожающих осложнений АтД является развитие герпетической экземы Капоши при инфицировании кожи вирусом простого герпеса I типа, которое требует назначения системной противовирусной терапии с использованием ацикловира или других противовирусных препаратов.
Особенности терапии системными противовирусными препаратами у детей.
Для лечения герпетической экземы Капоши у детей рекомендуется назначение системного противовирусного препарата - ацикловира.
Ацикловир (УД – С) назначается:

• 200 мг перорально 5 раз в сутки детям старше 2 лет, по 100 мг 5 раз в сутки детям младше 2 лет в течение 10 дней;

или

• внутривенно из расчета 5 -10 мг на кг массы тела в сутки каждые 8 часов в течение 10 дней.

В случае диссеминированного процесса, сопровождающегося общими явлениями (повышение температуры тела, явления тяжелой интоксикации), необходима госпитализация ребенка в стационар с наличием боксированного отделения.

• В случае поражения глаз рекомендовано применять глазную мазь ацикловира, которая закладывается в нижний конъюнктивальный мешок 5 раз в день. Лечение продолжают на протяжении не менее 3 дней после купирования симптомов.

 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение по месту жительства у дерматолога, в процессе которого решаются вопросы поддерживающей терапии, минимизация побочных эффектов от проводимого лечения, осуществление постоянного базового ухода за кожей, элиминация провоцирующих факторов.
 
Индикаторы эффективности лечения:

• разрешение высыпаний на коже;
• отсутствие появления новых высыпаний;
• эпителизация эрозий;
• достижение ремиссии процесса на коже;
• повышение качества жизни.  

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Алгоритм ведения пациента с АтД:


Немедикаментозное лечение: не отличается от аналогичного в амбулаторных условиях (смотри Амбулаторный уровень).
 
Медикаментозное лечение:
Перечень ЛС и объем терапии при АтД в стационаре не отличается от аналогичного в амбулаторных условиях (смотри Амбулаторный уровень).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

• отсутствие эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях;
• тяжелое течение АтД, требующее системной терапии;
• присоединение вторичной инфекции, не купируемое в амбулаторных условиях;
• развитие вирусной инфекции (герпетическая экзема Капоши).

Показания для экстренной госпитализации:

нет.

1. ( Атопический_дерматит.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.