Спонтанный пневмоторакс

Клиническая классификация [1,4,5,11]:
- Первичный (идиопатический) пневмоторакс
- Вторичный (симптоматический) пневмоторакс
- Катамениальный (менструальный) пневмоторакс
 
Первичный (идиопатический) пневмоторакс сохраняется в соотношении 5:100 тысяч человек: среди мужчин 7,4:100 тысяч, среди женщин 1,2:100 тысяч населения, возникает чаще всего у лиц трудоспособного возраста от 20-40 лет.
Вторичный (симптоматический) пневмоторакс составляет: среди мужчин 6,3:100 тысяч, среди женщин 2,0:100 тысяч населения, охватывает более широкий возрастной диапазон и нередко является одним из проявлений туберкулёза лёгких.
Катамениальный (Менструальный) пневмоторакс – редкая форма пневмоторакса, встречается у женщин. В мире описано более 230 случаев катамениальный пневмоторакса.
 
В зависимости от вида пневмоторакса различают [10,11]:
- Открытый пневмоторакс.
- Закрытый пневмоторакс.
- Напряженный (клапанный) пневмоторакс.

При открытом пневмотораксе имеется сообщение полости плевры с просветом бронха и, следовательно, с атмосферным воздухом. На вдохе воздух входит в плевральную полость, а на выдохе выходит из нее через дефект в висцеральной плевре. При этом легкое спадается и выключается из дыхания (коллабирование легкого).
При закрытом пневмотораксе воздух, попавший в плевральную полость и вызвавший частичное и полное коллабирование легкого, в последующем теряет связь с атмосферным воздухом и не вызывает угрожающего состояния.
При клапанном пневмотораксе воздух на вдохе свободно попадает в плевральную полость, но выход его затрудняется из-за наличия клапанного механизма.
По распространенности различают: тотальный и частичный пневмоторакс.
В зависимости от наличия осложнений: не осложненный и  осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр, аускультация и перкуссия грудной клетки
3. Общий анализ крови
4. Общий анализ мочи
5. Биохимические анализы крови
6. Кровь на группу крови и резус-фактор
7. Коагулограмма крови
8. Микрореакция
9. Анализ крови на гепатиты и ВИЧ
10. Кал на яйца глистов
11. ЭКГ
12. Рентгенография в двух проекциях
 
Дополнительные:
1. Компьютерная томография органов грудной клетки в спиральном режиме
2. Фибробронхоскопия
3. Консультации специалистов (по показаниям)

Диагностическая тактика на амбулаторном (догоспитальном) этапе:
- При появлении внезапных (спонтанных) болей в грудной клетке и подозрении на СП показана рентгенография органов грудной  клетки(в передней и боковой проекций). 
- При невозможности проведения рентгенографии, необходимо направить больного в хирургический стационар.

Диагностическая  тактика в условиях общехирургического стационара.
Основной целью диагностики в хирургическом стационаре является установление точного диагноза и определение лечебной и хирургической тактики.
- Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции на выдохе (прямая обзорная, боковая проекция на стороне пневмоторакса);
-  КТ грудной клетки в спиральном режиме (дополнительно, по показаниям);
Рекомендовано использовать компьютерную томографию при дифференциальной диагностике  пневмоторакса и буллезной эмфиземы легких,  при подозрении на неправильную постановку дренажа и в случаях , когда интерпретация рентгенограммы легких затруднена из-за наличия подкожной эмфиземы [1],( уровень С).
 
Диагностическая  тактика в условиях торакального отделения.
Для установления причины спонтанного пневмоторакса рекомендуется КТ исследование грудного сегмента и по её результатам принять решение о проведении планового оперативного лечения.

Диагностическии критерии
СП в большинстве случаев встречается в молодом возрасте и характеризуется рецидивирующим течением.
Причинами СП могут быть:
1. Эмфизема легких, чаще буллезная (71-95%) [4,9,10,11]
2. ХОБЛ
3. Муковисцидоз
4. Бронхиальная астма
5. Ревматоидный артрит
6. Анкилозирующий спондилит
7. Дерматомиозит
8. Системная склеродермия
9. Синдром Марфана
10. Синдром Элерса – Данло
11. Идиопатический легочный фиброз
12. Саркоидоз
13. Гистиоцитоз X
14. Лимфангиолейомиоматоз
15. Легочный эндометриоз
 
Жалобы и анамнез:
В классическом варианте СП начинается с появления:
- внезапной боли в грудной клетке,
- непродуктивного кашля,
- одышки.
В 15 - 21% случаев пневмоторакс протекают бессимптомно или  со стертой клинической картиной без характерных жалоб дыхательной недостаточности. [2,3,4,11].

Физикальное обследование:
Основными признаками пневмоторакса при объективном исследовании больного являются:
- вынужденное положение, бледность кожных покровов, холодный потом и/или цианоз
- расширение межреберных промежутков, отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, набухание и пульсация шейных вен, возможна подкожная эмфизема.
- при перкуссии ослабление или отсутствие голосового дрожания на пораженной стороне, тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижних отделах определяется притупление), смещение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону.
- ослабление дыхания при аускультации
В процессе диагностики и выборе лечебной тактики особого подхода требуют осложненные формы спонтанного пневмоторакса:
- напряженный пневмоторакс
- гемоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение
- двусторонний пневмоторакс
- пневмомедиастинум.
 
Лабораторные исследования: не информативны
 
Инструментальные исследования:
- Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции на выдохе (прямая обзорная, боковая проекция на стороне пневмоторакса): определяется коллабированное  легкое, наличие свободного воздуха; [6]:
- ЭКГ (с целью дифференциальной диагностики с ИБС);
- КТ грудной клетки в спиральном режиме: КТ-картина пневмоторакса, буллезных изменений. [8]:
 
Показания для консультации специалистов:
Специалисты другого профиля - при наличии соответствующей сопутствующей патологии или при вторичном и рецидивирующем пневмотораксе при плановой госпитализации.
Анестезиолог: для определения типа анестезия при необходимости оперативного вмешательства, а также согласование тактики ведения предоперационного периода.
Реаниматолог: для определения показаний для лечения больного в условиях реанимационного отделения, для согласования тактики ведения больного при СП.
 

Цели лечения: Полное расправление лёгкого на стороне пневмоторакса.
 
Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Диета: стол №15, режим постельный при госпитализации.
 
Медикаментозное лечение
Антибиотикотерапия не является основным консервативным методом лечения. Основная её цель профилактическая и при осложнённых формах СП. Продолжительность терапии в послеоперационном периоде зависит от особенностей клинического течения. При осложненных случаях может быть пролонгирована по показаниям. Отсутствие симптомов лихорадки в течение 24 часов,  нормальные показатели лейкоцитов в крови являются критериями для прекращения антибактериальной терапии. 

Другие виды лечения
 
Хирургическое вмешательство
 
Лечебная тактика на амбулаторном (догоспитальном) этапе
При напряженном пневмотораксе - показано проведение пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии или по латеральной поверхности грудной клетки в III-VII межреберье с целью декомпрессии плевральной полости
 
Лечебная тактика в условиях общехирургического стационара
 «Малая хирургия» - Дренирование плевральной полости: Плевральную полость следует дренировать дренажом диаметром не менее 14 Fr -18 Fr с активной аспирацией с разряжением 20-40 см. вод. ст. или по Бюлау. ( уровень В)
 Активная аспирация полости плевры вакуумными аспираторами (стационарные и портативные).
 
Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения необходим осмотр торакального хирурга.
 
N/B! СП с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, напряженным пневмотораксом на фоне дренированной плевральной полости является показанием к экстренной или срочной операции. После ликвидации осложнений обязательна индукция плевры. Не рекомендуется проведение  противорецидивной операции, пациентам с неосложненным течением СП в условиях неспециализированного хирургического стационара.

Лечебная тактика в условиях торакального отделения
- при поступлении больного в торакальное отделение после рентгенологического обследования при невозможности выполнить срочную КТ выполняется диагностическая торакоскопия. В зависимости от изменений плевральной полости процедура может быть окончена дренированием плевральной полости или проведением противорецидивного оперативного лечения.
- если больной со СП переведен из другого лечебного учреждения с уже дренированной плевральной полостью, необходимо оценить адекватность функции дренажа. При адекватном функционировании дренажа и выполненной диагностической торакоскопии в другом лечебном учреждении  повторное дренирование не требуется, и решение о необходимости противорецидивной операции принимается на основании установленной причины  СП.
- при сохраняющемся в течение 72 часов поступлении воздуха по дренажам показана так же торакоскопическая операция или видеоассистированная миниторакотомия. Обьем операции зависит от конкретной интраоперационной находки.
- при рецидиве СП необходимо провести дренирование плевральной полости, достигнув расправления легкого. Оперативное лечение провести в отсроченном или плановом порядке.
 
N/B! Противорецидивным лечением называется оперативное вмешательство в грудной полости с целью выявления и устранения причины пневмоторакса, а также индукции плевры тем или иным способом для предотвращения рецидивов пневмоторакса.
 
После любого способа лечения спонтанного пневмоторакса консервативного или хирургического возможны рецидивы.
 
N/В! В случае если больной  отказывается от госпитализации, то пациент и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях. Ситуация должна быть зафиксирована документально соответствующей записью в медицинской карте и истории болезни.
 
Предпочтительно выполнение противорецидивной операции малотравматичным способом с использованием видеоторакоскопической техники или видеоассистированной техники (VATS). (уровень С). При ожидаемых  технических трудностях при торакоскопии, возможна операция из торакотомного или стернотомного доступа. [12].
Больным, нуждающимся в противорецидивном лечении, но имеющим  противопоказания к оперативному лечению, возможна индукция плевры, плевродез с  использованием химических склерозантов, введенных в дренаж или через троакар. 

Цель оперативного вмешательства при СП:
1. Ревизия легкого и плевральной полости с устранением источника поступления воздуха путём:
- резекции булл
- перевязки булл
- прошивания бронхо - плеврального свища
- коагуляции булл
- иссечения, ушивания или прошивания других булл, не содержащих дефекта
- плеврэктомии
- плевродеза
- экономной резекции доли
Независимо от наличия или отсутствия буллезных изменений необходимо проведение биопсии легочной ткани.
 
N/B! Объем и способ оперативного лечения определяется  выраженностью и характером  изменений в легком и плевральной полости, наличием осложнений,  возрастом и функциональным состоянием больного. Оперативная тактика может измениться интраоперационно.
 
Профилактические мероприятия: специальной профилактики СП нет.

Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде плевральная полость дренируется одним или несколькими дренажами в зависимости от вида и объема оперативного вмешательства. Дренажи диаметром не менее 12 Fr. В раннем послеоперационном периоде показана активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст. (уровень D).
Для контроля расправления легкого выполняется рентгенологическое исследование в динамике. Количество определяется торакальным хирургом по показаниям персонально к каждому пациенту.
Критериями возможности удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24 часов и отделяемое по плевральному дренажу менее 150 мл/сут.
До удаления плевральных дренажей больным показано назначение профилактической антибактериальной терапии.
Выписка при не осложненном течении послеоперационного периода возможна после удаления плеврального дренажа, при обязательном рентгенологическом контроле перед выпиской.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- полное расправление легкого, определяемое рентгенологически;
- прекращение поступления воздуха по плевральному дренажу в течение 24 часов.
Несмотря на обязательное выполнение всех пунктов протокола, должен быть персонифицированный и индивидуальный подход к каждому пациенту исходя из реальной клинической ситуации.

 

Показания для госпитализации
Госпитализация в экстренном порядке при рентгенологически  подтверждённом диагнозе СП.