Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя (экстренная госпитализация)

Классификация алкоголизма по А. А. Портнову и Н. Н. Пятницкой (1971)
 

Основные характеристики патологического опьянения (Матвеев В. М., 1975):
1. Внезапное начало и внезапный конец.
2. Состояние развивается вскоре после употребления алкоголя в диапазоне от 10-15 мин до 1 ч, независимо от дозы выпитого спиртного.
3. Длится от нескольких часов до нескольких минут.
4. Не сопровождается внешними признаками опьянения.
5. Заканчивается тотальной или парциальной амнезией, оставляя после себя астению.
6. Чаще возникает у не страдающих алкоголизмом лиц, и не обнаруживающих ранее признаков психического заболевания
7. Предрасполагающими факторами являются: травмы головного мозга, латентно протекающая эпилепсия, сосудистое заболевание мозга, перенесенные инфекции и интоксикации
8. Провоцирующими моментами могут являться сильное волнение, испуг, страх, гнев, бессонница, переутомление.


Варианты течения алкогольного абстинентного синдрома по степени тяжести (Афанасьев В. В., 2002)


Графическое изображение шкалы CIWA-A(Clinical Institute for Withdrawal Assessment — for Alcohol) для стандартизированной оценки алкогольного абстинентного синдрома (цит. по Афанасьеву В. В., 2002)



Степень выраженности каждого симптома может оцениваться в баллах: от 0 до 3-х баллов: 0 — отсутствие симптома, 1 — слабо выражен, 2 — умеренно выражен, 3 — максимально выражен
 

Классификация алкогольных психозов (Шуйский Н. Г., 1999)

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

Перечень диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
- Сбор жалоб и анамнеза
- Осмотр врачом -наркологом
- Консультация: терапевт, невропатолог
- ОАК (7 параметров),  ОАМ, БАК.  
- Консультации узких специалистов 
- Иммунохроматография одновременного выявления в моче марихуаны, амфетамина, кокаина, метамфетамина, морфина

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- ЭКГ после 35 лет
- Анализ мочи по Нечипоренко
- Анализ мочи по Зимницкому
- Исследование кала на копрологию
- ЭхоЭГ
- ЭЭГ
- РЭГ
- УЗИ комплексное у взрослых – печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка
- УЗИ комплексное у взрослых – почки, надпочечники, мочевой пузырь с определением остаточной мочи, предстательная железа, яички.
- Определение белковых фракций

Диагностические критерии

 Диагностические критерии острой интоксикации осложненной F10.3
Очевидность недавнего употребления психоактивного вещества в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением веществ, а также другим психическим или поведенческим расстройством.
Состояние интоксикации может быть осложнено делирием, расстройствами восприятия, в виде патологического опьянения, а также соматоневрологическими осложнениями.
 
Диагностические указания синдрома отмены алкоголя тяжелой степени F10.3
Должны выполняться общие критерии состояния отмены (четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и/или в высоких дозах; симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ; симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством).
Должны присутствовать любые три признака из числа следующих: желание употребить алкоголь; тремор языка, век или вытянутых рук; потливость; тошнота или рвота; тахикардия или гипертензия; психомоторная ажитация; головная боль; бессонница; чувство недомогания или слабости; транзиторные зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации или иллюзии; большие судорожные припадки.
Примечание. При наличии делирия диагноз должен быть «состояние отмены алкоголя с делирием» (F10.4).
 
Диагностические указания состояние отмены с делирием F10.4
Наличие состояния отмены, как оно определено в F10.3;
Наличие делирия, как он определен в F10.5.
Диагноз состояния отмены с делирием может быть уточнен по пятому знаку следующим образом: F10.40 без судорог; F10.41 с судорогами.
 
Диагностические указания состояние отмены с психотическим расстройством F10.5
Психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приема.
Психотические симптомы сохраняются на протяжении более 10 дней.
Длительность расстройства не превышает 6 месяцев.
 
Диагностические указания состояние отмены с амнестическим синдромом F10.6
А. Нарушение памяти, проявляющееся обоими признаками
1) дефект памяти на недавние события (нарушение усвоения нового материала) в степени, достаточной для того, чтобы вызвать затруднения в повседневной жизни;
2) сниженная способность к воспроизведению прошлого опыта.
Б. Отсутствие (или относительное отсутствие) всех следующих признаков:
1) нарушение непосредственного воспроизведения (определяемого, например, по запоминанию цифр);
2) помрачения сознания и расстройства внимания, ка они определяются в критерии А в F10.5
3) общего интеллектуального снижения (деменции)
В. Отсутствие объективных данных (физического и неврологического обследования, лабораторных тестов) и (или) анамнестических сведений о заболевании мозга (особенно с билатеральным поражением диэнцефальных и срединных височных структур), кроме алкогольной энцефалопатии, которые могли бы обоснованно считаться причиной клинических проявлений описанных в критерии А.

Жалобы и анамнез
 
Алкогольный абстинентный синдром тяжелой степени
Головная боль, обложенность языка, вздутие живота, жидкий стул, анорексия, тошнота, рвота, боли в области сердца, одышка, артериальная гипертензия, тахикардия, гипергидроз.
Алкогольный абстинентный синдром возникает в период от 6 до 48 ч после последнего употребления спиртного и при отсутствии специальной терапии длится от 2-3 дней до 2-3 недель.
 
Алкогольный делирий
В 89 % случаев развивается через 2-4 дня после прекращения пьянства на фоне выраженного похмельного синдрома или на этапе его обратного развития (Victor M., Adams R., 1954).  Предрасполагающими факторами являются: физическое истощение, травмы, соматические заболевания, хирургические вмешательства.
 
Острый алкогольный галлюциноз
Чаще возникает в состоянии похмелья, реже в последние дни запоя. Развитию психоза предшествуют аффективные нарушения — тревога, бредовая настороженность, у женщин чаще депрессия.
 
Острый алкогольный параноид
Возникает остро, преимущественно в период похмелья, в ряде случаев в запое.
 
Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике
Продромальный период продолжительностью от 2-3 месяцев, характеризуется нарастающей астенией, слабостью, расстройствами памяти, сна.
 
Физикальное обследование
 
Алкогольный абстинентный синдром
- соматоневрологические: тремор языка, век, конечностей, нистагм, атаксия, мышечная гипотония, усиленный дермографизм, высокие сухожильные рефлексы, клонусоиды коленных чашечек и стоп, появление ладонно-подбородочного рефлекса (симптом Маринеско — Радовици), беспокойство мышц лица. Грубые промахивания при выполнении пальценосовой пробы, слабость конвергенции глазных яблок, парестезии в различных частях тела, судорожные сведения мышц рук и ног, эпилептиформные припадки;
- психопатологические: астения, тревога, внутреннее напряжение, беспокойство, тоскливость, апатия, дисфория с гневливостью, аффективная лабильность. Нарушения сна (нарушение засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, кошмарные сновидения, нарушение циклической организации ночного сна с полной депривацией 3 и 4 стадий «медленного» сна [дельта-сна]). Преходящие нарушения в интеллектуально-мнестической сфере в виде неустойчивого вни­мания, уменьшения его объема, отвлекаемое, трудности сосредоточения, замедления интеллетуальной деятельности, ослабления запоминания, удержания и воспроизведения информации. Возможны отдельные элементарные слуховые, зрительные и тактильные иллюзии, галлюцинации.
 
Алкогольный делирий:
- нарушение ориентировки во времени, месте и окружающей обстановке при сохранении ориентировки в собственной личности;
- нарушением восприятия главным образом в фор­ме зрительных галлюцинаций, а так же в виде слухо­вых, тактильных, термических и обонятельных гал­люцинаций;
- бред преследования, физического уничтожения, супружеской неверности или иного содержания, отличается конкретностью, образностью, эмоцио­нальной насыщенностью и отражает содержание галлюцинаций;
- двигательное возбуждение с преобладанием сует­ливости, стремлением прятаться, бегать, что-то с себя стряхивать;
- бессонница;
- общий тремор, напоминающий озноб, атаксия;
- гиперрефлексия; в 5 % случаев судорожный синдром;
- чаще делирий разрешается критически после продолжительного сна;
- частичная амнезия периода психотических расстройств, лучше сохраняются воспоминания о перенесенных галлюцинаторных переживаниях.
 
Острый алкогольный галлюциноз:
- развернутая стадия характеризуется появлением истинных слуховых галлюцинаций, часто множест­венного характера, усиливающихся в вечернее время;
- бредовые идеи (бред преследования, физичес­кого уничтожения, обвинения), содержание которых тесно связано с галлюцинациями;
- бредовое поведение с психомоторным возбуж­дением может сменяться периодами относительно упорядоченного поведения, маскирующим психоз;
- все виды ориентировки сохранены;
- редукция психоза происходит критически после глубокого сна или постепенно литически;
- при продолжении алкоголизации острый алко­гольный галлюциноз может перейти в хронический.
 
Острый алкогольный параноид:
- все виды ориентировки сохранены;
- симптоматика характеризуется развитием острого диффузного бреда преследования, физического уничтожения, бредовым поведением и психомотор­ным возбуждением;
- продолжительность психоза от нескольких дней до нескольких недель, заканчивается критически или постепенно литически.
 
Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике
Характеризуется развитием тяжелого делирия (профессионального, мусситирующего), переходящего в оглушение, апатический ступор и кому. Выраженные неврологические расстройства: гиперкинезы, повышение мышечного тонуса, пара­лич глазодвигательных мышц, нистагм, светобоязнь, явления полиневропатии. Нарушение сердечного ритма и дыхания, центральная гипертермия, кахексия. Заболевание без лечения может заканчиваться смертью.
 
Лабораторные исследования
В общем и биохимическом анализах крови могут наблюдаться следующие изменения: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение содержа­ния холестерина и билирубина.
 
Инструментальные исследования
При проведении ЭКГ – может наблюдаться тахикардия.
 
Показания для консультации специалистов: определяются индивидуально.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов, и галлюцинозов, возникающих у больных шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом (Шейнин Л. М., 1983).

Цели лечения: нивелирование проявлений физической и психической зависимости, диссомнических, астенических проявлений, мотивация на длительное терапевтическое сотрудничество.
 
Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
 
Основные лечебно-реабилитационные мероприятия:
- обеспечение воздержания от употребления спиртных напитков и других психоактивных веществ;
- мероприятия по нивелированию абстинентных проявлений (астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и интеллектуально-мнестических расстройств, влечения к спиртным напиткам) с использованием фармакологических, физиотерапевтических и других мероприятий: промывание желудка, очистительная клизма.

Медикаментозное лечение
 
Терапия состояния острой интоксикации алкоголем
Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача.
Лечение острой интоксикации тяжелой степени должно проводиться в условиях реанимационного (токсикологического) отделения. В наркологических отделениях рекомендуется терапия средней и легкой степеней тяжести интоксикации. Основной целью является выведение алкоголя и его метаболитов из организма. В этом случае рекомендуется проведение парентеральной инфузионной терапии, назначаются энтеросорбенты, антидоты, витамины, а также антигистаминные препараты.
- промывание желудка, солевое слабительное, очистительная клизма;
- антидоты и другие субстанции, употребляемые при отравлениях: активированный уголь per os в 3-4 приема. При средней степени тяжести состояния острой интоксикации рекомендуется введение натрия тиосульфата 30%  р-ра 5-15 мл внутривенно струйно медленно;
- инфузионная терапия в течение 3-5 дней в/в капельно медленно: глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9 % раствор из расчета до 0,5-1,0 л/сутки в сочетании с аскорбиновой кислотой 5% - до 5 мл/сутки, пиридоксина гидрохлоридом 1% - до 4-6 мл/сутки, тиамина бромидом 5% - до 4-6 мл/сутки, антигистаминным препаратом в разовой дозировке (дифенгидрамин - 1% р-р 1 мл или хлоропирамин - 2% р-р 1 мл), препаратами, улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин - 2 мл);
- диуретики: фурасемид '/₂ таблетки (0,04) 1-2 раза per os, спиронолактон по 1 табл (0,025) 2 раза в день;
- транквилизаторы (диазепам - до 40-50 м г/сутки);
- нейролептики (галоперидол 0,5% - до 3 мл/сутки).

Терапия алкогольного абстинентного синдрома тяжелой степени
Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача.
Лечение алкогольного абстинентного в большей степени симптоматическое. Продолжительность терапии зависит от состояния пациента.
- инфузионная терапия в течение 3-5 дней внутривенно капельно медленно: глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9 % раствор из расчета до 0,5-1,0 л/сутки в сочетании с аскорбиновой кислотой 5% - до 5 мл/сутки, пиридоксина гидрохлоридом 1% - до 4-6 мл/сутки, тиамина бромидом 5% - до 4-6 мл/сутки, антигистаминным препаратом в разовой дозировке (дифенгидрамин - 1% р-р 1 мл или хлоропирамин  - 2% р-р 1 мл), препаратами, улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин  2 мл);
-  диуретики: фурасемид 1 таблетке (0,04) 1-2 раза per os, спиронолактон по 1 таблетке (0,025) 2 раза в день;
- средства, подавляющие влечение к алкоголю:
 а) антиконвульсанты: карбамазепин обладающий вегетостабилизирующим, нормотимическим и эмоциотропными действием. Для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства.  Рекомендуемая доза до 400 - 600 мг/сут. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, а через 2-3 дня утренней дозы. В случае необходимости продолжить терапию вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения;
 б) в более редких случаях при сохранении выраженных поведенческих и аффективных расстройств (с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения к алкоголю, коррекции поведения) назначаются нейролептики. Препаратами выбора являются: галоперидол (5-15 мг/сут); оланзапин (10-20 мг/сут), клозапин 100 - 200 мг/сут; рисперидон 4-6 мг/сут, палиперидон 3-6 мг/сут.
 в) с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к алкоголю рекомендуется назначение антидепрессантов. Препаратами выбора являются, антидепрессанты, обладающие седативным действием: флувоксамин, амитриптилин,  в среднесуточных дозировках. Длительность лечения до 4 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя;
- гепатопротекторы: Расторопши пятнистой плодов экстракт по 1-2 капсулы в 2-3 приема течение месяца;
- седативные, снотворные препараты 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4-6 мл/сут).

Терапия астенического (неврастенического) синдрома, коррекция интеллектуально-мнестических расстройств
Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача.
С целью уменьшения повышенной утомляемости, раздражительности, истощаемости, лабильности эмоциональных реакций, а также для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций (ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности и пр., что неизбежно влечёт за собой проблемы, связанные с обучением, работой, участием в групповых психотерапевтических сессиях и т.д) назначают лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение, общеукрепляющие средства:
- лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение. Не рекомендуется назначение данных препаратов в остром периоде абстинентных проявлений, в связи с актуализацией патологического влечения. Продолжительность курса лечения до 1 месяца:
а) пирацетам 10-20 мл 20% раствора в/в капельно в течение 5-10 дней с дальнейшим переводом на пероральный прием в суточной дозе 1,2-2,0 г в 2 - 3 приема (утром и днем);
б) гинкго двулопастного листьев экстракт по 1 капсуле до 3 раз в день продолжительностью до 1 месяца;
в) депротеинизированный гемодериват из телячьей крови  по 5 мл в/в капельно 5-10 дней; винпоцетин до 10-20 мг в сутки в 5% растворе глюкозы с переходом через 5-10 дней на пероральный прием до 30 мг в сутки;
г) комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи  до 5,0-10,0 мл внутривенно;
- витамины назначают в соответствующих дозировках курсом от 10 до 30 дней. Возможен как пероральный прием, так и парентеральное введение: аскорбиновая кислота (витамин С), пиридоксин (В6), тиамин (В1), токоферола ацетат (Е), тиоктовая кислота (альфа-липоевая кислота).
 
Алгоритм терапии диссомний (нарушений сна)
Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача.
- анксиолитики и снотворные лекарственные средства. Использование транквилизаторов рекомендуется использовать с большой осторожностью в связи с частым развитием привыкания к ним. Препараты назначаются в минимально эффективных дозировках, курсом не более 5 дней. Препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4-6 мл/сут) и барбитуровой кисло­ты.
В случае отсутствия эффекта в течение 5 дней целесообразно отменить снотворные и перейти на приём нейролептиков левомепромазин в разовой дозе индивидуально до 50 мг на ночь. Продолжительность лечения 3-5 дней.
- антидепрессанты: флувоксамин - в разовой дозе 25 мг - 50 мг на ночь.
 
Другие виды лечения
Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, электросон).
 
Хирургическое вмешательство: нет
 
Профилактические мероприятия:  нет
 
Дальнейшее ведение: в случае наличия симптомов зависимости обращение для оказания специализированной помощи к врачу-наркологу.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- купирование проявлений абстинентных расстройств;
- купирование осложнений острой интоксикация, синдрома отмены алкоголя,
- снижение проявлений патологического влечения к алкоголю;
- нормализация сна, настроения и поведения.

Показания для госпитализации:
- острая интоксикация алкоголем осложненная
- синдром отмены алкоголя, тяжелой степени или осложненный
- абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием
- психотическое расстройство в результате употребления алкоголя.

Тип госпитализации – экстренная.