Токсоплазмоз
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Токсоплазмоз (B58)
Инфекционные и паразитарные болезни
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9
Токсоплазмоз – зоонозное протозойное заболевание, характеризующееся хроническим течением, полиморфизмом клинических проявлений, преимущественным поражением ЦНС, органов зрения, печени и легких [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
МКБ-10 | МКБ-9 | ||
Код | Название | Код | Название |
B58 | Токсоплазмоз | - | - |
Включено: инфекция, вызванная Toxoplasma gondii | - | - | |
Исключено: врожденный токсоплазмоз (Р37.1) | - | - | |
B58.0 | Токсоплазмозная окулопатия. | - | - |
B58.1 | Токсоплазмозный гепатит (K77.0) | - | - |
B58.2 | Токсоплазмозный менингоэнцефалит (G05.2) | - | - |
B58.3 | Легочный токсоплазмоз (J17.3) | - | - |
B58.8 | Токсоплазмоз с поражением других органов | - | - |
B58.9 | Токсоплазмоз неуточненный | - | - |
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшера, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, акушер-гинекологи, невропатологи, офтальмологи, пульмонологи.
Категория пациентов: взрослые, беременные.
Шкала уровня доказательности:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация [1]
В зависимости от механизма заражения выделяют:
· врожденный токсоплазмоз;
· приобретенный токсоплазмоз.
По клиническим проявлениям выделяются формы:
· острая;
· энцефалитическая;
· тифоподобная;
· смешанная;
· хроническая;
· латентная.
По степени тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии [1,2,3,4,5]
Жалобы и анамнез:
Острый токсоплазмоз:
· острое начало болезни;
· повышение температуры тела (в пределах 37-39°С);
· головная боль, слабость, недомогание;
· боли в мышцах;
· боли в суставах;
· сыпь;
· нарушение стула (диарея).
Хронический токсоплазмоз:
· постепенное начало болезни;
· длительное течение (от нескольких месяцев до нескольких лет с периодами обострения и ремиссии);
· длительная лихорадка субфебрильного типа;
· головная боль;
· общая слабость, повышенная утомляемость;
· снижение памяти;
· нарушение сна;
· боли в мышцах;
· боли в суставах;
· одышка, сердцебиение, боли в области сердца;
· судороги;
· нарушение зрения.
Эпидемиологический анамнез: контакт с домашней кошкой, употребление недостаточно термически обработанного мяса, несоблюдение правил личной гигиены и пр.
Физикальное обследование
Острый токсоплазмоз:
Энцефалитическая форма:
· лихорадка различного характера и различной продолжительности;
· синдром интоксикации;
· признаки менингита (ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского);
· признаки энцефалита (судороги, парезы, параличи и др.);
· увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки.
Тифоподобная форма:
· лихорадка;
· макуло-папулезная сыпь, появляется на 4-7 день болезни, обильная, по всему телу;
· увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки;
· диарея.
Смешанная форма:
· сочетание симптомов энцефалитической и тифоподобной, а также возможны поражения глаз (хориоретинит), пневмония, миокардит, эндокардит и поражение других внутренних органов.
Хронический токсоплазмоз:
· повышенная температура тела (чаще субфебрильная) в течение длительного времени или чередуется с периодами апирексии;
· признаки хронической интоксикации (прогрессирующая слабость, головная боль, пониженный аппетит, раздражительность, снижение памяти, нарушение сна, неврозоподобные изменения);
· генерализованная лимфаденопатия;
· увеличение печени и селезенки;
· миозит;
· признаки миокардита (смещение границ сердца влево, приглушение тонов, тахикардия, экстрасистолия, нарушение проводимости, очаговые и диффузные изменения в миокарде);
· иногда возможны:
· интерстициальная пневмония;
· хронический гастрит;
· энтероколит;
· поражение желчевыводящих путей;
· поражение нервной системы (менингоэнцефалит; энцефалит; церебральный арахноидит; диэнцефальные расстройства; судорожный синдром);
· поражение глаз (хориоретинит, гранулематозный увеит, катаракта, кератоувеит, прогрессирующая близорукость, поражение зрительного нерва (ухудшение зрения, слепота));
· поражение половой сферы (нарушение менструального цикла, сальпингоофорит, эндометрит, бесплодие, импотенция);
· эндокринные нарушения (недостаточность надпочечников и щитовидной железы).
Латентная форма токсоплазмоза развивается, как правило, у иммунокомпетентных лиц:
· отсутствие клинических проявлений;
· положительные результаты серологических исследований.
Лабораторные исследования [1,2,3]
Неспецифическая лабораторная диагностика:
ОАК: лейкопения, нейтропения, относительный лимфомоноцитоз, нормальные показатели СОЭ.
ПЦР: обнаружение ДНК T. gondii в крови, ликворе и биоптатах.
Серологические методы:
ИФА: обнаружение специфических антител (в динамике с интервалом 3-4 недели) с определением принадлежности антител к классам IgM (для дифференциальной диагностики острого и хронического процессов) и IgG;
Иммуноблот (Line-blot):
· выявление специфических антител к отдельным белкам T. gondii;
· выявление низкоавидных IgG – антител в сыворотке крови с расчетом индекса авидности (ИА), при первичной постановке диагноза (диагностика первичной инфекции), особенно у беременных женщин, когда не определяются специфические антитела класса IgM.
Инструментальные исследования: не предусмотрены.
Диагностический алгоритм:
![](https://diseases.medelement.com/upload/ce1da84e5642bb3e899930a86db211a6.png)
Алгоритм специфической (серологической) диагностики токсоплазмоза
![](https://diseases.medelement.com/upload/571df50d326f7c6a94f3f9cb195e97d7.png)
Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного генерализованной лимфаденопатии [5]
![](https://diseases.medelement.com/upload/6501a05b017d851ff50911f160669412.png)
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.
Инструментальные исследования:
· люмбальная (спинномозговая) пункция с последующим паразитологическим (микроскопическим) и общим анализом ликвора (при менингите);
· рентгенография легких, черепа (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости (по показаниям);
· КТ/МРТ (при менингите, менингоэнцефалите);
· ЭКГ.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· Паразитологический(микроскопический) метод: выявление T. Gondii;
· ПЦР: обнаружение ДНК T. Gondii;
· ИФА.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· люмбальная (спинномозговая) пункция с последующим паразитологическим и общим анализом ликвора;
· рентгенография легких, черепа;
· УЗИ органов брюшной полости;
· КТ/МРТ;
· ЭКГ.
Дифференциальный диагноз
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
1 | 2 | 3 | 4 |
Бруцеллез | Лимфаденопатия, длительная лихорадка, миалгии, полиартралгии, увеличение печени и селезенки | Консультация инфекциониста (реакции Райта, Хеддльсона, РПГА, ИФА, ПЦР, гемокультура) | Характерен микрополиаденит, отсутствует мезаденит, лихорадка различного типа (ремитирующая, волнообразная, субфебрильная и пр.) относительно удовлетворительно переносится больными, ознобы, ночные поты, сочетанные органные поражения различных органов и систем. Эпидемиологический анамнез: употребление сырого молока, сметаны и других продуктов животного происхождения или контакт с сырьем животного происхождения (мясо, шкуры и пр.). |
Инфекционный мононуклеоз | Лимфаденопатия, увеличение печени, селезенки | Консультация инфекциониста | Увеличение лимфатических узлов происходит с первых дней болезни, чаще шейных и подмышечных, реже другой локализации, мезаденит наблюдается редко. Характерна различного типа лихорадка продолжительностью от 1 до 3 недель, преобладание увеличения селезенки до значительных размеров, тонзиллит различного характера (катаральный, некротический и пр.). Характерные изменения периферической крови (лейкоцитоз, нейтропения, лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары). |
Корь | Лимфаденопатия, лихорадка | Консультация инфекциониста | Чаще увеличены шейные, затылочные и подмышечные лимфоузлы. Характерны катаральный синдром, выраженный конъюнктивит, этапность высыпания, пятна Бельского-Филатова-Коплика, отсутствует увеличение печени и селезенки. |
Аденовирусная инфекция | Лимфаденопатия, лихорадка, увеличение печени, селезенки | Консультация инфекциониста | Чаще умеренно увеличиваются углочелюстные, заднешейные, затылочные лимфатические узлы. Наличие признаков острого воспаления дыхательных путей (ринита, фарингита, ларингита и пр.), признаков поражения глаз (конъюнктивит, реже кератит). |
Листериоз | Лимфаденопатия, лихорадка, увеличение печени и селезенки | Консультация инфекциониста | Характерно острое начало, высокая лихорадка (39-40°С), выраженные симптомы интоксикации (головная боль, бессонница), ознобы, наличие сыпи, поражение зева. Характерный эпидемиологический анамнез (контакт с сельскохозяйственными животными, употребление продуктов животного происхождения). |
Лимфогранулематоз | Лимфаденопатия, лихорадка, увеличение печени и селезенки | Консультация онколога | Начинается, как правило, с увеличения периферических лимфатических узлов, чаще шейно-подчелюстных, которые постепенно увеличиваются и сливаются в крупные конгломераты. Позже появляются признаки общей интоксикации, лихорадка, ночная потливость, больные худеют. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Азоксимера бромид (Azoximer bromide) |
Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
Диклофенак (Diclofenac) |
Кальция фолинат (Calcium folinate) |
Клиндамицин (Clindamycin) |
Мелоксикам (Meloxicam) |
Нимесулид (Nimesulide) |
Пириметамин (Pyrimethamine) |
Преднизолон (Prednisolone) |
Спирамицин (Spiramycin) |
Сульфадиазин (Sulfadiazine) |
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) |
Триметоприм (Trimethoprim) |
Фолиевая кислота (Folic acid) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения [1,3]:
Тактика лечения токсоплазмоза осуществляется с учетом:
· клинической формы (острая, хроническая с активацией инфекционного процесса);
· степени тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая);
· органной патологии (энцефалит, миокардит, пневмония, хориоретинит, гепатит и др.).
Немедикаментозное лечение:
Режим – с учетом клинической формы.
Диета: Стол №15
Медикаментозное лечение:
Лечение хронического токсоплазмоза показано при:
· активации инфекционного процесса;
· невынашивании беременности (лечение проводят вне периода беременности).
Этиотропная (противопротозойная) терапия:
Применяют сочетание (комбинацию) пириметамина с сульфаниламидами или антибиотиками.
· пириметамин - по 75 мг в сутки, однократно, внутрь в течение первых 3-х дней лечения, затем по 25 мг в сутки, однократно с 4-го по 7-й день лечения;
· сульфадизин по 500 мг 4 раза в сутки, внутрь в течение 7 дней
или (при плохой переносимости сульфадизина):
· пириметамин (по вышеуказанной схеме) в комбинации с клиндамицином по 450 мг 4 раза в сутки, внутрь в течение 7 дней.
Проводят 1 курс лечения.
одновременно назначают кальция фолинат по 2-10 мг в сутки, внутрь на весь период лечения этиотропными препаратами.
или
ко-тримоксазол – 480 мг (сульфаметоксазол 400 мг + триметаприм 80 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 суток. Проводят 2 курса с интервалом в 10 суток. Одновременно применяют фолинат кальция по 2-10 мг в сутки.
Патогенетическая терапия проводится в зависимости от характера органной патологии.
· глюкокортикоиды - при хориоретините и поражении ЦНС.
При необходимости назначают:
· десенсибилизирующие лекарственные средства.
Перечень основных лекарственных средств:
· пириметамин таблетки 25 мг;
· сульфадиазин таблетки 0,5 г;
· спирамицин таблетки 1,5 млн МЕ, 3 млн МЕ;
· ко-тримоксазол таблетки 480 мг;
· клиндамицин капсулы 75 мг, 150 мг;
· фолиевая кислота таблетки 1 мг, 5 мг;
· кальция фолинат таблетки 15 мг, капсулы 15 мг, 100 мг.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· диклофенак таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг, капсулы 100 мг, раствор для инъекций 1 мл – 25 мг, 1 амп – 75 мг;
· мелоксикам таблетки 7,5 мг, 15 мг;
· нимесумед таблетки 100 мг;
· аскорбиновая кислота таблетки 50 мг, 100 мг, 500 мг;
· азоксимера бромид во флаконах 6 мг;
· преднизолон таблетки 5 мг, раствор ампулы – 30 мг.
Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога – при наличии энцефалита, менингоэнцефалита;
· консультация окулиста – при наличии признаков поражения глаз;
· консультация кардиолога – при наличии признаков поражения сердца;
· консультацияакушер-гинеколога – при наличии патологии половой (репродуктивной) системы;
· консультация ревматолога – при поражении мышц и суставов.
Профилактические мероприятия:
Информирование пациента по:
· предупреждению заражения от домашних кошек;
· исключению употребления в пищу недостаточно термически обработанных мясных продуктов, немытых овощей, фруктов, зелени;
· исключению дегустации сырого мясного фарша или сырого мяса;
· тщательному соблюдению личной гигиены (мытье рук после обработки сырого мяса, при контакте с землей).
Мониторинг состояния пациента**: (карта наблюдения за пациентом, индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий)
Индикаторы эффективности лечения:
· купирование клинических проявлений токсоплазмоза.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения [1,3]:
Тактика лечения токсоплазмоза осуществляется с учетом:
· клинической формы (острая, хроническая с активацией инфекционного процесса);
· степени тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая);
· органной патологии (энцефалит, миокардит, пневмония, хориоретинит, гепатит и др.).
Немедикаментозное лечение:
Режим – с учетом клинической формы.
Диета – стол №15.
Этиотропная (противопротозойная) терапия:
Применяют сочетание (комбинацию) пириметамина с сульфаниламидами или антибиотиками.
· пириметамин - по 75 мг в сутки, однократно, внутрь в течение первых 3-х дней лечения, затем по 25 мг в сутки, однократно с 4-го по 7-й день лечения;
· сульфадизин по 500 мг 4 раза в сутки, внутрь в течение 7 дней
или (при плохой переносимости сульфадизина):
· пириметамин (по вышеуказанной схеме) в комбинации с клиндамицином по 450 мг 4 раза в сутки, внутрь в течение 7 дней.
Проводят 1 курс лечения.
одновременно назначают кальция фолинат по 2-10 мг в сутки, внутрь на весь период лечения этиотропными препаратами.
или
ко-тримоксазол – 480 мг (сульфаметоксазол 400 мг + триметаприм 80 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 суток. Проводят 2 курса с интервалом в 10 суток. Одновременно применяют фолинат кальция по 2-10 мг в сутки.
Патогенетическая терапия проводится в зависимости от характера органной патологии.
· глюкокортикоиды - при хориоретините и поражении ЦНС.
При необходимости назначают:
· десенсибилизирующие лекарственные средства.
Перечень основных лекарственных средств:
· пириметамин таблетки 25 мг;
· сульфадиазин таблетки 0,5 г;
· спирамицин таблетки 1,5 млн МЕ, 3 млн МЕ;
· ко-тримоксазол таблетки 480 мг;
· клиндамицин капсулы 75 мг, 150 мг;
· фолиевая кислота таблетки 1 мг, 5 мг;
· кальция фолинат таблетки 15 мг, капсулы 15 мг, 100 мг.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· диклофенак таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг, капсулы 100 мг, раствор для инъекций 1 мл – 25 мг, 1 амп – 75 мг;
· мелоксикам таблетки 7,5 мг, 15 мг;
· нимесумед таблетки 100 мг;
· аскорбиновая кислота таблетки 50 мг, 100 мг, 500 мг;
· азоксимера бромид во флаконах 6 мг;
· преднизолон таблетки 5 мг, раствор ампулы – 30 мг.
Хирургическое вмешательство: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога – при наличии энцефалита, менингоэнцефалита;
· консультация окулиста – при наличии признаков поражения глаз;
· консультация кардиолога - при наличии признаков поражения сердца;
· консультация акушер-гинеколога – при наличии патологии половой (репродуктивной) системы;
· консультация ревматолога – при поражении мышц и суставов.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· отек мозга (при энцефалитической форме).
Индикаторы эффективности лечения
· купирование клинических проявлений токсоплазмоза.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: не проводится.
Показания для экстренной госпитализации:
· больные острым токсоплазмозом не зависимо от степени тяжести;
· больные хроническим токсоплазмозом с преимущественным поражением ЦНС, сердца и глаз;
· беременные, больные манифестными формами (острая, хроническая) независимо от степени тяжести и срока беременности.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 2) Долгих Т.И. Токсоплазмоз: современная стратегия лабораторной диагностики // Инфекция и иммунитет. 2011, Т. 1, №1, с. 43-50. 3) Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник. Третье издание. «ГЭОТАР-Медиа», 2013. 4) Казанцев А.П. Токсоплазмоз. М., Медицина, 1985. –167с. 5) Казанцев А.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. – 482 с.: ил.
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
ИА – индекс авидности
ИФА– иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МРТ – магниторезонансная томография
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РИФ – реакция иммунофлюоресценции
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ - электрокардиография
Список разработчиков протокола:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК.
2) Муковозова Лидия Алексеевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет г. Семей», профессор кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней.
3) Токаева Алма Зейноллакызы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет г. Семей», доцент кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней.
4) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
5) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов: Доскожаева Сауле Темирбулатовна – Доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», проректор по учебной работе, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение "MedElement"
Мобильное приложение "MedElement"
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.