Ревматизм

Классификация Ассоциации ревматологов России (2003 г.):

1. Клинические варианты - острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка.

2. Клинические проявления.

3. Основные - кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки.

4. Дополнительные - лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

5. Исход - выздоровление; хроническая ревматическая болезнь сердца (без порока сердца, порок сердца).

6. Стадия недостаточности.

1. Влажный климат.
2. Плохие социально-экономические условия.

3. Скученность.
4. Генетическая предрасположенность.

 

Диагностические критерии
Наличие двух больших критериев или одного большого и 2-х малых критериев; предшествующая β-гемолитическая стрептококковая инфекция (позитивная А- стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена; повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител АСЛ-О, анти-ДНК-аза В свидетельствуют о высокой вероятности заболевания.

Начало болезни связано с перенесенной стрептококковой носоглоточной инфекцией; сопровождается симптомами интоксикации, артралгии с ограничением пассивных и активных движений; чаще поражаются крупные суставы; характерны летучесть, симметричность поражения. При острой ревматической лихорадке: лихорадка у 90% больных, подкожные узелки, кольцевидная эритема, хорея; ревмокардит проявляется кардиалгиями, одышкой, ортопноэ, аритмией; при аускультации - характерная для определенного порока сердца шумовая картина.

 

Жалобы и анамнез: боли или неприятные ощущения в области сердца, одышка, сердцебиения, тахикардия.

Физикальное обследование:

1. Большие критерии - кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки.

2. Малые критерии - клинические: артралгии, лихорадка.

Лабораторные исследования:

1. ОАК - увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2. БАК - повышение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибоина.

3. ИИ крови - снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител.

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ - замедление проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T в прекордиальных отведениях, аритмии.

2. Доплер-ЭхоКГ - признаки митральной или аортальной регургитации.

3. Рентгенография сердца - увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.

Показания для консультации специалистов: по показаниям.

Дифференциальный диагноз: нет.

 

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Определение Lе-клеток-по показаниям.

4. Коагулограмма по показаниям.

5. Определение общего белка.

6. Определение белковых фракций.

7. Определение С-реактивного белка.

8. Электрокардиография.

9. Определение стрептокиназы.

10. Рентгенография сердца в 3-х проекциях с контрастированным пищеводом.

11. ЭХОКГ (доплер-ЭХОКГ).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Бактериологическое исследование мазка из зева.

 

Тактика лечения

Лечение ревматической лихорадки, ревматизма проводится в стационаре. На амбулаторном этапе осуществляется вторичная профилактика ОРЛ бензатин-бензилпенициллином:

1. Для больных, перенесших ОРЛ без кардита (полиартрит, хорея) - 5 лет.

2. Для больных, перенесших ОРЛ с кардитом проводить профилактику более 5 лет (по крайней мере до достижения больным 25 лет).

3. Больным с клапанным пороком сердца и тем кому выполнялась хирургическая коррекция порока сердца - в течение всей жизни.

Цели лечения:

1. Предупреждение повторных атак ОРЛ и прогрессирования ревматического порока сердца (диспансерное наблюдение).

2. Предотвращение бактериемии, возникающей при выполнении медицинских манипуляций.

Немедикаментозное лечение: лечебный стол № 10.

Медикаментозное лечение:

1. Антибактериальная терапия.

Антибиотики эффективны в предотвращении острой ревматической лихорадки после перенесенного острого тонзиллита (градация рекомендаций А).

При манипуляциях в полости рта, пищеводе, дыхательных путях:

- амоксициллин* 2 г за 1 час до процедуры перорально. При невозможности принять внутрь - в/в или в/м ампициллин 2 г за 30 мин. до процедуры;

- при аллергии к пенициллину - азитромицин* 500 мг или кларитромицин* 500 мг или клиндамицин 600 мг;

- при аллергии к пенициллину и невозможности приема внутрь - в/в клиндамицин*  600 мг или цефазолин* в/в или в/в 1 г.
 

При манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах:

- амоксициллин *2 г за 1 час до процедуры перорально. При невозможности принять внутрь - в/в или в/м ампициллин* 2 г за 30 мин. до процедуры;

- при аллергии к пенициллину - ванкомицин* 1 г в/в в течение 1-2 ч., введение закончить за 30 мин. до процедуры;

- нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): диклофенак калия*.

2. Назначение глюкокортикоидов обосновано при тяжелом кардите, особенно с симптомами сердечной недостаточности: преднизолон* (0,5-2 мг/кг веса) каждые 6-12 часов, затем через 2 дня повышают суточную дозу до 120-160 мг. Затем при сохранении нормальных показателей СОЭ в течение 1 недели снижают дозу каждые 2 дня на 5 мг. Для профилактики обострения во время отмены преднизолона и 2 нед. после прекращения назначают лечебную дозу аспирина.

3. Санация очагов инфекции.

4. Симптоматическая терапия:

4.1 Лечение нарушений ритма: при мерцательной аритмии - дигоксин, антагонисты кальция или амиодарон*, по показаниям - кардиоселективные В-адреноблокаторы, под контролем сердечных сокращений, А/Д, ЭКГ.*

4.2 Лечение сердечной недостаточности - мочегонные: фуросемид, доза подбирается в зависимости от степени сердечной декомпенсации, при отечном синдроме - верошпирон* 100-300 мг/сутки.

5. Препараты калия - аспаркам,* панангин*.

6. Ведение больных с искусственным митральным или аортальным протезом: непрямые антикоагулянты - фенилин*, доза подбирается в зависимости от ПТИ (менее 75 %), варфарин* 2,5-5 мг/сутки - начальная доза, контроль уровня МНО (2,8-4,4) - 1раз в месяц.

Показания к госпитализации: обострение острой ревматической лихорадки (при обострении ОРЛ госпитализируют всех пациентов), активность 2-3 ст., неэффективность лечения при 1 ст. активности в течение 2-х недель, появление осложнений.

Профилактические мероприятия

При наличии у пациента ревматического порока сердца однократно проводится вторичная профилактика бактериального эндокардита.

Профилактика - бензатин бензилпенициллин* 2,4 млн в/м 1 раз в 3 недели.

Вторичная профилактика бензатин-бензилпенициллином D - 2,4 млн ЕД, 1 раз в 3 нед, круглогодично.

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: предупреждение повторных атак ОРЛ и прогрессирования ревматического порока сердца.

 

Перечень основных медикаментов:

1. *Бензатин-бензилпенициллин порошок для инъекций во флаконе 1 200 000 ЕД, 2 400 000 ЕД

2. * Амоксициллин + клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг

3. Диклофенак калия 12,5 мг, табл.

4. Диклофенак натрия, эмульгель 1% для наружного применения

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Преднизолон 5 мг, табл.

2. *Дигоксин 0,025 мг, табл.

3. *Амиодарон 200 мг, табл.

4. *Фуросемид 40 мг, табл.

5. *Аспаркам 0,5 г, табл.

6. *Варфарин 2,5 мг, табл.

Индикаторы эффективности лечения:

1. Предупреждение повторных атак ОРЛ и прогрессирования ревматического порока сердца.

2. Предотвращение бактериемии возникающей при выполнении медицинских манипуляций.

 

Первичная профилактика:

1. Комплекс индивидуальных, общественных мер направленных на предупреждение первичной заболеваемости (закаливание организма, повышение жизненного уровня, улучшение жилищных условий).

2. Раннее и эффективное лечение ангины и других острых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей в целях предупреждения первой атаки ревматизма.