Протокол специализированной медицинской помощи несовершеннолетним (12-18 лет), злоупотребляющим опиоидами и зависимых от них (стационар, этап №2)

Классификация (согласно МКБ-10)

F11.1 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов с вредными последствиями.

F11.2 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости. 

1. Биологические: ранний возраст начала употребления ПАВ, наследственная предрасположенность, коморбидная психопатическая структура личности, мужской пол.

2. Социальные: низкий уровень жизни, школьная дезадаптация, отсутствие адекватной информации о последствиях употребления ПАВ, дисфункциональные семейные отношения.

3. Этно-культуральные: высокая распространенность традиций по употреблению психоактивных веществ; терпимое отношение микросоциума к употреблению ПАВ.

Критерии диагностики

Диагностические критерии пагубного (с вредными последствиями) употребления F11.1:

1. Отчетливое подтверждение того, что прием вещества вызывает непосредственно соматические или психические проблемы, включая ограничение мыслительных функций, поведенческие отклонения, которые могут привести к инвалидизации или снижению социального приспособления.

2. Вредное последствие должно быть четко определено.

3. Стереотип приема вещества сохраняется, по меньшей мере, в течение месяца или повторяется в течение последнего года.

Диагноз выставляется в тех случаях, когда классических признаков зависимости у несовершеннолетнего пациента не обнаруживается. Вместе с тем присутствует злоупотребление опиоидами, то есть начальный этап формирования зависимости.

Диагностические критерии F11.2
Диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии 3 или более ниже перечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени в прошлом году:

1. Выраженная потребность принять психоактивное вещество (у детей не дифференцирована, отсутствует четкое оформление психического компонента влечения к опиоидам).

2. Нарушение способности контролировать прием вещества, т.е. начало употребления, окончание или дозировки употребляемых веществ.

3. Физиологическое состояние отмены, при котором прием вещества прекращается или уменьшается. Особенностью проявлений в детском возрасте является сравнительно более быстрое развитие основных симптомов отмены (по сравнению с подростками и взрослыми потребителями); период острых сомато-вегетативных проявлений короче, сравнительно меньшая дифференцированность и степень выраженности симптомов абстиненции; преобладание дисфункций эмоциональной сферы (эмоциональная лабильность, дисфория, атипичные депрессивные реакции); преобладание астенических проявлений.

4. Признаки толерантности (увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами) у детей появляются быстрее, чем у подростков и взрослых пациентов.

5. Прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления опиоидов, увеличение времени, необходимого для приобретения, приема вещества или восстановления после его действия. Спецификой формирования изменения личности и поведения при употреблении опиоидов в детском возрасте является наличие следующих особенностей: частые уходы из дома, бродяжничество; эмоциональное уплощение, прогрессирующее снижение целенаправленной психической активности; прогрессирующее угасание жизненных интересов, конструктивных поведенческих навыков.

6. Продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия как физические, так и психические.

Перечень основных диагностических мероприятий

Клиническая диагностика 

Где:
-  кратность исследования - частота исследования в течение данного этапа;

- коэффициент соотношения - распространенность случаев пациентов в % соотношении к общему числу пациентов (например, 100% случаев - коэффициент соотношения 1,0; 10% - 0,1).

Лабораторная диагностика

Примечание: в случае перевода пациента с первого этапа, обследование (повторное) проводится при завершении лечения на данном (втором) этапе, либо по показаниям.

Функциональная диагностика

Примечание: в случае перевода пациента с первого этапа, обследование (повторное) проводится при завершении лечения на данном (втором) этапе.

Психологическая диагностика

Примечание: в случае перевода пациента с первого этапа, повторное психологическое обследование проводится при завершении настоящего (второго) этапа.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий

Клиническая диагностика

 * - кратность исследования может меняться в зависимости от тяжести сопутствующей соматической или психической патологии.

Лабораторная диагностика

Психологическая диагностика

Примечание: в случае перевода пациента с первого этапа лечения, повторное психологическое обследование проводится при завершении настоящего (второго) этапа. 

15. Тактика лечения
 

15.1 Основные лечебно-реабилитационные мероприятия этапа.

В отношении пациента:

- обеспечение контроля над употреблением опиоидов и других психоактивных веществ;

- противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к препаратам группы опия;
- психотерапевтическая работа в формате мультимодальной терапии в индивидуальном или групповом режиме с целью формирования свойств антинаркотической устойчивости - психологического здоровья, максимально возможных на разных возрастных этапах развития пациентов;

- программа социально-психологических тренингов, направленных на развитие навыков коммуникативности, ассертивности и эффективного копинг-поведения, а также на формирование адекватной самооценки и связанного с ней уровня притязаний; половую и социальную самоидентификацию (я - брат, сестра, ученик и т. д.); на познание своих качеств, способностей, возможностей, умений, потребностей, мотивов, любимых занятий, близких людей и т.п., формирование навыков выбора и ответственности; коррекцию либо формирование системы ценностей, основанной на самооценке и самопринятии ребенка;

- мотивация на активное участие в лечебно-реабилитационном процессе детей, зависимых или злоупотребляющих опиоидами;

В отношении семьи:

- мотивация на активное участие в лечебно-реабилитационном процессе родителей (ЗДЛ, опекунов и.т.д.) детей, зависимых или злоупотребляющих препаратами группы опия в ходе мотивационного консультирования;

- программа социально-психологических тренингов для родителей, направленных на изменение внутрисемейных отношений, взаимодействий, установок и стиля общения;

- семейная психотерапия с участием пациента.

Школьная реадаптация:

- мотивация школьных педагогов на сотрудничество по созданию благоприятного микроклимата для успешного проведения реабилитационных мероприятий;

- проведение информационных семинаров для школьных учителей и воспитателей, направленных на расширение знаний о медицинских и социально- психологических последствиях зависимостей, необходимости создания в образовательном учреждении атмосферы, благоприятной для дальнейшего конструктивного развития детей и подростков;

- включение пациента в процесс общего образования с учетом психических и психологических особенностей пациента;

- проведение тренингов для педагогов, обучающих навыкам оказания психологической поддержки детям, злоупотребляющих токсическими веществами (летучими растворителями) и зависимым от них, с целью профилактики «срывов» и контролю их состояния.

15.2 Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

- актуализация и дальнейшее формирование нормативного личностного статуса, нормативной системы ценностей, позитивного жизненного сценария;

- редукция и блокирование патологического влечения к опиоидам;

- развитие и закрепление свойств антинаркотической устойчивости - психологического здоровья;

- формирование и закрепление механизмов устойчивости к срыву, рецидиву заболевания;

- повышение учебной мотивации;

- развитие нормативных семейных отношений.

15.3 Терапия патологического влечения к препаратам группы опия в постабстинентный период

В случаях обострения синдрома патологического влечения назначаются препараты, подавляющие влечение к наркотикам и корригирующие, связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Клинические особенности проявления влечения к препаратам группы опия у несовершеннолетних (мало дифференцировано, отсутствует четкое оформление психического компонента) предоставляют возможность назначения в большинстве случаев одного препарата, выбор которого определяется врачом психиатром-наркологом в каждом конкретном случае:

а) Антиконвульсанты (при легкой и средней степени тяжести патологического влечения): карбомазепин обладает вегетостабилизирующим и нормотимическим действием. Начальная доза 100 мг/сутки в 2-3 приема, в течение двух дней дозу препарата постепенно увеличивают с акцентом на вечернее время в следующих возрастных дозировках - до 10 лет - 0,2-0,4; от 10 до 15 лет 0,2-0,6 г в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, через 2-3 дня утренней дозы, и еще через 2-3 дня вечерней.

б) Нейролептики (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения):

- Предпочитаемый препарат - тиоридазин (сонопакс). Данный препарат обладает вегетостабилизирующим, снотворным, анальгезирующим, анксиолитическим и седативным эффектами. Детям и подросткам подбор суточной дозы осуществляется в течение 3-5 дней в соответствии с возрастом. Максимальная суточная доза: до 8 лет - 40 мг/сутки; от 9 до 15 лет - до 100 мг/в сутки в 2-3 приема. Длительность лечения до 8 недель. Максимальный терапевтический эффект достигается через 6 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя.

- Галоперидол (сенорм) при выраженном влечении к ПАВ, сопровождающемся аффективными и поведенческими расстройствами. Начальная суточная доза при отсутствии выраженного возбуждения составляет у детей и подростков 6-15 лет 0,00075-0,0015 г (0,75-1,5 мг). Принимают в три приема через полчаса после еды. Ежедневно дозу увеличивают на 0,0025-0,001 г до получения терапевтического эффекта. Стараться назначать в дозах, не требующих затем коррекции противопаркинсоническими препаратами. Терапевтическая суточная доза около 0,005-0,0075 (5-7 мг). Продолжительность лечения 1-2 недели.

- Хлорпромазин (аминазин) - при психомоторном возбуждении при приеме внутрь детям в возрасте 6-12 лет 1/3 или ½ дозы для взрослых (до 0,075 г) в 3-4 приема. Стараться назначать в дозах, не требующих затем коррекции противопаркинсоничесими препаратами. Продолжительность лечения 1-2 недели.

в) Антидепрессанты (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения). Оказывают не только антидепрессивное действие, но и нивелируют раздражительность, агрессию, корригируют поведение (смягчаются проявления социальной дезадаптации), нормализуют сон:

- Флувоксамин (феварин) - детям с 8 лет и подросткам начальная доза 25 мг/сутки на 1 прием. Поддерживающая доза 25-100 мг/сутки, суточная доза не более 100 мг. Суточную дозу 100 мг рекомендуется разделять на 2-3 приема. Продолжительность терапии до 2 недель. Долгосрочные эффекты избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина не изучены.

- Амитриптиллин - для приема внутрь лечение начинают с 6,25 мг на ночь. В течение 5-6 дней дозу индивидуально увеличивают в зависимости от возраста. До 7 лет - суточная доза составляет до 37,5 мг, с 8 до 15 лет - 50-62,5 мг, с 15 до 18 лет до 100 мг в сутки (большая часть дозы принимается на ночь). При купировании клинических проявлений дозу постепенно снижают до средних доз и продолжают такую терапию в течение 2-3 недель.

15.4 Терапия астенического (неврастенического) синдрома, коррекция интеллектуально-мнестических расстройств

С целью уменьшения повышенной утомляемости, раздражительности, истощаемости, лабильности эмоциональных реакций, а также для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций (ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности и пр., что неизбежно влечет за собой проблемы, связанные с обучением, работой, участием в групповых психотерапевтических сессиях и т.д.) назначают лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение, седативные, анксиолитические и общеукрепляющие средства.

а) Лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение. Не рекомендуется назначение данных препаратов в остром периоде абстинентных проявлений, в связи с актуализацией патологического влечения. Продолжительность курса лечения до 1 месяца:

- Пирацетам (ноотропил, луцетам) 5-10 мл 20% раствора в/в капельно в течение 5-10 дней с дальнейшим переводом на пероральный прием в суточной дозе 0,8 - 1,2 г в 2 - 3 приема (утром и днем). Гинкго Билоба (танакан) по 1 капсуле 2 раза в день;

- Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови (актовегин) до 14 лет 3 мл, с 15 лет по 5 мл в/в капельно; винпоцетин (кавинтон) 8-10 мг/кг в сутки в 5% растворе глюкозы с переходом через 10 дней на пероральный прием по 0,5-1 мг/кг в сутки; комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи (церебролизин) 0,1 мл/кг (2,0 - 3,0 мл) в три приема после еды;

б) Витамины назначают в соответствующих возрастных дозировках (см. п.п. 16.1, 16.2) курсом от 10 до 30 дней. Возможен как пероральный прием, так и парентеральное введение: аскорбиновая кислота (витамин С), пиридоксин (В6), тиамин (В1), токоферола ацетат (Е), тиоктовая кислота (альфа-липоевая кислота).

в) Седативные и анксиолитические препараты назначаются в соответствующих возрастных дозировках на 3-5 дней (см. п. 15.7).

15.5 Терапия аффективных расстройств (субдепрессии, депрессии, дистимии или дисфории, тревожные расстройства).

Для нормализации настроения, снижения тревожности, эмоциональной лабильности, апатии, тоскливости, обострения влечения к психоактивным веществам и пр., препаратами выбора являются:

- антиконвульсанты: карбамазепин (схема назначения см. п. 15.3);

- анксиолитики и снотворные лекарственные средства: диазепам (схема назначения см. п. 15.7);

- антидепрессанты: амитриптиллин, флувоксамин (феварин), сертралин (золофт, зосерт) (схема назначения см. п. 15.3);

- нейролептики: тиоридазин (сонопакс) (схема назначения см. п. 15.3).

15.6 Терапия поведенческих расстройств

Для лечения импульсивных и агрессивных проявлений у детей с проблемами поведения препаратами выбора являются:

- нейролептики - корректор поведения: тиоридазин (схема назначения см. п. 15.3);

- антиконвульсанты: карбамазепин (схема назначения см. п. 15.3).

15.7 Алгоритм терапии диссомний (нарушений сна).

Возможно использование препаратов седативный эффект которых является сопутствующим. Однократно в разовой дозировке на ночь: димедрол 0,5-1 таблетку (0,05), супрастин 1 таблетку (0,025).

Анксиолитики и снотворные лекарственные средства. Использование транквилизаторов в детско-подростковой практике рекомендуется использовать с большой осторожностью в связи с частым развитием привыкания к ним. Препараты назначаются в минимально эффективных дозировках, курсом не более 5 дней.

Диазепам. Начинают с ½ разовой дозы в зависимости от возраста 0, 001-0,0025 г (1-2,5 мг), постепенно ее увеличивая. Максимальные суточные дозы: от 7 лет и старше - 0, 008-0,01 г (8-10 мг). Суточная доза в 2-3 приема; продолжительность курса лечения 2-3 дня.

В случае отсутствия эффекта в течение 5 дней, целесообразно отменить снотворные и перейти на прием нейролептиков - левомепромазин (тизерцин) в разовой дозе для детей до 8 лет - 10-15 мг, с 9 лет и старше - индивидуально до 50 мг на ночь. Продолжительность лечения 3-5 дней.

Антидепрессанты: флувоксамин (феварин) - детям с 8 лет и подросткам в разовой дозе 25 мг-50 мг на ночь.

16. Используемые медикаменты

16.1 Перечень основных медикаментов

16.2 Перечень дополнительных медикаментов

17. Психотерапевтические технологии

17.1 Перечень основных методов психотерапии

17.2 Перечень дополнительных методов психотерапии

Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе лечения

Критерии эффективности:

1. Повышение социальной компетентности (рост участия ребенка в школьной деятельности, посещаемости, снижение числа прогулов, снижение числа случаев вызовов в детские правоохранительные органы) и академической успеваемости.

2. Снижение уровня семейной дисфункции, улучшение детско-родительских отношений и отношений между братьями и сестрами.

Критерии перевода на следующий этап:

- полное воздержание от употребления препаратов группы опия и других психоактивных веществ;

- редукция влечения к опиоидам;

- улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;

- наличие мотивации на дальнейшее прохождение программы медико-социальной реабилитации.

Поступление: плановое.

Показания к госпитализации:

- злоупотребление препаратами группы опия;

- установленный диагноз зависимости от опиоидов;

- личностная и социальная дезадаптация различной степени, развившаяся в результате злоупотребления опиоидами;

- серьезная опасность нарушения дальнейшего развития ребенка и неспособность к самостоятельному воздержанию от употребления препаратами группы опия.

Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией:

1. Направление врача нарколога.

2. Исследование крови на предмет наличия ВИЧ.

3. Анализ крови на RW (реакция Вассермана или микрореакция с 14 лет, до 14 лет - при наличии сексуальных контактов в анамнезе).

4. Консультация и заключение врача-инфекциониста по показаниям при наличии патологии.

5. Флюорография органов грудной клетки с 12-летнего возраста. Обзорная рентгенография до 12-летнего возраста при наличии патологии органов грудной клетки.

6. Консультация и заключение врача-фтизиатра в случае наличия патологии органов грудной клетки по результатам исследования флюорографии.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.