Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов у несовершеннолетних (7-18 лет)

 

Название протокола: Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов у несовершеннолетних (7-18 лет).

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов – комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление ПАВ или класса ПАВ из группы опиоидов начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для него [15].
 
Код протокола:
 
КодыМКБ-10:
F11.xx Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов
F11.0 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Острая интоксикация
F11.1 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Пагубное употребление
F11.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости
F11.3 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Абстинентное состояние
 
Сокращения, используемые в протоколе:
МКБ-10–международная классификация болезней
АД–артериальное давление
АлаТ–аланинаминотрансфераза
АсаТ–аспартатаминотрансфераза
ДУ–без дополнительного уточнения
в/в–внутривенно
ВИЧ–вирус иммунодефицита человека
в/м–внутримышечно
МСР–медико-социальная реабилитация
ПАВ–психоактивное вещество/психоактивные вещества
ПВ–патологическое влечение
ППР–психические и поведенческие расстройства
УЗИ–ультразвуковое исследование
УД–уровень доказательности
ЭКГ–электрокардиограмма
ЭХОЭС–эхоэнцефалография
ЭЭГ–электроэнцефалография
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: дети
 
7. Пользователи протокола: детские психиатры, детские наркологи, детские психотерапевты, врачи-токсикологи, педиатры, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой медицинской помощи.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
 

 

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез [3]:

Жалобы
Острое отравление [6] (УД - С):
·               зуд кончика носа, подбородка, лба;
·               стеснение в горле, сухость во рту;
·               одышка;
·               чувство тяжести и тепла в руках и ногах;
·               головная боль;
·               тошнота и рвота.
Пагубное употребление [16] (УД - С):
·               пациент жалоб не предъявляет/но не отрицает эпизодическое употребление опиоидов.
Синдром зависимости [13, 40] (УД - С):
·               выраженное влечение к употреблению наркотика, компульсивного либо обсессивного варианта,
·               жалобы на нарушения сна,
·               тоскливое настроение,
·               перепады настроения.
Синдром отмены [40](УД – GPP):
·               выраженные боли в  мелких суставах и мышцах дистальных отделов конечностей поясничной и ишиокруральной областей, тазобедренных, коленных, плечевых, локтевых суставах, позвоночном столбе, длинных трубчатых костях, ощущения носят симметричный характер, не только топически, но и являются равномерными, по интенсивности их переживаний;
·               выраженное влечение к употреблению наркотика, компульсивного либо обсессивного варианта,
·               раздражительность, гневливость
·               тоскливое настроение,
·               стойкие нарушения сна,
·               озноб,
·               чихание,
·               зевота,
·               ринорея,
·               диарея,
·               тошнота,
·               рвота

Анамнез:                                
Острое отравление [6](УД - С):
·               введение в течение последнего ближайший час парентерально (в/в, в/м, п/к), сублингвально, перорально, интрагастрально, ингаляционноопиоида.
Пагубное употребление [16] (УД - С):
Родители (опекуны и др.) могут отмечать:
·               неуправляемость;
·               уходы из дома;
·               противоправные действия;
·               пропуски занятий, академическую неуспеваемость;
·               взрывчатость, агрессивность[8].
Синдром зависимости [13, 40] (УД - С):
·               повышение толерантности;
·               изменение картины опьянения;
·               симптомы отмены при прекращении либо снижении ежедневной дозы употребляемого наркотика опиоидной группы;
·               наркоманические изменения личности;
·               отрицательные соматические и социальные последствия наркомании.
Синдром отмены [13, 40](УД – GPP):
·               сформированная зависимость к наркотику;
·               резкий обрыв приема наркотика на фоне его регулярного потребления.
 
Физикальное обследование [21, 32, 37] (УД – GPP):
Общий осмотр:
При остром отравлении: сужение зрачков, бледность кожи, сухость кожи и слизистых, гипотензия,брадикардия, брадипноэ, дыхательный цианоз.
При пагубном употреблении: следы инъекций в области магистральных венозных сосудов, увеличение печени, катаральные явления верхних дыхательных путей, боли в области поясницы, болезненное мочеиспускание, аллергический дерматит.
При синдроме зависимости:следы инъекций в области магистральных венозных сосудов различного срока давности, признаки слерозирования сосудов (венозные дорожки), лимфостатические признаки, ломкость, тусклость ногтей, сухость кожи, суховатость слизистых, субиктеричность склер, распространённый кариозный процесс в полости рта, дефицит массы тела, увеличение печени.
При синдроме отмены дополнительно:выраженная тахикардия(нормальная/пониженная АД).
Пальпация: при синдромах зависимости и отмены: снижение тургора кожи;
Неврологический осмотр:
при остром отравлении: повышение сухожильных рефлексов;
при пагубном употреблении: нистагм, нарушения координации легкой степени, повышение сухожильных рефлексов;
при синдроме отмены: оживление глубоких и брюшных рефлексов; повышение Ахилловых рефлексов вплоть до выявления клонуса стопы; усиленные пиломоторные реакции и постуральный тремор дистальных отделов конечностей, положительный симптом Маринеско-Радовичи; горизонтальный нистагм, нарушения конвергенции и длительное снижение реакции зрачков на свет, мидриаз;
Психический статус:
при остром отравлении: апатия, безучастность или повышенное настроение с оттенком благодушия, беспечности, довольства, аффективная неустойчивость, снижение целенаправленности мышления, нарушения сосредоточения и памяти, психомоторная заторможенность, снижение умственной продуктивности, при передозировке – сопор, кома;
при пагубном употреблении: аффективные и интеллектуально-мнестические расстройства;
при синдроме зависимости: эмоциональное уплощение, снижение целенаправленной психической активности, прогрессирующее угасание жизненных интересов, конструктивных поведенческих навыков;
при синдроме отмены: тревога, раздражительность, эмоциональная лабильность, дисфория, атипичные депрессивные реакции.
         Спецификой формирования изменения личности и поведения при употреблении опиоидов в детском возрасте является наличие следующих особенностей: частые уходы из дома, бродяжничество; эмоциональное уплощение, прогрессирующее снижение целенаправленной психической активности; прогрессирующее угасание жизненных интересов, конструктивных поведенческих навыков. Признаки толерантности (увеличение дозы вещества, необхо­димой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими до­зами) у детей появляются быстрее, чем у взрослых пациентов. Особенностью проявлений абстиненции в детском возрасте является сравнительно более быстрое развитие основных симптомов отмены (по сравнению с взрослыми потребителями); период острых соматовегетативных проявлений короче, сравнительно меньшая дифференцированность и степень выраженности симптомов абстиненции; преобладание дисфункций эмоциональной сферы; преобладание астенических проявлений. Состояние отмены в детском возрасте характеризуется большим удельным весом психического компонента.

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1) Альтшулер В. Б., Кравченко С.Л., Плетнев В.А. Пирацетам при терапии агрипнических расстройств и патологического влечения к алкоголю и наркотикам: Лучшие практики диагностики, лечения и реабилитации зависимости от психоактивных веществ. – Павлодар: ЭКО, 2008. Т.3: Профилактика и лечение зависимости от ПАВ. – с. 458-469. 2) Арзуманов Ю. Л., Судаков C. К. Нейрофизиологические аспекты наркологии, . Руководство по наркологии под редН.Н. Иванца. – М. «Медпрактика – М» - 2002. Т.1 – с. 124-140. 3) Благов Л. Н., Найденова Н.Г., Власова И.Б., Найденова И.Н. Клинические аспекты и фармакотерапия опиоидной зависимости. // Наркология, 2002; 5: 41-43 4) Валентик Ю. В. Психогенетическая модель личности пациента с завивисмостью от психоактивных веществ// Вопросы наркологии – 2002 - №9. – С. 21-26. 5) Звартау Э. Э., Цой М. В., и соавт. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности налтрексона для стабилизации ремиссий у больных героиновой наркоманией Лучшие практики диагностики, лечения и реабилитации зависимости от психоактивных веществ. – Павлодар: ЭКО, 2008. Т.3: Профилактика и лечение зависимости от ПАВ. – с. 673-686] 6) Зобнин Ю. В. Острые отравления наркотическими веществами: суррогатами опия и наркотическими аналгетиками, Методические рекомендации, Иркутск, 2003. 7) Каражанова А. С. Создание и поддержка реабилитационной среды в программе медико-социальной реабилитации детей и подростков, злоупотребляющих различными классами психоактивных веществ или зависимых от них.Вопросы наркологии Казахстана. – Павлодар, 2010. – Т. Х, № 3. – С. 97 8) Каражанова А. С. Основные принципы и особенности медикаментозной коррекции несовершеннолетних, зависимых от психоактивных веществ, /Известия Таджикского отделения Международной Академии наук высшей школы. – Душанбе, 2010. – № 2 – С. 77- 83 9) Катков А. Л., Пак Т. В., Россинский Ю. А., Титова В. В. Интегративно-развивающая терапия больных наркоманией – Павлодар. – 2003 г. – 267 с.] 10) Классификация психических расстройств МКБ-10. Исследовательские диагностические критерии. Подред. Н. Сарториус (ВОЗ) (globalteka.ru/books/doc_details/14482-----10---.html) 11) Миронюк М. Ю. Способ лечения наркотических зависимостей / Патент Российской Федерации RU2288717 – 2003. 12) Москаленко В. Д., АгибаловаТ. В., Лабораторная диагностика острого и хронического употребления психоактивных веществ. Руководство по наркологии под ред. Н. Н. Иванца. – М. «Медпрактика – М» - 2002. Т.2 – с. 405-415. 13) Национальное руководство по наркологии. Под ред. Н. Н. Иванца. – М. Геотар–Мед – 2008. 14) Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 декабря 2009 года № 814 «Об утверждении Правил учета, наблюдения и лечения лиц, признанных больными алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией». 15) Руководство по наркологии. Под ред. Н. Н. Иванца. М., Медпрактика – М, 2002.– т.2с.67-68 16) Руководство по психиатрии. Под ред. А. С. Тиганова - М. Медицина – 1999 г- Т.2. – с. 414-415. 17) Словарь терминов, относящихся к алкоголю, наркотикам и другим психоактивным средствам: ВОЗ. Женева – перевод с английского В.Е. Пелипаса. – 1994. – 90 с. 18) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного потребления психоактивных веществ, сайт Российского общества психиатров psichiatr.ru, июнь, 2014 19) Alex M Gray The effect of fluvoxamine and sertraline on the opioid withdrawal syndrome: a combined in vivo cerebral microdialysis and behavioural study.//EurNeuropsychopharmacol 2002 - Jun;12(3):245-54. 20) Ansari MA, Memon Z, Ahmed SP, Ali M. Comparison of the efficacy and safety of Chlorpromazine with Verapamil for the treatment of acute opioid abstinence syndrome. Pak J Med Sci 2009;25(4):641-645. 21) Beswick T, Best D, Bearn J, etal.The effectiveness of combined naloxone/lofexidine in opiate detoxification: Results from a double-blind randomized and placebo-controlled trial. Am J Addict.2003;12:295–305 22) Cheng Yang, Yan Chen, Lei Tang, and Zaijie Jim Wang Haloperidol Disrupts Opioid-Antinociceptive Tolerance and Physical Dependence // J PharmacolExpTher. 2011 Jul; 338(1): 164–172. 23) Classifying Skin Lesions of Injection Drug Users: A Method for Corroborating Disease Risk, NCADI Order No.AVD 154, DHHS Publication No. (SMA) 02-3753, Printed 2002. 24) Curreen M, Lidmila J. Zopiclone: Is there cause for concern in addiction services and general practice? //Int J Risk Saf Med. 2014; 26(4):183-9. 25) Department of Health (England) and the devolved administrations (2007).Drug Misuse and Dependence: UK Guidelines on Clinical Management.London: Department of Health (England), the Scottish Government, Welsh Assembly Government and Northern Ireland Executive. 26) Detoxification of opiate addicts with multiple drug abuse: a comparison of buprenorphine vs. methadone. //Pharmacopsychiatry. 2002 Sep;35(5):159-64. 27) Drug misuse – psychosocial interventions NICE clinical guideline 51 – July 2007 – 36 p, 28) Handford C, Kahan M, Srivastava A, Cirone S, Sanghera S, Palda V, Lester MD, Janecek E, Franklyn M, Cord M, Selby P, Ordean A. Buprenorphine/naloxone for opioid dependence: clinical practice guideline. Toronto (ON): Centre for Addiction and Mental Health (CAMH); 2011.145 p. 29) Hartman B. J. The use of hypnosis in the treatment of drug addiction // J Natl Med Assoc. 1972 Jan; 64(1): 35–38. 30) Hartz I., Jørgen G. Bramness and Svetlana Skurtveit, Prescription of antidepressants to patients on opioids maintenance therapy – a pharmacoepidemiological study // NorskEpidemiologi 2011; 21 (1): 77-83 77. 31) Klimas J, Tobin H, Field CA, O'Gorman CS, Glynn LG, Keenan E, Saunders J, Bury G, Dunne C, Cullen W. Psychosocial interventions to reduce alcohol consumption in concurrent problem alcohol and illicit drug users.// Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 3;12 32) Kouros D, Tahereh H, Mohammadreza A, MinooMZ. Opium and heroin alter biochemical parameters of human's serum.// Am J Drug Alcohol Abuse. 2010 May;36(3):135-9. 33) Krupitsky E, NunesEV, Ling W, GastfriendDR, Memisoglu A, Silverman BL. Injectable extended-release naltrexone (XR-NTX) for opioid dependence: long-term safety and effectiveness. // Addiction. 2013 Sep;108(9):1628-37. 34) Laroche F, Rostaing S, Aubrun F, Perrot S. Pain management in heroin and cocaine users.// Joint Bone Spine. 2012 Oct;79(5):446-50. 35) Lobmaier P, Kornor H, Kunoe N, Bjorndal A. Sustained-release naltrexone for opioid dependence.Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2). 36) Maremmani, M. Pacini, F. Lamanna, P. P. Pani, G. Perugi, J. Deltito, I.M. Salloum, H. Akiskal Mood Stabilizers in the Treatment of Substance Use Disorders // CNS Spectr. 2010;15(2)95-109. 37) McDuffDR, Schwartz RP, Tommasello A, Tiegel S, Donovan T, Johnson JL.J Outpatient benzodiazepine detoxification procedure for methadone patients. // Subst Abuse Treat. 1993 May-Jun;10(3):297-302. 38) McNicholas L., M.D., Ph.D. Consensus Panel Chair Clinical Guidelines for the Use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Addiction, A Treatment Improvement Protocol TIP 40 - DHHS Publication No. (SMA) 04-3939 Printed 2004 39) Merrill JO, Duncan MH.Addiction disorders. // Med Clin North Am. 2014 Sep;98(5):1097-122 40) Nabipour S, Ayu Said M1, Hussain Habil M2 Burden and nutritional deficiencies in opiate addiction- systematic review article.// Iran J Public Health. 2014 Aug;43(8):1022-32. 41) Opioids enabler. 2012 Jun. 5 p. Electronic copies: Available from the Centre for Addiction and Mental Health Web site 42) PinkofskyHB, Hahn AM, Campbell FA, Rueda J, Daley DC, DouaihyAB.J Reduction of opioid-withdrawal symptoms with quetiapine.// ClinPsychiatry. 2005 Oct;66(10):1285-8. 43) Primary care addiction toolkit. Opioid misuse and addiction. Electronic copies: Available from the Centre for Addiction and Mental Health Web site 44) Satel SL, KostenTR, Schuckit MA, Fischman MW. Should protracted withdrawal from drugs be included in DSM-IV? Am J.Psychiatry. 1993;150:695–704. 45) Schneider, U., Paetzold, W., Eronat, V., Huber, T. J., Seifert, J., Wiese, B. and Emrich, H. M. (2000), Buprenorphine and carbamazepine as a treatment for detoxification of opiate addicts with multiple drug misuse: a pilot study. Addiction Biology, 5: 65–69. 46) Seifert J, Metzner C, Paetzold W, Borsutzky M, Passie T, Rollnik J, Wiese B, Emrich HM, Schneider U. 47) Sofuoglu M, DeVito EE, Waters AJ, Carroll KM..Cognitive enhancement as a treatment for drug addictions. // Neuropharmacology. 2013 Jan;64:452-63. Epub 2012 Jun 23 48) Substance Use Disorders and the Person-Centered Healthcare Home: National Council for Community Behavioral Healthcare – Washigton – 2010 – 57 p. 49) Threlkeld M, Parran TV, Adelman CA, Grey SF, Yu J. Tramadol versus buprenorphine for the management of acute heroin withdrawal: a retrospective matched cohort controlled study. Am J Addict. 2006;15(2):186–91. 50) van den Brink WEvidence-based pharmacological treatment of substance use disorders and pathological gambling. // Curr Drug Abuse Rev. 2012 Mar;5(1):3-3. 51) Wills, T.A. &Dishion;, T.J. (2004).Temperament and adolescent substance abuse: a transactional analysis of emerging self-control. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33(1), 69-81. 52) White, T. (1999). Heroin use as a passive behavior. Transactional Analysis Journal, 29(4), 273- 277 53) ZiaaddiniH1, Ziaaddini A, Asghari N, Nakhaee N, Eslami M Iran Trial of tramadol plus gabapentin for opioid detoxification//.Red Crescent Med J. 2014 Dec 29;17(1):e18202. 54) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25902891 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25490611 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25319840 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25156759 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24768254 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24738737 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24716256 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24439102 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23782760

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1)                Мусабекова Жаннат Камельхановна – кандидат медицинских наук, заместитель директора Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании.
2)                Гафарова Нурия Вильдановна – руководитель организационно-методического отдела Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании.
3)                Кисина Маржан Шамшиденовна – врач-методист организационно-методического отдела Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании.
4)                Кусаинов Алмас Абихасович – кандидат медицинских наук, специалист по программам профилактики ВИЧ-инфекции в Казахстане, проект «Содействие/ICAP» при Колумбийском университете (США).
5)                Смагулова Гульнара Серикхановна – заместитель главного врача Павлодарского областного наркологического диспансера.
6)                Бектаева Гаухар Темиржановна. - заместитель главного врача Центра медико-социальной реабилитации г. Астана.
7)                Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский университет Астаны», клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
Каражанова Анар Серикказыевна – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии АО «Медицинский Университет Астана».
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

 

 
Узловые звенья реабилитационной программы
 
Создание реабилитационной среды обеспечивается совокупностью организационных и функциональных факторов (медицинских, психоло­го-психотерапевтических, образовательных, воспитатель­ных, микросредовых, семейных). Програм­ма реабилитации направлена на восстановление физического и психического состояния больного, кор­рекцию, формирование или развитие его социаль­но приемлемых поведенческих, личностных и социаль­ных качеств, способности адаптации к окружаю­щей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления ПАВ [4].

Лечебно-реабилитационный процесс основывается на принципах, реализуемых во взаимодействии следующих компонентов: больные  (больной) — персонал реабилитационного учреждения (реабилитационная бригада) — реабилитационная среда (терапевтическое сообщество) с условным выделением основных периодов (этапов) и соответствующих клинико-психологических мишеней - узлов формирования наркотической зависимости:

Мишень № 1 – патологический соматический статус зависимых от опиоидов соматический уровень синдрома зависимости от опиоидов; признаки сопутствующей специфической и неспецифической соматической патологии. Редукция соматического дискомфорта повышает мотивацию пациента на дальнейшее участие в реабилитационной программе и способствует повышению возможностей психотерапевтического процесса.

Мишень № 2 –патологическое влечение к психоактивному веществу (ПВ к опиоидам) во всех проявлениях данного феномена.

Мишень № 3 – патологический личностный статус больных  (дефицит личностных свойств психологического здоровья – антинаркотической устойчивости; характеристики собственно патологического личностного статуса, обслуживающего синдром зависимости).

Мишень № 4 – нормативный личностный статус больных.

Мишень № 5 – дефицитарный социальный статус больных  (коммуникативных и других социальных навыков, деформированных отношений в микросоциуме).

Мишень № 6 – уровень мотивации больных на полноценное прохождение реабилитационной программы, соответственно, на достижение стойкой ремиссии и повышение качества жизни.