Хирургическое лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» ноября 2019 года
Протокол №77
Хирургическое лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника – это метод хирургического вмешательства, который позволяет провести декомпрессию структур позвоночного канала и произвести стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Хирургическое лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника
Код(ы) МКБ-10
Код | Название |
М48.0 | Спинальный стеноз. |
M48.1 | Анкилозирующий гиперостоз Форестье |
М50.0 | Поражение межпозвоночных дисков шейного отдела с миелопатией. |
М50.1 | Поражение межпозвоночных дисков шейного отдела с радикулопатией. |
M88.8 | Поражение других костей при болезни Педжета |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2019 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
АП | – | антибиотикопрофилактика |
АлТ | – | аланинтрансаминаза |
АсТ | – | аспартаттрансаминаза |
ВИЧ | – | вирус иммунодефицита человека |
СМ | – | спинной мозг |
ИФА | – | иммуноферментный анализ |
КТ | – | компьютерная томография |
МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
ОАК | – | общий анализ крови |
ОАМ | – | общий анализ мочи |
ПДС | – | позвоночно-двигательный сегмент |
ЭКГ | – | электрокардиограмма |
ЭНМГ | – | электронейромиография |
ЭОП | – | электронно-оптический преобразователь |
Пользователи протокола: нейрохирурги.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Классификация
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
- обеспечение стабильности позвоночно-двигательного сегмента шейного отдела позвоночника в отдаленном периоде;
- обеспечение полноценной декомпрессии структур позвоночного канала шейного отдела позвоночника;
- регресс/уменьшение неврологической симптоматики (миелопатического, корешкового, болевого синдрома) в отдалённом периоде;
Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:
Показания к процедуре/ вмешательству:
- прогрессирующий миелопатический синдром;
- радикулоишемический синдром;
- корешковый болевой синдром;
- данные МРТ, КТ свидетельствующие о патологии позвоночника и спинного мозга.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
- сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
- наличие воспалительного процесса в области предполагаемой операции.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Перечень основных диагностических мероприятий:
- определение группы крови и резус-фактора;
- общий анализ крови (6 параметров), гематокрит, тромбоциты, свертываемость;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (общего белка, креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы, АлТ, АсТ);
- коагулограмма;
- анализ крови на ВИЧ;
- анализ крови на гепатиты В, С;
- микрореакция на кардиолипиновый антиген;
- ЭКГ;
- ЭхоКГ;
- ФГДС;
- ЭНМГ;
- рентгенография органов грудной клетки или флюорография легких;
- КТ;
- МРТ;
- рентгенография с функциональными пробами (сгибание и разгибания);
- консультация терапевта;
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- УЗИ органов брюшной полости;
- бронхоскопия;
- люмбальная пункция;
- анализ спинномозговой жидкости;
- биохимический анализ крови (электролиты крови, осмолярность крови и мочи, СРБ, креатининфосфокиназа, лактат, пируват, три-гидроксибутират);
- кровь на ревмо-фактор;
- кровь на реакцию Райта-Хедельсона;
- бак посев с послеоперационной раны, мокроты, спинномозговой жидкости и т.д. с определением чувствительности к антибиотикам;
- консультация узких специалистов по показаниям.
Требования к проведению процедуры/вмешательства
Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:
согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.
Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».
Основные требование к техническому оснащению:
- рентген негативный полифункциональный операционный стол;
- современный операционный микроскоп с высоким разрешением;
- ЭОП (С-дуга);
- высокоскоростная дрель;
- набор микрохирургических инструментов;
- набор инструментов для ламинопластики;
- набор инструментов системы фиксации позвоночника;
- интраоперационная система нейромониторинга с расходным материалом для мониторинга.
(на усмотрение врача) требования к техническому оснащению:
- навигационная система для позвоночника.
Требования к расходным материалам:
- комплект фиксирующих винтов, гаек и специальных стержней;
- комплект для ламинопластики;
- комплект межтеловых имплантов;
- набор насадок для фрезера с алмазным напылением;
- комплект гемостатических материалов;
- одноразовые стерильные чехлы для операционного микроскопа и ЭОПа.
Требование к подготовке пациента:
- вечером накануне операции легкий ужин до 18.00;
- в день операции – голод;
- побрить операционное поле утром в день операции;
- провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
- премедикация;
- стандартная для нейрохирургических пациентов подготовка операционного поля (повидон-йод 100мл);
- АП.
Таблица 1. Схема АП (УД-В):
Вид операции | Схема АП | Альтернативный антибиотик для АП в случае аллергии |
Спинальная нейрохирургия. Операции, включающие установку искусственных материалов: остеосинтез, катетеры, электроды |
Цефазолин (предпочительнее) 2г, в/в, за 1 час до разреза или Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в, за 1 час, до разреза. Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов от первой дозы аналогичные дозы. | Ванкомицин 1-2 г, в/в медленная инфузия за 1 ч до разреза. |
Методика проведения процедуры:
Хирургическое лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника может быть осуществлено посредством следующих оперативных вмешательств, позволяющих добиться декомпрессии структур позвоночного канала:
А. Передний:
- передняя шейная дискэктомия с проведением межтелового спондилодеза и фиксацией;
- передняя шейная корпорэктомия (одно- или многоуровневая) с проведением спондилодеза и фиксации.
Б. Задний:
- задняя декомпрессия методом ламинопластики;
- задняя декомпрессия методом ламинэктомии с фораминотомией и винтовой фиксации.
В. Комбинированные оперативные вмешательства (передний и задний).
Рисунок 1. Алгоритм хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника
А. Передний:
· передняя шейная многоуровневая дискэктомия с проведением межтелового спондилодеза и фиксацией;
· передняя шейная корпорэктомия (одно- или многоуровневая) с проведением спондилодеза и фиксации.
1 этап. Укладка пациента.
При переднем доступе пациент находиться на рентген прозрачном операционном столе в положении лежа на спине. Голова разогнута и отведена в сторону.
2 этап. Доступ.
Под общим интубационным наркозом в положении больного на спине на валике разрез по поперечной складке шеи (3,0-4,0 см). Парафарингеальным доступом с использованием специальных ретракторов и дистракторов осуществляется подход к необходимому межпозвоночному диску или телам позвонков под рентген-контролем. (Рисунок 2).
Рисунок 2. Положение пациента на операционном столе при парафарингеальном доступе.
3 этап. Дискэктомия или корпорэктомия. Производится дискэктомия или корпорэктомия под микроскопическим контролем с использованием микрохирургического инструментария. Удаляются задние отделы фиброзного кольца и задняя продольная связка, при корпорэктомии производится резекция тела позвонков. С замыкательных пластин удаляются межпозвонковый диск и хрящевая ткань. (Рисунок 3).
Рисунок 3. Рентген снимок боковой проекции шейного отдела позвоночника после корпорэктомии.
4 этап. Декомпрессия элементов позвоночного канала.
Следующим этапом выполняется декомпрессия. Задняя гипертрофированная продольная связка и фиброзное кольцо межпозвонкового диска рассекается скальпелем, при наличии остеофитов и/или оссифицированой задней продольной связки производится резекция с помощью кусачек (керрисон 2.0) и высокоскоростной дрелью с насадкой с алмазным напылением, с последующим его удалением. При отсутствии твердой мозговой оболочки производится пластика твердой мозговой оболочки искусственным материалом или аутотканью. Завершение декомпрессии - вскрытие позвоночного канала контролируется визуально с помощью операционного микроскопа и рентгенологически под контролем электронного оптического преобразователя. Во время декомпрессии производится забор аутокости для заполнения импланта.
5 этап. Межтеловой спондилодез.
Производится кюретаж межпозвонкового промежутка до замыкательных пластин с целью подготовки полости для введения импланта. Производится подбор импланта для межтелового спондилодеза. Полость импланта заполняется аутокостью. Далее проводится установка импланта в межтеловом промежутке. (Рисунок 4).
Рисунок 4. Рентген снимок боковой проекции шейного отдела позвоночника после установки полого импланта в межтеловой промежуток.
6 этап. Фиксация.
При установке полого импланта производится передняя фиксация пластиной или задняя винтовая фиксация. (Рисунок 5).
Рисунок 5. КТ снимки шейного отдела позвоночника после установки полого импланта в межтеловой промежуток с фиксацией пластиной.
7 этап. Ушивание раны.
Проводится послойное наложение швов.
Б. Задний:
- задняя декомпрессия методом ламинэктомии с фораминотомией и винтовой фиксации;
- задняя декомпрессия методом ламинопластики.
1 этап. Укладка пациента.
Пациент должен находиться на рентген прозрачном операционном столе в положении лежа на животе. (Рисунок 6).
Рисунок 6. Положение пациента на операционном столе при заднем доступе.
2 этап. Доступ.
Перед выполнением разреза хирург пальпирует наружный затылочный бугор затылочной кости и остистый отросток С7. Производится срединный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки на необходимом уровне. Далее устанавливается кожный расширитель. Далее идет этап скелетирования. (Рисунок 7).
Рисунок 7. Скелетирование задней опорной колонны.
3 этап. Декомпрессия элементов позвоночного канала.
Декомпрессия достигается путем ламинэктомии и/или ламинопластики с фораминотомии. Ламинэктомия производиться на уровне стеноза при помощи узких нейрохирургических кусачек и высокооборотистой дрелью. Широкая ламинэктомия включает удаление дужки позвонка до суставных отростков позвонка с обеих сторон:
- позвоночный канал вскрывается сзади, справа и слева строго по его боковым стенкам, выполняется менингорадикулолиз, во время которого выделяется дуральный мешок и корешки, далее производится декомпрессия спинного мозга и корешков, мобилизованный дуральный мешок отодвигается, поочередно удаляется компремирующий фактор с одной и противоположной стороны (гипертрофированная и/или оссифицированная желтая связка).
При большой протяженности компремирующего субстрата в длину для расширения оперативного доступа к спинному мозгу ламинэктомия одного позвонка дополняется частичной резекцией смежных дуг.
Ламинопластика заключается в частичной резекции остистых отростков (1/2 высоты) с помощью высокоскоростного бора/костного скальпеля выполняется односторонний сквозной пропил дужек позвонков. На противоположной стороне выпиливается ход шириной 2-3 мм (с сохранением внутреннего кортикального слоя дужки). Далее, по ходу сквозного пропила при помощи микрохирургического инструментария выполняется удаление желтой связки для мобилизации комплекса дужка-остистый отросток. Данный комплекс единым блоком поднимается и фиксируется при помощи микропластин и самосверлящих винтов. Блок дужка- остистый отросток поднимается и фиксируется в положении не менее 30 градусов. (Рисунок 8).
Рисунок 8. Интраоперационные снимки установленных пластин для ламинопластики.
Следующий этап заключается в выполнении фораминотомии на необходимом уровне. Фораминтомия является дополнением к основному этапу и служит профилактикой пареза мышц, иннервируемых корешками. В латеральной части дужек выполняется минимальная резекция кости с последующей флавэктомией и визуализацией места отхождения корешков. Резекция дугоотросчатого сустава должна выполняться менее чем на 25%.
4 этап. Фиксация.
При ламинэктомии производится задняя винтовая фиксация. (Рисунок 9).
Рисунок 9. Интраоперационный снимок задняя винтовая фиксация с ламинэктомией.
5 этап. Ушивание раны.
Проводится послойное наложение швов.
В. Комбинированные оперативные вмешательства (передний и задний).
При комбинированном методе оперативного лечения выполняется корпорэктомия и передняя декомпрессия позвоночного канала с установкой полого импланта в межтеловой промежуток. Одномоментно выполняется ламинэктомия и задняя декомпрессия позвоночного канала и винтовая фиксация. (Рисунок 10).
Рисунок 10. Послеоперационная трехмерная КТ реконструкция после комбинированного (переднего и заднего) оперативного вмешательства.
Индикаторы эффективности процедуры:
- регресс/уменьшение неврологической симптоматики (миелопатического, корешкового, болевого синдрома);
- восстановление стабильности пораженного ПДС;
- сохранение биомеханики (объема движения) пораженного ПДС;
- декомпрессия структур позвоночного канала.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Ванкомицин (Vancomycin) |
Цефазолин (Cefazolin) |
Цефуроксим (Cefuroxime) |
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
- 1. Michael G. Fehlings, MD, PhD, FRCSC, FACS, corresponding author Lindsay A. Tetreault, PhD, K. Daniel Riew, MD, James W. Middleton, MBBS, PhD, and Jeffrey C. Wang, MD. A Clinical Practice Guideline for the Management of Degenerative Cervical Myelopathy: Introduction, Rationale, and Scope. Global Spine J. 2017 Sep; 7(3 Suppl): 21S–27S. 2. Michael G. Fehlings, MD, PhD, FRCSC, FACS, Lindsay A. Tetreault, PhD, K. Daniel Riew, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Degenerative Cervical Myelopathy: Recommendations for Patients With Mild, Moderate, and Severe Disease and Nonmyelopathic Patients With Evidence of Cord Compression. Global Spine J. 2017 Sep; 7(3 Suppl): 70S–83S. 3. Cunningham MR, Hershman S, Bendo J. Systematic review of cohort studies comparing surgical treatments for cervical spondylotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35:537. 4. McAfee PC, Reah C, Gilder K, et al. A meta-analysis of comparative outcomes following cervical arthroplasty or anterior cervical fusion: results from 4 prospective multicenter randomized clinical trials and up to 1226 patients. Spine (Phila Pa 1976) 2012; 37:943. 5. Park MS, Moon SH, Lee HM, et al. The natural history of degenerative spondylolisthesis of the cervical spine with 2- to 7-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38: E205. 6. Harrop JS, Naroji S, Maltenfort M, et al. Cervical myelopathy: a clinical and radiographic evaluation and correlation to cervical spondylotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35:620. 7. Machino M, Yukawa Y, Hida T, et al. Persistent physical symptoms after laminoplasty: analysis of postoperative residual symptoms in 520 patients with cervical spondylotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2012; 37:932. 8. Hirai T, Okawa A, Arai Y, et al. Middle-term results of a prospective comparative study of anterior decompression with fusion and posterior decompression with laminoplasty for the treatment of cervical spondylotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2011; 36:1940. 9. Oh MC, Zhang HY, Park JY, Kim KS. Two-level anterior cervical discectomy versus one-level corpectomy in cervical spondylotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34:692. 10. Banaszek A, Bladowska J, Podgórski P, Sąsiadek MJ. Role of Diffusion Tensor MR Imaging in Degenerative Cervical Spine Disease: a Review of the Literature. Clin Neuroradiol 2016; 26:265. 11. Sakai K, Okawa A, Takahashi M, et al. Five-year follow-up evaluation of surgical treatment for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament: a prospective comparative study of anterior decompression and fusion with floating method versus laminoplasty. Spine (Phila Pa 1976) 2012; 37:367. 12. Delamarter RB, Zigler J. Five-year reoperation rates, cervical total disc replacement versus fusion, results of a prospective randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38:711. 13. Acharya S, Srivastava A, Virmani S, Tandon R. Resolution of physical signs and recovery in severe cervical spondylotic myelopathy after cervical laminoplasty. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35:E1083. 14. Karpova A, Arun R, Davis AM, et al. Predictors of surgical outcome in cervical spondylotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38:392. 15. Nassr A, Eck JC, Ponnappan RK, et al. The incidence of C5 palsy after multilevel cervical decompression procedures: a review of 750 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976) 2012; 37:174. 16. Lee MJ, Konodi MA, Cizik AM, et al. Risk factors for medical complication after cervical spine surgery: a multivariate analysis of 582 patients. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38:223.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Керимбаев Талгат Тынышбаевич – доктор медицинских наук, заведующий отделением спинальной нейрохирургии и патологии периферической нервной системы АО «Национальный центр нейрохирургии»;
- Алейников Виктор Григорьевич – врач-нейрохирург отделения спинальной нейрохирургии и патологии периферической нервной системы АО «Национальный центр нейрохирургии»;
- Урунбаев Ермек Ахметович – врач-нейрохирург отделения спинальной нейрохирургии и патологии периферической нервной системы, заведующий операционным блоком АО «Национальный центр нейрохирургии»;
- Туйгынов Жандос Мухтарович – врач-нейрохирург отделения спинальной нейрохирургии и патологии периферической нервной системы АО «Национальный центр нейрохирургии»;
- Кенжеғұлов Ерген Нурланұлы – врач-нейрохирург отделения спинальной нейрохирургии и патологии периферической нервной системы АО «Национальный центр нейрохирургии»;
- Бирючков Михаил Юрьевич – доктор медицинских наук, руководитель кафедры нейрохирургии с курсом травматологии НАО «Западно - Казахстанский медицинский университет им. Марата Оспанова»;
- Суров Владимир Константинович – магистр фармакологии, клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Бывальцев Вадим Анатольевич – доктор медицинских наук, Главный нейрохирург ОАО «РЖД», руководитель центра Нейрохирургии НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД». Заведующий курсом нейрохирургии Иркутского государственного медицинского университета. Профессор кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования. Руководитель научно-клинического отдела нейрохирургии Иркутского научного центра хирургии и травматологии.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.