Протокол специализированной медицинской помощи детям младшего и среднего школьного возраста (7-14 лет), зависимых от опиоидов. Вторая стадия формирования зависимости

F11.2 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости.

1. Биологические: ранний возраст начала употребления ПАВ, наследственная предрасположенность, коморбидная психопатическая структура личности, мужской пол.

2. Социальные: низкий уровень жизни, школьная дезадаптация, отсутствие адекватной информации о последствиях употребления ПАВ, дисфункциональные семейные отношения.

3. Этно-культуральные: высокая распространенность традиций по употреблению психоактивных веществ; терпимое отношение микросоциума к употреблению ПАВ.

Амбулаторное наблюдение

Показания к амбулаторному наблюдению

Критерии включения в группу диспансерного учета несовершеннолетних, зависимых от опиоидов:

1. Специфические проявления: сформированная зависимость от опиоидов (с учетом возрастных особенностей).

2. Психопатологические расстройства:

- расстройства поведения - выраженная конфликтность, агрессивность, психопатоподобное поведение, девиантное и делинквентное поведение;

- эмоциональные расстройства - тревожные, субдепрессивные, депрессивные состояния, перепады настроения;

- расстройства влечения - уходы из дома до нескольких суток, бродяжничество, зависимость от компьютерных игр.

3. Социальные расстройства:

- академическая неуспеваемость, не аттестация по нескольким предметам, отчисление из учебного заведения из-за неуспеваемости;

- продолжительные пропуски занятий в учебных заведениях;

- выраженные сложности коммуникации с родителями, педагогами или сверстниками.

Примечание: включение несовершеннолетнего пациента в группу диспансерного учета осуществляется при наличии не менее одного признака в каждом разделе.

Необходимый объем исследований в течение амбулаторного наблюдения:

1. Эпикриз взятия на диспансерный учет.

2. Заключение психолога.

3. Анализ крови на RW (реакция Вассермана или микрореакция с 14 лет, до 14 лет - при наличии сексуальных контактов в анамнезе) - 1 раз в 3 месяца.

4. Исследование крови на предмет наличия ВИЧ (1 раз в 3 месяца).

5. Консультация и заключение врача-инфекциониста - по показаниям при наличии патологии.

6. Флюорография органов грудной клетки с 12-летнего возраста - 1 раз в год. Обзорная рентгенография до 12-летнего возраста при наличии патологии органов грудной клетки - по показаниям.

7. Консультация и заключение врача-фтизиатра в случае наличия патологии органов грудной клетки по результатам исследования флюорографии - по показаниям.

8. Годовой эпикриз (заключение на конец года).

Критерии диагностики

Диагностические критерии F11.2: диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии 3 или более ниже перечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени в прошлом году:

1. Выраженная потребность принять психоактивное вещество (у детей не дифференцирована, отсутствует четкое оформление психического компонента влечения к опиоидам).

2. Нарушение способности контролировать прием вещества, т.е. начало употребления, окончание или дозировки употребляемых веществ.

3. Физиологическое состояние отмены, при котором прием вещества прекращается или уменьшается. Особенностью проявлений в детском возрасте является сравнительно более быстрое развитие основных симптомов отмены (по сравнению с подростками и взрослыми потребителями); период острых сомато-вегетативных проявлений короче, сравнительно меньшая дифференцированность и степень выраженности симптомов абстиненции; преобладание дисфункций эмоциональной сферы (эмоциональная лабильность, дисфория, атипичные депрессивные реакции); преобладание астенических проявлений.

4. Признаки толерантности (увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами) у детей появляются быстрее, чем у подростков и взрослых пациентов.

5. Прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления опиоидов; увеличение времени, необходимого для приобретения, приема вещества или восстановления после его действия. Спецификой формирования изменения личности и поведения при употреблении опиоидов в детском возрасте является наличие следующих особенностей: частые уходы из дома, бродяжничество; эмоциональное уплощение, прогрессирующее снижение целенаправленной психической активности; прогрессирующее угасание жизненных интересов, конструктивных поведенческих навыков.

6. Продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия как физические, так и психические.

Перечень основных диагностических мероприятий

Клиническая диагностика

 Кратность исследования - частота исследования в течение данного этапа.

Коэффициент соотношения - распространенность случаев пациентов в % соотношении к общему числу пациентов (например, 100% случаев - коэффициент соотношения 1,0; 10% - 0,1).

Примечание: кратность наблюдения зависит от состояния пациента. В случае положительной динамики состояния пациента, частота наблюдения соответствует данным в таблице. В случае отсутствия положительной динамики, кратность наблюдения соответствует первому году наблюдения.

Лабораторная диагностика

Психологическая диагностика

Примечание: психологическая диагностика проводится раз в год, а так же при завершении программы, с целью отслеживания динамики психологического состояния пациента.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий

Клиническая диагностика

Примечание: кратность исследования может меняться в зависимости от тяжести сопутствующей соматической или психической патологии.

Психологическая диагностика

Примечание: психологическая диагностика проводится раз в год, а также при завершении программы, с целью отслеживания динамики психологического состояния пациента.

15. Тактика лечения

15.1 Основные лечебно-реабилитационные мероприятия этапа:

- обеспечение контроля над употреблением препаратов группы опия и других психоактивных веществ;

- противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к опиоидам;

- программы психолого-социальной поддержки;

- жилищные программы (при необходимости инициация вопросов об определении места проживания ребенка и т. п.);

- программа социальной помощи несовершеннолетним (по мере необходимости инициация вопросов оформления социальных пособий и т п.);

- программы правовой (юридической) защиты (при необходимости инициация вопросов оформления опекунства, инициация вопросов о защите прав при жестоком обращении с детьми и т. п.);

- участие пациента в учебных (образовательных) программах;

- противорецидивные социально-психологические тренинги;

- семейная психотерапия с участием пациента, родительские тренинги.

15.2 Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

- повышение учебной мотивации;

- актуализация и закрепление механизмов устойчивости к срыву, рецидиву заболевания;

- формирование активности, инициативности;

- стабилизация нормативных семейных отношений.

15.3 В случае актуализации патологического влечения к психоактивному веществу, выраженности поведенческих и аффективных расстройств, а также с целью лечения интеллектуально-мнестических и астенических проявлений возможна медикаментозная коррекция в амбулаторных условиях (при обеспечении контроля за пациентом со стороны родителей (ЗДЛ, опекунов и т. д.) либо плановая госпитализация в стационар (круглосуточный или дневной). Обоснованием для госпитализации на 3-м этапе является необходимость в проведении противорецидивных мероприятий в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к ПАВ.

15.4 Терапия патологического влечения к препаратам группы опия в постабстинентный период

В случаях обострения синдрома патологического влечения назначаются препараты, подавляющие влечение к наркотикам и корригирующие связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Клинические особенности проявления влечения к препаратам группы опия у несовершеннолетних (мало дифференцировано, отсутствует четкое оформление психического компонента) предоставляют возможность назначения в большинстве случаев одного препарата, выбор которого определяется врачом психиатром-наркологом в каждом конкретном случае.

а) Антиконвульсанты (при легкой и средней степени тяжести патологического влечения): карбомазепин обладает вегетостабилизирующим и нормотимическим действием. Начальная доза 100 мг/сутки в 2-3 приема, в течение двух дней дозу препарата постепенно увеличивают с акцентом на вечернее время в следующих возрастных дозировках - до 10 лет - 0,2-0,4; от 10 до 15 лет - 0,2-0,6 г в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, через 2-3 дня - утренней дозы и еще через 2-3 дня - вечерней.

б) Нейролептики (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения):

- Предпочитаемый препарат - тиоридазин (сонопакс). Данный препарат обладает вегетостабилизирующим, снотворным, анальгезирующим, анксиолитическим и седативным эффектами. Детям и подросткам подбор суточной дозы осуществляется в течение 3-5 дней в соответствии с возрастом. Максимальная суточная доза: до 8 лет - 40 мг/сутки; от 9 до 15 лет - до 100 мг/в сутки в 2-3 приема. Длительность лечения до 8 недель. Максимальный терапевтический эффект достигается через 6 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя.

- Галоперидол (сенорм) - при выраженном влечении к ПАВ, сопровождающемся аффективными и поведенческими расстройствами. Начальная суточная доза при отсутствии выраженного возбуждения составляет у детей и подростков 6-15 лет 0,00075-0,0015 г (0,75-1,5 мг). Принимают в три приема через полчаса после еды. Ежедневно дозу увеличивают на 0,0025-0,001 г до получения терапевтического эффекта. Стараться назначать в дозах, не требующих затем коррекции противопаркинсоническими препаратами. Терапевтическая суточная доза около 0,005 - 0,0075 (5-7 мг). Продолжительность лечения 1-2 недели.

- Хлорпромазин (аминазин) - при психомоторном возбуждении; при приеме внутрь детям в возрасте 6-12 лет - 1/3 или ½ дозы для взрослых (до 0,075 г) в 3-4 приема. Стараться назначать в дозах, не требующих затем коррекции противопаркинсоническими препаратами. Продолжительность лечения 1-2 недели.

в) Антидепрессанты (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения). Оказывают не только антидепрессивное действие, но и нивелируют раздражительность, агрессию, коррегируют поведение (смягчаются проявления социальной дезадаптации), нормализуют сон:

- Флувоксамин (феварин) - детям с 8 лет и подросткам начальная доза 25 мг/сутки на 1 прием. Поддерживающая доза 25-100 мг/сутки, суточная доза не более 100 мг. Суточную дозу 100 мг рекомендуется разделять на 2-3 приема. Продолжительность терапии до 2 недель. Долгосрочные эффекты избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина не изучены.

- Амитриптиллин - для приема внутрь лечение начинают с 6,25 мг на ночь. В течение 5-6 дней дозу индивидуально увеличивают в зависимости от возраста. До 7 лет - суточная доза составляет до 37,5 мг, с 8 до 15 лет - 50-62,5 мг, с 15 до 18 лет до 100 мг в сутки (большая часть дозы принимается на ночь). При купировании клинических проявлений дозу постепенно снижают до средних доз и продолжают такую терапию в течение 2-3 недель.

15.5 Терапия астенического (неврастенического) синдрома, коррекция интеллектуально-мнестических расстройств

С целью уменьшения повышенной утомляемости, раздражительности, истощаемости, лабильности эмоциональных реакций, а также для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций (ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности и пр., что неизбежно влечет за собой проблемы, связанные с обучением, работой, участием в групповых психотерапевтических сессиях и т.д.) назначают лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение, седативные, анксиолитические и общеукрепляющие средства.

а) Лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение. Не рекомендуется назначение данных препаратов в остром периоде абстинентных проявлений, в связи с актуализацией патологического влечения. Продолжительность курса лечения до 1 месяца:

- Пирацетам (ноотропил, луцетам) 5-10 мл 20% раствора в/в капельно в течение 5-10 дней с дальнейшим переводом на пероральный прием в суточной дозе 0,8 - 1,2 г в 2-3 приема (утром и днем).
- Гинкго Билоба (танакан) по 1 капсуле 2 раза в день.

- Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови (актовегин) до 14 лет 3 мл, с 15 лет по 5 мл в/в капельно.
- Винпоцетин (кавинтон) 8-10 мг/кг в сутки в 5% растворе глюкозы с переходом через 10 дней на пероральный прием по 0,5-1 мг/кг в сутки.
- Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи (церебролизин) 0,1 мл/кг (2,0-3,0 мл) в три приема после еды.

б) Витамины назначают в соответствующих возрастных дозировках (см. п.п. 16.1, 16.2) курсом от 10 до 30 дней. Возможен как пероральный прием, так и парентеральное введение: аскорбиновая кислота (витамин С), пиридоксин (В6), тиамин (В1), токоферола ацетат (Е), тиоктовая кислота (альфа-липоевая кислота).

в) Седативные и анксиолитические препараты назначаются в соответствующих возрастных дозировках на 3-5 дней (см. п. 15.8).

15.6 Терапия аффективных расстройств (субдепрессии, депрессии, дистимии или дисфории, тревожные расстройства)

Для нормализации настроения, снижения тревожности, эмоциональной лабильности, апатии, тоскливости, обострения влечения к психоактивным веществам и пр.

Препаратами выбора являются:

- антиконвульсанты: карбамазепин (схема назначения см. п. 15.4);

- анксиолитики и снотворные лекарственные средства: диазепам (схема назначения см. п. 15.8);

- антидепрессанты: амитриптиллин, флувоксамин (феварин), сертралин (золофт, зосерт) (схема назначения см. п. 15.4);

- нейролептики: тиоридазин (сонопакс) (схема назначения см. п. 15.4).

15.7 Терапия поведенческих расстройств

Для лечения импульсивных и агрессивных проявлений у детей с проблемами поведения, препаратами выбора являются:

- нейролептики - корректор поведения: тиоридазин (схема назначения см. п. 15.4);

- антиконвульсанты: карбамазепин (схема назначения см. п. 15.4).

15.8 Алгоритм терапии диссомний (нарушений сна)

Возможно использование препаратов, седативный эффект которых является сопутствующим, одно-трехкратно в разовой дозировке на ночь: димедрол 0,5 -1 таблетку (0,05), супрастин 1 таблетку (0,025).

Анксиолитики и снотворные лекарственные средства. Использование транквилизаторов в детско-подростковой практике рекомендуется использовать с большой осторожностью в связи с частым развитием привыкания к ним. Препараты назначаются в минимально эффективных дозировках, курсом не более 5 дней.

Диазепам. Начинают с ½ разовой дозы в зависимости от возраста 0, 001-0, 0025 г (1-2,5 мг), постепенно ее увеличивая. Максимальные суточные дозы: от 7 лет и старше - 0, 008-0, 01 г (8-10 мг). Суточная доза в 2-3 приема; продолжительность курса лечения 2-3 дня.

В случае отсутствия эффекта в течение 5 дней целесообразно отменить снотворные и перейти на прием нейролептиков - левомепромазин (тизерцин) в разовой дозе для детей до 8 лет - 10-15 мг, с 9 лет и старше - индивидуально до 50 мг на ночь. Продолжительность лечения 3-5 дней.

Антидепрессанты: флувоксамин (феварин) - детям с 8 лет и подросткам в разовой дозе 25 мг-50 мг на ночь.

16. Медикаменты, рекомендуемые для назначения в амбулаторных условиях

16.1 Перечень основных медикаментов

16.2 Перечень дополнительных медикаментов

17. Психотерапевтические технологии
 

17.1 Перечень основных методов психотерапии

17.2 Перечень дополнительных методов психотерапии

18. Критерии эффективности лечения:

- полное воздержание от употребления препаратов группы опия и других психоактивных веществ;

- редукция влечения к опиоидам;

- повышение социальной компетентности (рост участия ребенка в школьной деятельности, посещаемости, снижение числа прогулов, снижение числа случаев вызовов в детские правоохранительные органы) и академической успеваемости;

- снижение уровня семейной дисфункции, улучшение детско-родительских отношений и отношений между братьями и сестрами. 

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.